骨科护理诊断及措施

骨科护理诊断及 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 护理诊断 P1清理呼吸道无效 (颈椎患者) P2疼痛 P3焦虑恐惧 P4皮肤完整性受损 P5自理能力缺陷 P6躯体移动障碍 P7高危险性伤害 有跌倒的危险 P8知识缺乏 P9有废用综合症的危险 P10有便秘的危险 P11潜在并发症:(一，二，三，四@1使用于颈椎患者) 1、颈部血肿2、植骨块脱落(呼吸困难) 3、喉返神经、喉 上神经损伤4、肺部感染(坠积性肺炎)5、切口感染6、泌尿系感染 7压疮 8肌肉僵硬及萎缩 9.下肢深静脉血栓10.骨筋膜室综合症 P12.营养需要量低于机体需要量 P13:自我形象紊乱 P14:沟通障碍 P15:体温增高 护理措施 P1呼吸道护理 保证有效的气体交换，防止呼吸骤停. 1.加强观察和保持气道通畅 2.吸氧 3.减轻脊髓水肿 4.加强呼吸道护理 (1)翻身叩背 (2)辅助咳嗽排痰 (3)吸痰 (4)雾化吸入 (5)持续泵入灭菌注射用水湿化气道 5.深呼吸锻炼 6.气管切开及拔管后护理 (1)保持气道通畅:及时吸出气道内的分泌物，定期检查气囊，妥善固定气管插管 (2)学习有效咳嗽，嘱患者深吸气后连续轻咳，直到将积痰排到咽喉处，再用力咳出。 (3)避免气道干燥:导气管口用双层湿纱布覆盖，持续做湿化护理 (4)气管切开者需指导患者学习用动作表情，书写或图片方式与陪护人员交 流。 5)拔管后护理: 当原发疾病治愈，病人可经喉正常呼吸时，即考虑拔管。先堵管24—48h观察，如患者 呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰功能佳，即可将套管拔出，创口处盖以无菌凡士林纱布，待自然愈合。 体位护理: 绝对仰卧位，严格限制颈部活动，避免颈部过伸活动、过早起床，头两侧置沙袋。 若需翻身，轴位翻身。让病人了解颈椎骨折发生错位的危险性，取得病人的配合，使其头部不随意转动。 P2疼痛的护理措施 尊重并接受病人对疼痛的反应，多与病人交流感觉，给予适度的关怀，鼓励病人述说疼痛的感觉 给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 必要时遵医嘱适当应用镇痛药 尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫;做好各项清洁卫生护理;保持室 效果，环境的改变有关 预期结果:病人情绪稳定。 护理措施: 1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。 4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。 5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。 6.鼓励其家属 多来探视，给予病人精神上的支持。 7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放 松，听音乐等。 效果评价:病人焦虑恐惧情绪减轻. P4皮肤完整性受损的护理措施 加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积。 保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。 加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和 伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。 认真做好六勤:勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换 P5自理能力缺陷的护理措施 加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。 协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需 为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。 安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进 P6躯体移动障碍护理措施 协助患者进食、排便及个人卫生 移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤 指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直 P7高危险性伤害 有跌倒的危险 1做好放跌倒工作，及时挂上防跌倒标志，拉好床栏 2 做好患者的宣教工作，尽量不要下床，穿好防滑鞋 P8知识缺乏:与缺乏疾病相关知识有关，给予讲解相关知识。 