· 796 · 临床儿科杂志 第 28卷第 8期 2010年 8月 l,Clin Pediatr Vo1.
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28 No·8 Aug-2010
儿童过敏性鼻炎和哮喘
规范
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化诊断与治疗
张建华
海交通大学附属第六人民医院儿科 (上海 200233)
过敏性鼻炎或称变应性鼻炎 (allergic 1.hinitis,AR)和支
气管哮 喘(bronchial asthma,BA)足儿童最常 见的呼吸道过
敏性疾病 。两者 同属 呼吸道慢性变态反廊性疾病 ,都易被
过敏原诱发 。过敏性鼻 炎和支气管哮喘两者关 系密切 ,有
“同一个气道,同一种疾病”之说 :流行病学显示 ,哮喘儿
童中合并过敏性鼻炎者高达 80%,过敏性鼻炎儿童则有约
20%一4O%合并有哮喘_Il,二者发病率均逐年升高 ,其规范
‘ 化的诊断与治疗尤 为重要。
l 过敏性鼻炎
1.1 定义
过敏性鼻炎是过敏性个体接触变应原后,由 lgE介导
的鼻黏膜炎性反应 引起 的一 系列 鼻部症状 ,包括鼻塞 、流
涕、喷嚏、鼻痒等。儿童过敏性鼻炎可分为常年性和季节
性 ,以常 年性 较为多见 。常年性过敏性鼻 炎儿童在有症状
的 日子里 ,症状每 日累计可达 0.5—1 h以上 。由于患儿的
主诉和临床症状往 往由家 长代述 ,其主观感受 常不能准确
描述 ,因而在儿童 常被 漏诊 或误诊为上呼 吸道感染 ,不适
当地使用抗生素治疗。
1.2 病因
婴儿最 常见的过敏原为尘螨 ,动物 的皮屑 、毛 发 、唾
液 、尿 液 ,禽类 羽毛等 ;在幼儿 ,食物也 可引起 过敏性鼻
炎,以鸡 蛋、牛奶 最常见 ,一 果 、龟 、虾 、蟹也 可能是病
因;学龄前期及学 龄期儿童 ,花粉与真菌孢予作 为过敏原
逐渐增多。其他一些刺激物包括烟雾、油漆 、香水、异味 、
除虫剂、除臭剂等均可作 为儿童过敏性鼻炎的病 因。
l-3 病史
既往有鼻痒、喷嚏 、鼻涕和鼻塞等症状。个人具有特
应 性体质 ,可伴有湿疹 、异传性皮炎 、过 敏性 结膜炎 、哮
喘等过敏性疾病。一级 、二级亲属中也可有过敏性鼻炎 、
支气管哮喘等病史。症状发作与可能的诱发因素之间存在
因果关系。
1.4 临床表现
1.4.1 主要表现 为鼻痒、喷嚏 、鼻分泌物(流清涕)和鼻
塞(堵)四大症状 ,绝大部分具备 3项或以上症状,但小婴
儿多不典型。鼻痒是过敏特征性表现,患儿不断地用手指、
手掌抠鼻或揉擦鼻部,不少患儿因鼻痒常做出歪口、耸鼻
等动作。喷嚏大多在清晨起床后明显,可连续数声甚至数
十声。鼻分泌物为清水样,极少数患儿鼻分泌物可能是唯
一 症状 ,如 继发感染 ,鼻分泌 物可为 黏性或脓 性分泌物 。
·继 续 医学教 育 ·
鼻塞常 随体 位改变而改变 ,患儿常不得不 张口呼吸。由于
含有多种介质 的鼻分泌物向后流 向咽部 ,咳嗽可成为儿 童
过敏性鼻炎的主要临床症状[2】。儿童过敏性鼻炎具有某些
特殊体征,可作为重要的诊断线索,包括 “过敏性黑眼圈”
或 “过敏性着色”(allergic shiner,是指儿童眼眶下可见灰
蓝色环形暗影 和皱褶 )、“过敏性 敬礼”(allergic salute,是
指儿童揉鼻 、擦鼻、擤鼻等动作)、“过敏性抽搐”(allergic
tic,是指儿童吸鼻、皱鼻等动作),外观出现 “过敏性鼻皱
痕”(allergic crease)131。
