狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白
接种知情同意书
编号：
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级 接触方式 暴露 医师建议 患者/监护人员签名
程度 （在相应栏目划勾）
Ⅰ级 符合以下情况之一者： 无 确认接触方式可靠
1、接触或喂养动物 则不需处置 同意（ ）不同意（ ）
2完好的皮肤被舔
Ⅱ级 符合以下情况之一者： 轻度 1、处理伤口
1、裸露的皮肤被轻咬 2、接种狂犬病疫苗 同意（ ）不同意（ ）
2、无出血的轻微抓伤或擦伤
Ⅲ级 符合以下情况之一者： 1、处理伤口
1、单处或多处贯穿性 2、注射狂犬病被动免疫 同意（ ）不同意（ ）
皮肤咬伤或抓伤 严重 制剂（抗狂犬病血清/
2、破损皮肤被舔 狂犬病人免疫球蛋白） 同意（ ）不同意（ ）
3、开放性伤口或粘膜被污染 3、接种狂犬病疫苗
狂犬病疫苗不良反应：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等异常反应。
注 意 事 项：狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
注射疫苗期间切记饮酒、浓茶、烟、咖啡、可乐、巧克力、酸辣等刺激性食物及剧烈运动。
预约接种时间详见接种卡，请您按照卡上
规定
关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定
的时间按时接种疫苗。
以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。
受种者（或监护人）签字： 联系电话：
医师签字： 日期：
针次
第1针（0天）
第2针（3天）
第3针（7天）
第4针（14天）
第5针（28天）
程序接种日期
实际接种日期
备注
浙公网安备 33021202002483