保留自主神经全直肠系膜切除与直肠癌根治术后局部复发关系

原因就在于此。根据本组病人的疗效观察, 手术治 疗效果良好, 但应严格掌握适应证, 对病史长, 症 状重, 尤其是并发盆底疝为剖腹手术适应证。一般 情况下, 治疗序列为功能锻炼, 非手术治疗, 手术 治疗。 参　考　文　献 1　张胜本, 黄显凯, 张连阳 1 直肠内套叠 62 例 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 1 中华 外科杂志, 1991, 29: 18021821 2　张胜本, 张连阳, 黄显凯, 等 1 盆底脱垂与便秘: 附 65 例手术分析 1 中华外科杂志, 1996, 34: 77013　张连阳, 张胜本, 黄显凯, 等 1 功能性直肠悬吊术——改良O rrs’ 直肠悬吊术治疗直肠内脱垂 1 中国普通外科杂志, 1995, 4 (1) : 42614　张胜本, 黄显凯, 张连阳, 等 165 例便秘腹腔手术发现其与盆底脱垂关系分析 1 大肠肛门病外科杂志, 1998, 4(2) : 12415　喻德洪主编 1 现代肛肠外科学 1 北京: 人民军医出版社,1997147724811 (收稿日期: 2001207204) 保留自主神经全直肠系膜切除与直肠癌根治术后局部复发关系 福建医科大学附属协和医院普外科大肠癌专业组　福州　350001　池　畔　林惠铭　陈燕昌　陈大良 摘要　目的: 比较保肛与非保肛术应用全直肠系膜切除 (TM E) 加保留自主神经术 (AN P) 的局部复发率 (L RR ) 差异及影 响因素。方法: 172 例直肠癌分两组 (D ixon 组 123 例与M iles 组 50 例) , 按H eald 及H avenga 法行 TM E 及AN P。结果: ① D ixon 组与M iles 组的总局部复发率分别为 418% (6ö123) 与 1810 (9ö50) , P < 0105; D ixon 组内从A 期至D 期的L RR 分 别为 0% (0ö25) , 219% (1ö34)、717% (4ö25) 及 813% (1ö7) , 其百分率趋势检验有显著差异, P < 0105。②1997 年以前 M iles 组的L RR 为 3618% (7ö19) , 显著高于 1997 年以后M iles 组的 615% (2ö31) , P < 0105 ; 前者与D ixon 组的L RR 418% 比有极显著差异, P < 01001, 后者与D ixon 组比无显著差异, P > 0105。结论: TM E 加AN P 是降低两类直肠癌根治术后 L RR 重要因素。 关键词　全直肠系膜切除术; 直肠癌; 局部复发 中国图书资料分类号　R 735137 THE RELATION BETW EEN TOTAL M ESORECTAL EXC ISION W ITH ANTONOM IC NERVE PRESERVATION AND THE LOCAL RECURRENCE OF RAD ICAL OPERATION (D IXON AND M AL ES) FOR RECTAL CANCER Ch i Pan, L in H u im ing, Chen Yanchang, Chen D aliang Gernea l Su rgery, U n ion Ho sp ita l, Fu jian M edica l Co llege1Fuzhou 350001 Abstract Objective: to com pare the d ifference of loca l recarrence ra te (L RR ) and affect ing facto rs betw een D ixon group and M iles group by u sing the to ta lm eso recta l excision (TM E) w ith an tonom ic nerve p reserva2 t ion (AN P) 1M ethods: 173 cases w ith recta l cancer w ere d ivided in to tw o group s (123 caes fo r D ixon’s group , 50 casas fo r M iles’ group ) 1TM E w ith AN P w as m ade acco rd ing to H eald’s m ethod and H avenga’s one1 