P9有废用综合症的危险 纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位 经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如:足下垂、屈髋，屈膝畸形 与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定并实施功能锻炼计划 告知患者及其家属要求患肢(左下肢)保持外展中立位，脚尖要朝上。避免患肢(左上肢)前屈或后伸，仰卧位时要将患肢垫高使患侧肩与躯干平行 P10有便秘的危险护理措施 鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化食物，多饮水，每天饮水量,2000ml 给患者创造合适的环境，鼓励患者床上大小便，并用屏风遮挡，注意保护患者隐私 指导并教会患者定时按摩腹部，促进肠蠕动，按摩时右下腹?右上腹?左上腹?左下腹 督促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱适当应用缓泻剂，如:开塞露 P11潜在并发症:(一，二，三，四@1使用于颈椎患者) 1、颈部血肿2、植骨块脱落(呼吸困难) 3、喉返神经、喉上神经损伤4、肺部感染(坠积性肺炎)5、切口感染6、泌尿系感 染7压疮 8肌肉僵硬及萎缩 9.下肢深静脉血栓10.骨筋膜室综合症 预防并发症(一，二，三，四@1使用于颈椎患者) (一)颈部血肿 颈部明显增粗，进行性呼吸困难 发生在术后24~48小时 蛋白酶4000U，2次/日。 4)指导病人做呼吸操，以排尽肺部残痰 5)气道湿化 以上部分使用于颈椎患者 四)@2预防坠积性肺炎 置空调房间，保持适宜的温湿度，每天开窗通风30分钟，避免对流风 指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出。做好患者的清洁卫生，保持口腔清洁 严格执行无菌操作，防止感染 谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人 ?切口感染 处理: 1)及时在无菌操作下更换伤口敷料 2) 抗生素随用随配，保证药效( 3) 观察体温变化，若术后高热(39?)或术后1周后无其他诱因的低热(35?)或高热，要高度怀疑感染所致。 ?泌尿系感染 处理: 留置尿管者: 1. 嘱病人多饮水，每日量约2500ml以上，可每2小时夹闭尿管一次，保持会阴部清洁，根据病情进行膀胱冲洗，定时更换尿管。 2指导按摩、热敷，促进小便顺利排出，避免插尿管刺激尿道，造成泌尿系感染。 3出现尿潴留，及时通知医师处理。留置导尿者定时开放尿管，会阴消毒2次/d，尽量在术后2~3天拔除尿管 (七)压疮 处理: 1)、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交待。 2)、骨隆突处加用棉垫，定期用赛肤润涂抹。 3)、保持床铺清洁，平整，干燥，松软 。 4)、加强营养，多进食高蛋白，高热量，高纤维素食物，以增强抵抗。 (八)(预防肌肉僵硬及萎缩 脊柱骨折早期协助病人被动关节运动 中期病人宜在床上作主动性锻炼，先上肢后下肢的屈伸运动，按摩肌肉。 后期练习抓住床上支架做起或坐轮椅到户外活动，继而练习站起的平行动作。 还可配合针灸，艾灸等物理治疗，以辅助肢体功能重建。 四肢骨折患者进行正确的早期动能锻炼，等长，等张肌肉舒缩锻炼，远近关节 活动 (九).预防血栓形成的护理措施 严格交接班，密切观察患肢远端血运，温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生， 抬高患肢15-30?，以利于静脉回流。经常询问患者有无患肢疼痛麻木，一旦发现血液循环障碍，应及时报告医生并做相应的处理 鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸及咳嗽动作。 病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼,指导患者进行患肢股四头肌等长收缩训练，预防股四头肌萎缩，逐渐加强训练量。避免直腿抬高活动。 锻炼原则:次数由少到多，时间由短到长，强度逐渐增强，循序 应用气压泵，药物低分子肝素钠等。。 (十)有发生骨筋膜室综合征的可能:与解剖特点与外固定过紧有关。 护理措施 ?骨折复位固定后，卧床时应抬高患肢，以利于肿胀消退; ?严密观察患肢远端血运、肿胀程度、手的温度、颜色及感觉，并向患者及家属交代清楚注意事项。随时注意调节外固定的松紧度，以免因肿胀消退，外固定松动而引起骨折再移位或因肿胀严重而致固定过紧，发生前臂骨间膜室综合征。若手部肿胀严重，皮肤温度低下，手指发绀、麻木，疼痛明显，应立即检查，汇报医生，适当放松外固定。 P12营养需要量低于机体需要量 根据病人病情可进高蛋白、高热量、高 维生素饮食，并给予足够的水份，每日不低于2000 ml。 P13自我形象紊乱:与社会角色转变不适应有关，给予心理护理。 P14:沟通障碍:语言沟通，和非语言沟通，耐心讲解直至理解，神志不清者，与其家属沟通。 P15:体温增高:给予物理降温或者药物降温，嘱其多饮水。