79盆腔脓肿
盆腔脓肿
盆腔脓肿多由急性盆腔结缔组织炎未得到及时的治疗，化脓形成盆腔脓肿，这种脓肿可局限于子宫的一侧或双侧，脓液流入于盆腔深部，甚至可达直肠阴道隔中。输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿所致的脓肿也属盆腔脓肿的范畴。这些脓肿虽各有其特点，但亦有不少相同之处。
【病因】 盆腔脓肿形成的病原体多为需氧菌、厌氧菌、淋球菌、衣原体、支原体等，而以厌氧菌为主，在脓液培养中最常发现的是类杆菌属的脆弱类杆菌、大肠杆菌，近年来发现放线菌属(尤其是依氏放线菌属)是导致盆腔脓肿的常见病原体，且与宫内避孕器的安放有关，这种病原体不易培养，故用一般方法培养未能培养出病原体，并不等于病原体不存在。输卵管积脓是由急性输卵管炎发展而成，当输卵管的伞部及峡部因炎症粘连而封闭后，管腔的脓液即愈积愈多，可以形成较大的腊肠状块物;单纯的卵巢脓肿较少见，在排卵时如输卵管有急性炎症并有分泌物，则后者可经卵巢的排卵处进入卵巢中而逐渐形成脓肿，大者有拳头大小或更大;在急性输卵管炎发生的初期其伞端尚未封闭，管腔内的炎性分泌物可外溢到盆腔内的卵巢、盆腔腹膜及盆腔中的其他器官周围，如脓性分泌物被因炎症而有广泛粘连的输卵管与卵巢所包围积存其中，即可发展成为输卵管卵巢脓肿，此种脓肿的周围尚可有大网膜、肠管及盆腔腹膜等组织与之粘连。以上三种脓肿在盆腔内所处的位置一般较高，而与盆腔底部有一定的距离。如输卵管内的脓液积聚于子宫直肠陷凹处，或严重的盆腔腹膜所渗出的脓液大量流入盆腔则将形成盆腔底部的脓肿，其上方可为输卵管、卵巢、肠曲所覆盖;急性盆腔结缔组织炎如未得到及时的治疗，亦往往化脓而形成脓肿，此种脓肿虽可局限于子宫的一侧，但其下端往往位置较低，且脓液可流入阴道直肠隔中，形成肿块。以上两种脓肿均处于盆腔底部，是“真正”的盆腔脓肿。
【临床表现】 盆腔脓肿形成后，患者多有高热及下腹痛，而常以后者为主要症状，体温可达39?左右。也有部分患者发病弛缓，脓肿形成过程较慢，症状不明显，甚至有无发热者。妇科检查时可在子宫的一侧或双侧扪及包块，或在子宫后方子宫直肠窝处触及包块并向阴道后穹窿膨隆，有波动感和明显触痛，有时子宫与脓肿界限不清。此外直肠受脓肿的刺激可有排便困难，排便时疼痛，便意频数等。常伴周围血白细胞数升高及红细胞沉降率增高。盆腔脓肿可自发破裂，脓液大量流入腹腔内引起严重的急性腹膜炎甚至脓毒血症、败血症以致死亡，这是盆腔脓肿的最严重并发症。急性盆腔结缔组织炎所导致的盆腔脓肿偶有可能自发地穿破阴道后穹窿，也可能破入直肠，脓液由阴道或肠道大量排出，患者的症状可迅速缓解。现广谱抗生素较多，病原体对抗生素敏感，形成盆腔脓肿者已大为减少，但无治疗条件的地区，仍有这种疾病。
【诊断】 如在产后、剖宫产术后、人工流产术后或其他宫颈手术后，患者发生高热、下腹痛，妇科检查，盆腔深部触及包块，触痛，有波动感，白细胞计数增高，血沉快，多可确诊。后穹窿穿刺抽出脓液可明确诊断。应将脓液作普通及厌氧菌培养，以明确病原体的类型进行针对性的抗菌药物治疗。此外可应用B型超声波、CT等协助诊断。