Results: ①T he to ta l L RR of D ixon’s group and M iles’ group w as 418% (6ö23) and 1810% (9ö50) respect ively ( P < 0105) ; L RR in D ixon’s group w as 010 (0ö25)、219% (1ö34)、717% (4ö52) and 813% (1ö7) respect ively from D ukes A to D ukes D (percen tage trend test: P < 0105) 1 ②L RR in M iles’ group befo re 1997 and after 1997 w as 3618% (7ö19) and 615% (2ö31) respect ively ( P < 0105) , there w as sign if i2 can t d ifference betw een fo rm er and D ixon’s group (418% in L RR ) , P < 01001, there w as no t sign if ican t one betw een the la t ter and D ixon’s one ( P > 0105) 1 Conclusion: TM E w ith AN P w as im po rtan t facto r to decrease L RR of rad ica l opera t ion (D ixon and M iles Opera t ion) fo r recta l cancer1 Key word　To ta l m eso reta l excision; R ecta l cancer; L oca l recu rrence ·72·大肠肛门病外科杂志 2001 年第 7 卷第 3 期 　　中国人低位直肠癌发病率高[ 1 ] , 按传统术式常 须永久性造口, 且有较高的局部复发率及术后性功 能与排尿功能障碍; 因此, 如何通过全直肠系膜切 除 ( to ta l m eso recta l excison, TM E) 加保留自主神 经 (an tonom ic nerve p reserva t ion, AN P) 手术, 来 降低局部复发及保留三大排泄功能 (排便、排尿及 性功能) 是国内外肛肠外科多年来探索的热点: 据 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 局部复发率差异很大, 从 4%～ 55% [ 2 ] , 但局部 复发率是衡量任何一种直肠手术优劣的最佳标 准[ 3 ]; 本文拟通过在是否保肛两类术中应用 TM E+ AN P 来比较其局部复发率的差异及影响因素。 1　临床资料 111　一般资料: 199511～ 199811 年共收治直肠癌 173 例, 分两组; D ixon 组 123 例, 年龄 22～ 76 岁, 男 70 例与女 53 例, 术前直肠癌下缘距肛缘高度: 5 cm 5 例, 6～ 8 cm 91 例, 9～ 15 cm 27 例, 5～ 8 cm 占 7810% ; M iles 组 50 例, 年龄 20～ 76 岁, 男 26 例与女 24 例; 术前直肠癌均位于肛缘至肿瘤下缘 6 cm 间, 以上两组除 4 例失访, 均随访 2 年以上, 随 访率为 9717% (169ö173)。 112　手术方法: 按 H eald [ 4 ] 及 H avenga [ 5 ] 方法行 TM E+ AN P 并加以改进。 　　 (1) 直肠后游离: 于骶骨胛水平, 双侧输尿管 内侧剪开直乙交界处两侧腹膜于盆底会合; 于骶骨 胛锐性分出骶前间隙, 锐性分离出紧贴直肠系膜 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面的腹下神经, 沿该神经分离至肠系膜下动脉根部, 可见其走行于骶前间隙内, 在骶骨胛下约 2～ 3 cm 处分为左右分支 (约火柴杆粗细) , 分别紧贴着直肠 侧壁的系膜表面行走; 当将该神经游离至直肠侧壁 时暂停; 沿直肠背侧系膜表面, 向下前锐性分离至 第四骶椎前方的直肠骶骨筋膜 (盆筋膜脏壁两层融 合处) , 循骶骨弧度将两层融合筋膜锐性分离, 过尾 骨尖达肛提肌筋膜表面。 (2) 直肠前游离: 在腹膜 返折水平下, 沿直肠前方的腹会阴筋膜 (D enonvil2 liers 筋膜) 向下游离 (男性通过两则精囊腺达前列 腺尖部)。