1.4.2 常见合并症 过敏性球与睑结膜炎:可有眼痒、流
泪,或伴有结膜充血、水肿。鼻窦炎:过敏性鼻炎常伴有
鼻窦炎,且婴幼儿即可存在。鼻息肉:儿童罕见。
1.5 辅助检查
1.5.1 鼻腔 检查 可见鼻 黏膜苍 白 、水肿 或充血 、肿胀 ,
鼻 甲水肿 。鼻黏膜拭 子涂片染色检 查嗜酸性粒 细胞 (EOS)
计数,如 EOS≥ 5%有助于过敏性鼻炎的诊断。
1.5.2 过 敏原 皮肤 点 刺 试验 (skin prick test,Sfrr) 呈 阳
性 ,至少 1种为 ≥ (++),注意应在皮 试前 1周停用抗组
胺药、糖皮质激素、肥大细胞膜稳定剂(如色甘酸钠)等。
1.5_3 血清或鼻分泌物总 IgE、特异性 IgE检测 总kE升
高,年龄越小价值越大。特异性 IgE可以明确病因。
以上检查对小 婴儿 ,尤其 3~6个月 以下的 婴儿 诊断
意义不大 :过敏 原鼻黏膜激发试验 ,有一定 的危 险性 ,一
般不作 为常规诊断
方法
快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载
。
1.6 分类与分度
根据病程 ,分 为间歇性 :症状发生 的天数 <4 d/周或
病程 <4周 ;持续 性 :症状 发生 的天数 >4 d/周 和病程 >
4周 。根据 程度和对生 活质量的影 响 ,分为轻度 :睡眠正
常 , 日常活动 、体 育和娱乐正 常 ,工作与学 习正常。 中 ~
重度(下列一项或多项):不能正常睡眠,日常活动、体育
锻炼 、娱乐受影响,不能正常工作与学习,有令人烦恼的
症状l 4_ 。为便于临床观察,可使用下述症状计分
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
:下
鼻甲与鼻底 、鼻中隔紧靠 ,见不到中鼻甲,或中鼻 甲黏
膜息肉样变 、息肉形成 ,记录为 3分 ;下鼻甲与鼻中隔
(或鼻底 )紧靠 ,下鼻 甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝
隙,记录为2分;鼻甲轻度肿胀,鼻中隔、中鼻甲尚可见,
记录为 1分。症状计分方法见表 1。
1.7 诊断与鉴别诊 断
1.7.1 诊断 据病史、临床表现及辅助检查即可明确诊断。
1.7.2 鉴别诊断 儿童过敏性鼻炎 主要 应与 以下疾 病作 鉴
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临床儿科杂志 第 28卷第 8期 2010年 8月 J Clin Pedicttr Vo1.28 ).8 Aug.2010 ·797 ·
表 1 儿童过敏性鼻炎症状计分方法 的长时间持续或反复治疗 ,所以需要数月或数年后评定。
注 :1)1次连续喷嚏个数 ;2)每 13擤鼻 次数
别。①非过敏性鼻炎:患儿常年发病 ,浆液性或浆黏液性
分泌增多,鼻黏膜肿胀致鼻塞和阵发性喷嚏,使用鼻减充
血剂症状即可减轻。②药物性鼻炎 :患儿反复使用鼻减充
血剂 超过 5~7 d,停 药后诱发反跳性充 血 ,鼻塞加重 。患
儿不得不继续 使用 ,结 果症状缓解 时间越来 越短 ,导致 刺
激性药物性 鼻炎。⑧增殖 体肥大 :鼻塞为主要症 状 ,常伴
有张 口呼吸 ,呼吸粗有声 ,打鼾 等 ,黏液性分 泌增 多。
l_8 治疗
1.8.1 避免接触过敏原 尽龟避免明确或可疑的过敏原是
最有效的治疗 方法。
1.8.2 药物治疗 ① 抗组胺 药 :第一代抗 组胺药 因属脂 溶