位置较高的宫旁炎性包块，单凭妇科检查甚难确定包块是否为脓肿，而进行阴道后穹窿穿刺亦不安全，须借助于辅助诊断方法:?超声检查:临床上怀疑为脓肿的包块，用超声检查，可以发现包块内有多种回声区，提示包块内有液体(脓液)。此法为非损伤性检查，简便易行，可靠性可高达90,以上。?计算机断层扫描(CT):应用此法以诊断腹腔脓肿可获得100,的准确率。但此法费用昂贵，尚不能普遍应用。?放射性同位素扫描:近年来有人采
111用”镓或1n铟标记的白细胞作扫描以诊断腹腔脓肿，取得较高的准确率，应用铟作扫描，准确率可高达85,,100,。但目前临床上较少应用。
【治疗】
1.一般治疗 卧床休息，床头抬高，使脓液沉积于子宫直肠陷凹，注意营养，给高蛋白半流食。
2.药物治疗 由于多种广谱抗生素的出现，选用的药物应对厌氧菌(尤其是脆弱类杆菌)有效而且最好是广谱药。目前常用于治疗盆腔脓肿的药物是氯林可霉素，灭滴灵以及第三代头孢菌素，如甲氧噻吩头孢菌素等，甲硝唑可给0.4g，每日3次，连服7,14天。甲氧噻吩头孢菌素2g静注，每6小时1次，然后再给强力霉素lOOmg，每12小时1次口服，症状缓解体温已下降至正常后，尚须继续用药1周以上;以巩固疗效，也可免于手术治疗。氯林可霉素在脓肿内可达到较高的浓度，这是由于多核白细胞可以将此药带入脓肿中，从而使其发挥疗效。衣原体感染用庆大霉素、氯洁霉素，强力霉素治疗盆腔脓肿极有效，痊愈率可达90,以上。
药物的应用一般仅限于治疗较早期的输卵管卵巢脓肿。如经药物治疗，虽取得疗效，但所遗留的包块尚大时，常需再用手术将病灶切除。在药物治疗的过程中必需随时警惕脓肿破裂的可能。如脓肿突然发生自发性破裂，脓液大量溢入腹腔中，可以危及生命，此时必须立即进行手术治疗。
3.手术治疗 多用于药物治疗无效者。?脓肿切开引流:对位置已达盆底的脓肿，常采用后穹窿切开引流方法予以治疗。可先自阴道后穹窿穿刺，如能顺利吸出大量脓液则自该穿刺部位作切开排脓后插入引流管，如脓液已明显减少可在3 日后取出引流管。脓液大量引流后，患者的症状可以迅速缓解。在应用引流法的同时应加用抗生素。此种方法对治疗急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿，尤其是子宫切除术后所形成的脓肿效果好，一旦脓液全部引流，患者即可达到治愈的目的。但如系腹腔内的脓肿，即使引流只能达到暂时缓解症状的目的，常需以后剖腹探查将病灶切除，其时盆腔组织的急性炎症阶段已过，手术较安全易行。?手术切除脓肿:不少人认为除可以很容易经阴道引流的盆腔脓肿外，其他各类腹膜腔内的脓肿，包括输卵管积脓、卵巢脓肿以及输卵管卵巢脓肿等，进行手术切除是最迅速而有效的治疗方法。患者入院经48,72小时的抗生素治疗后即可进行手术。采用此种方法除可以迅速取得疗效外，尚可避免脓肿破裂所引起的严重后果。但即使在术前采用抗生素治疗2,3日，手术时仍应注意操作轻柔，避免伤及肠道，或使脓液溢入腹腔内。手术范围应根据患者情况而定。患者年轻、尚未生育者，应仅切除患侧病灶，保留对侧附件。如患者已有子女，且年龄较大，则应作双侧附件及全子宫切除术，使不再复发。如术时发现双侧附件均已严重破坏，则不论患者年龄大小均宜将双侧附件及全子宫切除。术后可用激素替代治疗。
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