(3) 直肠两侧分离: 在直肠前后均分离后, 沿直肠后方向盆壁两侧触诊, 即可感觉到传统手术 学上描述的紧张束状的“侧韧带”(即盆丛所在) ; 以 腹下神经为标志, 沿直肠系膜侧壁与盆丛之间电刀 锐性分离 (保留至膀胱及精囊腺的分支) 达肛提肌 筋膜表面。 (4) 切除标本: 在肠系膜下A 根部切断 结扎, 于肿瘤上缘 15 cm 处切断乙状结肠, 如行保 肛术, 在肿瘤下缘 5 cm 处环形分离直肠系膜, 在肿 瘤下 2～ 3 cm 处切断肠管, 本组D ixon 组均采用双 吻合器吻合, 如行M iles 术, 由会阴组完成手术。 113　统计方法: ς 2 检验 (包括 F isher 精确概率法与 百分率趋势显著性检验)。 2　结　果 211　局部复发部位, 复发时间及预后: 　　D ixon 组 6 例, 1 例为术后 3 个月吻合口复发, 18 个月后死于全身广泛转移; 4 例于术后 3 个月至 1 年盆壁复发, 术后 18 个月死于肝转移; 1 例术中 骶前癌肿残留于术后 18 个月复发, 术后 2 年死于肝 转移; M iles 组 9 例为术后 6 个月至 2 年复发, 男性 3 例为盆壁复发, 女性 6 例为阴道侧壁及盆壁复发, 其中 8 例于术后 1～ 215 年死于肝转移, 1 例术后 2 年复发者已带瘤存活 215 年。 212　两类直肠癌根治术各期的局部复发率比较, 见 表 1。 表 1　不同术式各期局部复发率比较 (% ) 组别 n D ukes 分期 A B C D 总局部 复发率 D ixon 组 123 010 (0ö25) 3 219 (1ö34) 3 717 (4ö52) 3 813 (1ö12) 3 418 (6ö123) M iles 组 50 010 (0ö8) ∃ 1818 (3ö16) ∃ 2217 (5ö22) ∃ 2510 (1ö4) ∃ 1810 (9ö50) P > 0105 > 0105 > 0105 > 0105 < 0105 (P = 0109) ( P = 01156) (P = 0145) ( P = 01013) 　　3 : D xon 组内各期之间比较 P > 0105 ( A ∶B , P = 0157; B∶C, P= 0133, C∶D　P= 0165) 　从A 期至D 期的百分 率趋势检验 P < 0105 (ς2 = 5158)∃: M iles 组内各期之间比较, P > 0105 (A ∶B , P= 0127; B: C, P = 0154; C∶D , P = 0167) 从A 期至D 期的百分率趋势 检验, P > 0105 (ς2 = 1172) ·82· 大肠肛门病外科杂志 2001 年第 7 卷第 3 期 213　不同时期M iles 组术后局部复发率比较及分 别与D ixon 组术后局部复发率比较: 　　M iles 组: 199511～ 199711 年为 3618% (7ö 19) , 199712～ 199811 为 615 (2ö31) , P < 0105 (P = 01019) ; 前者与D ixon 组的 418% (6ö123) 比, P < 01001 (P = 01000 5) , 后者与其相比, P > 0105P = 1)。 3　讨　论 　　80 年代英国学者H eald [ 4 ]提出“全直肠系膜切 除”这一概念, 其原则是: ①直视下在骶前间隙中 进行锐性分离; ②保持盆筋膜脏层的完整无破损; ③ 肿瘤远端直肠系膜切除不得少于 5 cm。1995 年在挪 威奥斯陆举行的“直肠癌外科——国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化”讨 论会上, 与会者一致认为 TM E 可产生优良的结果, 经四个国家五个中心外科医师运用 TM E 原则分别 证实这种“治愈性手术”后的局部复发率为 5% 左 右, 总治愈率接近 80% ; 该次会议上, 日本外科医 师也证实有神经丛周围淋巴结转移的病例, 即使作 切除也不会延长存活时间。因此, 与会者认为术中 应恰当地显露神经丛并予保留[ 6 ]。国内, 最早在 1993 年由郁宝铭教授开展这一术式, 其近期报告 306 例保肛术后的总局部复发率为 617% [ 7 ]。除此之 外, 国内尚无大组的 TM E 疗效报告, 特别未见应用 TM E 行保肛与非保肛手术疗效的比较报告。