性 ,可通过血 脑J并障,可有明显 的嗜睡作用 ,会 影响 儿童
学习成绩 。如扑尔敏 、异丙 嗪 、酮替 芬等 。第二 代抗组 胺
药属非脂溶性 ,不能通 过血脑J并障 ,如氯雷 他定 、西 替利
嗪等几乎 无嗜睡作用 ,不影响儿童 学习成绩 :但 应注 意特
非那丁等引起尖端扭转型室性心动过速等不 良反应。第二
代抗 组 胺药 如非 索那 丁 已用 于 临床 。② 糖皮 质 激素 鼻 喷
剂161:目前 主要 以局 部使 用糖 皮质激 素 为主 ,一 般无 需全
身使用 。常用 的鼻 喷剂包括布地 奈德 (雷诺考特 )、丙 酸氟
替卡松 (辅舒 良)、糠酸莫米松(内舒拿 )、丙酸倍氯米松 (伯
克纳 )等。不主张局部鼻甲注射糖皮质激素。⑧ 白三烯受体
拮抗剂 :白三烯受体拮抗剂有肯定的疗效。目前儿童用白
三烯 受体拈抗剂 以咀嚼片剂 型为主 ,婴幼儿 使用 的颗 粒剂
已上市用于临床 。 肥大细胞膜稳定剂 :主要 为色甘 酸钠 ,
使用方法以滴鼻或鼻喷为主。⑤抗胆碱能药:主要为异丙
溴托铵 ,使用 方法以滴鼻为主 。 减 充血剂 :可用 0.5%麻
黄素 ,使用方法以滴鼻为主 儿童原则上不宜使用 。
1.8.3 特异性免疫治疗 (SIT) 临床主要使用标准化尘螨脱
敏试 剂。其他 治疗 方法疗效 不佳 ,年龄 在 5岁 以上可考虑
使 用 。目前 有皮下 注射 和舌下 滴注 2种方 法 SIT不能根
治儿童过敏性鼻 炎 ,但可使大部分患 儿症状得 到明显改善 。
须注意由此 引发的急性过敏 反应症状12,7,8]。
1.8-4 物 理治疗 盐 水或蒸气 吸人 ,可使 鼻充血 缓解 ,气
流增加 ,稀释 黏性分泌物 ,减轻鼻塞 :
1.9 诊疗注意事项
1.9.1 注意其他过敏性疾病的诊断与治疗 过敏性鼻炎患
儿常合 并有过 敏性 眼结膜 炎 、过 敏性 哮喘 、过敏 性皮 炎 、
过敏性鼻 窦炎 、过敏性 咽喉 炎 、分泌/过敏性 中耳炎 等 ,宜
进行同步诊 断和治疗 。
1.9.2 疗效y-0断 近期疗效可 在特定治 疗观 察结束 时 ,观
察治疗前 后症状 、体 ,征变化 。远期 疗效 因需 要数月或数 年
2 儿童支气管哮喘
2.1 定 义
支气管哮喘是 由多种细胞 ,包括炎性细胞(嗜 酸性粒 细
胞 、肥大细胞 、T淋巴细胞 、中性粒细胞 等)、气道结构 细
胞(气道 平滑肌 细胞和上皮 细胞等 )和细胞组 分参与 的气 道
慢性炎症性 疾病 。这种 慢性炎症 导致易感个体气 道高反应
性 ,当接触 物理 、化学 、生物等刺激 因素时 ,发 生广泛 多
变的 可逆性 气流受 限 ,从 而 引起反 复发作 的喘息 、咳嗽 、
气促 、胸 闷等症状 ,常 在夜间和 (或 )清晨发 作或加剧 ,多
数患儿可经治疗缓解或 自行缓解 。
2_2 病 因
2.2.1 遗传 因素 特应性体 质是指机 体接触环境 过敏 原后
产生 过多 的 IgE,再 次接 触过 敏原后 即可 产生 I型超敏 反
应。绝大部分哮喘患儿具有特应性体质,特应性体质具有
遗传性。
2-2-2 环境 因素 环境触 发因素在儿 童哮喘 发生 、发 展中
的作用可 能 比儿童 特应性体 质更 为重要 。① 过敏原 :包 括
吸人性 和食物性 ,与过敏性鼻炎 基本相似 。但在 儿童 哮喘
患儿 中有 一些过敏 原可能 比较 突出 ,如蟑螂 、霉菌 、酵母
菌 、真菌 、食物添加剂等。② 感染因素 :几乎所 有的呼吸
道病毒 感染均可诱 发儿童哮 喘的急性加重 。婴幼儿呼 吸道
合胞 病毒 、年长 儿鼻病毒感 染在儿童哮 喘的发生 、发 展 中