我科 从 1995 年开展该术式, 结果显示D ixon 组总局部复 发率为 418% , 显著低于M iles 组的 1810% , 这同 H eald 等[ 8 ] 报告的 D ixon 组的复发率为 4% (4ö 100) , M iles 组则高达 37% (15ö41) 相似。因此, 其 认为M iles 术是一种危险的手术; 目前认为M iles 术所造成的巨大创面是癌细胞种植的温床, 如W ilg 等发现 87 例行M iles 术后有 16 例局部复发灶均位 于创面[ 9 ]。 　　为何两类术式的局部复发率有如此大的差异。 H avenga [ 5 ]等从解剖学角度认为这是由于沿骶前间 隙分离至直肠骶骨筋膜时, 因采用钝性或钝性与锐 性相结合的操作方法撕破了盆筋膜脏层进入直肠系 膜内, 导致其内转移淋巴结及癌巢结节残留, 播散 及种植。本组将M iles 组分为两个时期进行比较, 发 现 1997 年以后的M iles 组局部复发率 615% (2ö 31) 显著低于 1997 年以前的M iles 组 3618% (7ö 19) ; 再将前者与D ix ion 组的 418% 比较无显著差 异, 而将后者与其比较有极显著差异, 其原因是 1997 年以前我们在M iles 术中行 TM E 时, 仍受到 传统术式的影响, 当锐性分离至两“侧韧带”以下 及直肠骶骨筋膜时就停止分离, 而由会阴组由下向 上分离, 这极可能使远端的肠系膜“尾”残留, 而 使其内的转移淋巴结及癌巢残留造成高复发率; 1997 年后改进操作, 通过锐性分离直肠骶骨筋膜两 层及两“侧韧带 (盆神经丛)”直达肛提肌表面, 由 腹组行完全直肠系膜切除, 使两种术式的局部复发 率下降至相似, 改善了M iles 术的预后, 这与Caval2 ho [ 7 ]等报道的按 TM E 原则行 20 例M iles 术与 26 例D ixon 术后, 其总复发率为 119% (1ö46) 相似。 　　总之, 影响直肠癌术后局部复发的因素很多, 除 TM E 外, 诸如病理分期、性别、组织类型等也可能 是重要的影响因素 (另文发表)。 参　考　文　献 1　专家座谈会 1 直肠癌的流行病学现状 1 中国实用外科杂 志, 1996, 16 (3) : 1591 2　唐志宏 1 手术治疗直肠癌后的局部复发问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 1 国外医学 (外科学分册) , 1997, 24 (4) : 21322151 3 　 Enker W E1To tal m eso rectal excision2the new go lden standard of su rgery fo r rectal cancer1A nn M ed, 1997, 29: 12721331 4　H eald RJ , H usband EM 1R yall RDH 1T he m eso rectal in rectal cancer Su rgery- the clue to pelvic recu rrence?B r J Su rg, 1982, 69: 61326161 5　H avenga K1D eru iterM C1EnkerW E, A natom ica basis of an tonom ic nerve p reserving to tal m eso rectal excision fo r rectal cancer1B r J Surg, 1996, 83: 38423881 6　H eald RJ1To tal m eso rectal excision is op tim al su rgery fo r rectal cancer: a Scandinavian consensus1B r J Surg, 1995, 82 (10) : 1 29721 2991 7　郁宝铭, 当前对直肠系膜全切除术的评价 1 第五届全国 肛肠外科学术会议与第五回中日大肠肛门病学术交流 会, 上海, 2000, 5: 362371 8　H eald RJ 1Ch ir M 1Sm edh R K, et al1A bdom inoperineal excision of the rectum an endangered operat ion, D is Co lon R ectum , 1997, 40: 74727511 9　张　卫, 喻德洪 1 全直肠系膜切除术治疗直肠癌, 中华普 通外科杂志, 1999, 14 (4) : 29722991 (收稿日期: 2001207223) ·92·大肠肛门病外科杂志 2001 年第 7 卷第 3 期