占重要地位;肺炎支原体和肺炎衣原体作为呼吸道非细菌
性病 原 ,其感 染与儿童哮 喘发作关系密切 ;细菌性感 染与
儿童 哮喘 的关 系至今争论较 大 ,有学者 认为细菌感染 时释
放 的毒素可诱 导气道炎症反 应 ,也有学者认 为哮 喘儿童的
细菌感染主要为继发感染。⑧烟雾环境[1O,ll】:儿童被动吸烟
或在 烟雾环境 中是 导致哮 喘急性发作 的重要 因素 。有 研究
表明孕妇主动或被动吸烟 ,其子女出生后哮喘的发病率明
显升高。④运动或通气过度 :运动时由于过度通气可刺激
气 道肥 大 细胞 等 释放 炎症 介质 ,或 气道 水 分 的丢 失或 增
加 ,导致支气管平滑肌痉挛。⑤精神因素:激动、紧张 、
恐惧 、哭笑 、生气等极端情 绪变化可 为哮喘发作 的触发 因
素。⑥药物因素:阿司匹林及其他非甾体类解热镇痛类药
物 ,有 可能诱 发儿童哮喘发 作。(Z)疾病 因素 :胃食 管反流 、
慢性 鼻窦炎 、鼻息 肉等可诱 发儿童哮喘发作 。⑧气 候变化 :
春秋早晚 温差变化较 大 ,过分潮湿 或干燥 的环境 ,容易 引
起儿童哮喘发作。⑨空气污染:室内外工业气体或化学烟
雾 、颗粒均 可引起儿童 哮喘发作 。⑩ 其他 :现代 化生活方
式、音响、家电有可能诱发哮喘。
23 病史
既往有 咳嗽 、喘息病史 ,有个人过敏史,家族有过敏或
哮喘史 (一级 、二级亲属 )。症状发 作与诱发 因素存在 因果
关系 。可伴有鼻炎 、湿疹 、过敏性 皮炎等其他过敏性疾病 。
2-4 临床表现
2.4.1 症状与体征 反复发作的喘息 、咳嗽 、气促 、胸 闷,
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多与接触过敏原 、呼吸道感染 、接触冷空气 、物理/化 学性
刺激 、运动/过度活动等有关 ,常在夜间和(或 )清晨发 作或
加剧。双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音 ,
呼气 相延 长。注意 ,严 重的哮喘发作哮 鸣音反 而减少 ,甚
至无哮鸣音。上述症状和体征经支气管舒张剂或糖皮质激
素或白三烯受体拮抗剂治疗有效或自行缓解。
2-4.2 临床表现不典型者(无明显喘息或哮鸣音) 应至少
具备以下 1项 :①支气管激发试验或运动激发试验阳性;
②证实存在可逆性气流受限:支气管舒张试验阳性,即吸
人速效 B 受体激动剂 后 15 min第 1秒用力呼气量 (FEV,)
增加 ≥ 12%或抗哮喘治疗有效 ,即使用支气管舒张剂和 口
服 (或 吸入 )糖 皮 质 激素 治 疗 1~2周 后 ,FEV,增 加 ≥
12%;③最大呼气峰流量 (PEF)每 日变异率(连续 监测 1~2
周 )≥ 20%。
2.4_3 咳嗽变异性哮喘(CVA)[ 以咳嗽为唯一或主要表
现,不伴有明显喘息。诊断依据 :①咳嗽持续 >4周 ,常
在夜间和(或 )清晨发作 或加 重 ,以干咳为主 ;②临床上无
感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效 ;⑧抗哮喘药物
诊断性治疗有效;④排除其他原因引起的慢性咳嗽;⑤支
气管激发试验阳性和(或)PEF每El变异率(连续监测 1~2
周)≥20%;⑥个人或一、二级亲属过敏性疾病史,或过
敏原检测 阳性。
2.5 辅助检查[
2.5.1 肺功能检测 对于 FEV ≥ 正常 预计 值 70%的疑似
哮喘患儿,可选择支气管激发试验测定气道反应性;对于
FEV <正常预计值的 70%疑似哮 喘患 儿,选择支气管舒张
试验评估气 流受 限的可逆性 。支气管激发试验 阳性 、支气
管舒张试验阳性或 PEF每El变异率(连续监测 1~2周)≥
2O%均有助于确诊哮喘。
2.5.2 气道高反应性 对于症状与哮喘一致 ,但肺功能检
查正常的患儿 ,乙酰 甲胆碱和组胺 的气 道反应性测定或运
动激发试验可能有助于确定哮喘诊断 。
2.5.3 过敏原测定 有助 于确定危 险因素或触发 因素 ,尤
其无法配合进行肺功能检测的学龄 前儿童,均推荐进行
SPT或血清过敏原特异性 IgE测定 l1]】。
2.5.4 诱 导痰 液 EOS计数 EOS作 为哮喘 气道 炎症 指标 ,
有助于评估哮喘的控制水平和制 定最佳 哮喘治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
。但
在儿童进行诱 导痰液 的方法应用上有 困难 。
2.5.5 气道无创炎症指标 如呼出气一氧化氮(FeNO)等。
这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值虽尚未得
到完全肯定.但有助于评估儿童哮喘 的控制水平 。
2.5.6 影像学检查 胸部 X线和 CT检查,有助于鉴别诊
断,排除其他肺部疾病 。
2.5.7 血气分析 可指 导重 症哮喘 ,特别是合并 低氧血症
和高碳酸血症哮喘儿童 的治疗。
2.6 儿童哮喘严重程度分级(≥ 5岁)
见表 2。
2.7 诊断与鉴别诊断
2.7.1 诊断 根据病史、临床表现及辅助检查,儿童哮喘
诊断比较容易。但相当一部分哮喘儿童临床症状不典型,
此时诊断比较困难。“婴幼儿哮喘”的诊断更是困难,至今
仍争论不休。
2.7.2 鉴别诊断 ①儿童原发性肺结核:尤其是支气管淋
巴结结核和支气管内膜结核,临床均可产生喘息症状。因
而诊断儿童哮喘时,常规应做胸片检查和结核菌素试验 ,
必要时可做胸部 CT检查或纤支镜检查。②支气管异物合
并肺部感染:临床可以表现为咳嗽、喘息。详尽的异物吸
入病史或突然呛咳史不能完全提供。在正规抗感染、抗哮
喘治疗疗效不理想的情况下,宜做胸部 CT检查或纤支镜
检查,以排除支气管异物存在。③先天性喉喘鸣:主要表
现为 吸气性喘 鸣和呼 吸可能 ,呼吸道感染 时症状可加 重。
主要 由喉软骨 发育 不全引起 。一般在 6个月到 2岁 即可 消
失。④ 先天性气管~支气管一肺发育 不 良:可导致先天性
气道狭窄或梗阻,出现咳嗽、喘息症状。胸部平片、CT、
CT三维重建、纤支镜检查均有助诊断。⑤ 胃食管反流:无
论是婴幼儿,还是年长儿均可因胃内容物或胃酸的反流而
出现咳嗽、喘息症状。吞钡检测有助诊断,食管 24 h pH
监测具有确诊价值。 其他:包括先天性畸形,如双主动
脉弓或环状动脉血管、血管瘤、肿瘤、息肉等压迫气道,
出现咳嗽 、喘息症状 。肺过敏性 炎症 ,如非嗜酸性粒细胞
增多症(吕弗勒综合征)、曲菌病、肉芽肿性血管炎等,也
可表现为咳嗽、喘息症状。
2.8 治疗
2.8.1 避免接触过敏原 尽量避免明确或可疑的过敏原,
是最有效的治疗方法 。
2.8.2 药物 治疗⋯1 ①糖 皮质激素 :静 脉滴 注主要用 于控
表 2 儿童哮喘严重程度分级(≥ 5岁)
l陆床儿科杂志 第 28卷第 8期 2010年 8月 J Clin Pediatr Vo1.28 No.8 Aug.2010
制重症哮喘发作 ,氢化可的松 5~10 mr/(kg·次),必要时
可 4—8 h重复使用;或甲基泼尼松龙 1~2 mr/(kg·次),
必要时可 4~8 h重复使用。由于地塞米松作用缓慢,不 良
反 应较大 ,因而 不主 张全身 使用 。口服泼 尼松 1~2 mr/
( ·d),主要用 于以下情况 :哮喘急 性发 作及控 制后 逐步
减 量 ;或 吸人糖 皮质激 素 (ICS)的最初 几 天 ;或吸入 足量
ICS和支气管扩张剂 ,仍不能控制病情 ;或不宜或无条件
使用 ICS者。全身使用糖皮质激素时间不宜超过 3~7 d。
一 旦症状缓解 ,应转向以ICS为主的长期控制方案。可根
据儿童哮喘严重程度分级,选择第 2级 、第 3级或第 4级
治疗方案 (图 1)。在各 级治疗中 ,每 1~3个 月审核 1次治
疗方案,根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控
制 ,并维持至 少 3个月 ,治 疗方案可 考虑降级 ,直至确 定
维 持哮喘控制 的最小剂量 。如部分控 制 ,可考 虑升级治疗
以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、
遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。
如未控制 ,升级 或越级治疗 直至达 到控制 。单用 中高剂 量
ICS者 ,尝试在达到并维持哮喘控制 3个月后剂量减少
5O%。单用低剂量 ICS能达到控制时 ,可改用每天 1次给
药。联合使 用 ICS和长 效 B 受体 激动 剂 (LABA)者 ,先 减
少 1CS约 50%,直 至达 到低 剂 量 ICS才考 虑 停 用 LABA。
如使用最低剂量 ICS患儿的哮喘能维持控制,并且 1~2
年内无症状反复 ,可考虑停药。在儿童哮喘的长期治疗
方案 中 ,除每 日规 则 地使 用控 制 治疗 药 物外 ,根据 病 情
可按需 使 用缓 解 药 。 目前 l临床 常 用 的 ICS主 要有 布 地 奈
德 、氟替卡松 、丙酸倍氯米松等 ,有混悬液 、干粉 、气
雾 剂 。布地 奈德混悬液 则也可用 于急性发作 时的雾化 吸入
治疗。②支气管舒张剂 :有短效 p:受体激动剂(SABA),
如沙丁胺醇、特布他林 、丙卡持罗,口服或气雾(pMD1)使
用 ,主要用 于儿 童 哮喘 急性 发 作期 治疗 ;LABA,如 福莫
特 罗 、沙美特 罗等 不可单 独使 用 ,必须 与 ICS联 合使 用 。
⑧白三烯受体拮抗剂(LTRA):可用于儿童哮喘急性发作期
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治疗。与吸人皮质激素联用可减少 ICS用量,也可单用于
预防病毒感染后相关性喘息的发生。④抗胆碱能药物 :主
要用于儿童哮喘急性发作期治疗。异丙溴托铵常与 p 受体
激动剂合用,尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。⑤茶碱:
静脉滴 注氨茶碱可作 为儿童危重 哮喘附加 治疗 的选择 。药
物剂量:负荷量 4~6 mg/kg(≤ 250 mg),缓慢静脉滴注
20~30 min,继之根 据年 龄持 续滴 注维持 剂量 0.7~1 mg/
(kg·h),如已用 口服氨茶碱者,直接使用维持剂量持续
静脉滴注。⑥抗过敏药物:与治疗儿童过敏性鼻炎相同。
⑦肥大细胞稳定剂 :为色甘酸钠气雾剂,目前已较少用于
哮喘治疗和预防。⑧硫酸镁 :可在急性发作时使用,有助
于 危重 哮 喘症 状 的缓 解 。药 物 剂 量 :25~40 mg/(kg·d)
(≤ 2 g/d),分 1~2次 ,加入 10%葡 萄糖溶液 20ml缓慢
静脉滴注(20 min以上),酌情使用 1~3 d。⑨抗 IgE单克
隆抗体治疗 :抗 IgE单克隆抗体为治疗哮喘的新手段 ,可
以降低 血清游离 IgE水平lll,主要用 于成人 和青少 年的 IgE
介导的重度过敏性哮喘,但价格昂贵。⑩其他 :可使用免
疫调节剂 、中成药等 。
2.8_3 特异性免疫治疗 与治疗儿童过敏性鼻炎相同。
2.9 诊疗注意事项
2.9.1 疗效判断 近期疗效主要是以快速缓解哮喘症状(急
性发作 )为 目标。远期疗效则主要以长期控制哮喘炎症为目标。
2,9.2 注意合并症的治疗 儿童哮喘常合并有过敏性鼻炎、
过敏性皮炎、过敏性鼻窦炎、过敏性咽喉炎、分泌/过敏性
中耳炎 、鼻息 肉等 ,必须同步治疗 。
2.9.3 注意 治疗原则 与时 间 按 GINA方 案儿童 哮喘须遵
守长期 、持续、规范和个体化的治疗原则,可能需要数年
长时间持续治疗 。
2.9.4 抗生素应 用 一般过 敏因素引起 的哮喘 发作不必用
抗生素。已有足够的证据表明在婴幼儿时期不适当使用抗
生素,可增加儿童哮喘及其他过敏性疾病的发病率 4¨--63。哮
喘越严 重 ,越易继发或 合并下 呼吸道细菌感染 ,如临床 出
< 二二二 二二二二 二二二 二 二二二二 二二二 二 >
治疗方案 I第 1级 l 1第 2级 I I第 3级 I l第4级
药物于预
应 急药物
第 5级
哮喘防治教育、环境控制
按需使用速效 Bz受体激动剂
控制药物 f一般不需要 选用下列
一 种
·低剂 量ICS
· LlTRA
选用下列~种
· 低剂量 ICS加吸人
型 LABA
· 中高剂 量 ICS
-低剂量 ICS加 LTRA
选 用下列 一种
·中高剂量 ICS加
LABA
·中高剂量ICS加
RA或缓释茶碱
·中高剂量ICS/LABA
加 LTRA或缓释茶碱
图 1 ≥ 5岁儿童哮喘的长期治疗方案
选 用下列一种
· 中高剂量 ICS/LABA
加 I.TRA和 (或 )缓释
茶碱加口服最小剂量
的糖皮质激素
·中高剂量 ICS/LABA加
LTRA和(或)缓释茶碱,
≥ 12岁可加抗 IgE治疗
· 800 · 临床儿科杂志 第 28卷第 8期 2010年 8月 J Clin Pediatr Vo1.28 No.8 Aug.2010
现 以下情况需考 虑合并有细菌感染 :症状加重 ,出现发热
等 ;黄色脓性痰 ,涂片见 中性 粑细胞为主 ;肺部 出现 固定
的 中、细湿罗音 ;影 像学检 查有 明显 的支气管 肺炎改 变 ,
尤其以局部节段性肺炎改变更有价 值 ;外_f吉J血 、血培养检
查有存在细菌性感染证据 ;痰液培 养阳性 。可根 据感染情
况选用相应抗生素,必须强调合理使用抗生素。
2.9.5 疗效与依从性 治疗效 果与哮喘儿童或和 家 长的治
疗依从 性密切相关 。在执 行 GINA方 案过程 中,缺乏 良好
的治疗依从性是儿童哮喘长期 良好控制的最主要障碍。
参考文献 :
[1] 王明华,孙萍.变应性鼻炎与儿童支气管哮喘 [J].实用临床
医学 ,2009,lO(3):132—133.
[2] 董震,程雷.重视儿童变应性鼻炎的临床诊治 [J].中华耳鼻
咽喉头颈外科杂志 ,2007,42(9):641—642.
[3] Mehzer EO.Allergic rhinitis:managing the pediatric spectrum
[J].Allergy Asthma Proc,2006,27(1):2-8.
[4] Antonicelli L,Mieucci C.Voholini S,et 01.Relationship
between ARIA classification and drug treatment in allergic
rhinitis and asthma[J].Allergy-,2007,62(9):1064—1070.
[5] Antonicelli L,Micucci C,Voholini S,et a1.Allergic rhinitis
and asthma comorbidity:ARIA classification of rhinitis does not
correlate with the prevalence of asthma[J .Clin Exp AllerD,,
2007,37(6):954—960.
[6] 李忠明.儿童 变 应性 鼻 炎 的局 部治 疗 [J].医药 论坛 杂 志 ,
2007,28(24):131—132.
[7] Siow JK,Alshaikh NA,Balakrishnan A,et 01.Ministo"of health
clinical practice guidelines: management of rhinosinusitis and
(上接第 795页)
allergi(‘rhinitis[J].Singapore Med J,2010,51(3):190—197.
[8] Passalacqua G,Durham SR,Global Allergy and Asthma Euro-
pean Network.Allergic rhinitis and its impact on asthma update:
allovgen immunotherapy[J].J Allergy Clin Immunol,2007,n9
(4):881—891.
[9] Newcomb DC,Peebles RS Jr.Bugs and asthma:a different
disease?[J].Proc Am Thorac Soc,2009,6(3):266-271. ’
[1 0]Lanner6 E,Wickman M,Pershagen G,et以 Maternal smoking
during pregnancy increases the risk of recurrent wheezing during
the first years of life(BAMSE)[J].Respir Res,2006,7:3.
[1 1]Lanner6 E,Wickman M,van Hage M,et aL Exposure to envi-
ronmental tobacco smoke and sensitisation in children[J].
Thorax,2008,63(2):172—176.
[12]中华医学会儿科学分会呼吸学组 ,中华儿科杂志编辑委员会.
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年修订)[J].中华儿
科杂志 ,2008,46(10):745—753.
[13]宋欣,王伟,赵京,等.哮喘儿童597例变应原血清特异性IgE
测定的意义 [J].实用儿科临床杂志,2008,23(5):682—685.
[1 4]Kozyrskyj AL,Ernst P,Becker AB.Increased risk of childhood
asthma from antibiotic use in early life[J].Chest,2007,131(6):
1753-1759.
[15] Aim B,Erdes L,MNlborg P,et o1.Neonatal antibiotic treat—
ment is a risk factor for early wheezing[J].Pediatrics,2008,
l21(4):697—702. ‘
[16] Marra F,Marra CA,Richardson K,et o1.Antibiotic use in
children is associated with increased risk of asthma [J】.
Pediatrics,2009,123(3):1003—1010.
(收稿 日期 :2010—05—13)
表 4 孕母 因素对新生儿黄疸的影响 In(%)】
的相关 因素显得格外重要 。我们通过详 细观察和对 比分析
我 院 600例产妇及其分娩 新生儿的临床指标 ,发 现新 生儿
黄疸病例的血清白蛋白、血钙水平较正常新生儿明显降低;
而 ALT、AST、红 细胞压 积 、乳 酸含量 、母乳 喂养率 以及
低氧血 症 、感染 的发生率 等均明显 升高 ,显示 低氧血 症 、
感染、母乳喂养不当、肝功能受损等因素与新乍儿黄疸的
严重程度密切相关,而某些疾病如缺血缺氧性脑病、宫内
感染 、新生儿肺 炎 、败 血症 、新生儿窘迫等是造成新 生儿
黄疸 的重要原 因。此外 ,孕 妇状 态也与新牛儿黄疸 的发生
密切相关 ,如剖宫产 、妊娠 高血 压综 合征 、第三产程时 间
延长等均是新生儿黄疸的高危 因素 。
总之 ,影响新生儿黄疸 的因素很多 ,早期新 生儿轻度黄
疸不会产生非常严重的后果 ,但重度黄疸在早期新生儿可引
起胆红素脑病 ,不仅危及患儿生命 ,幸存者常因神经系统受
损而引起不同程度后遗症。因此,综合分析并积极监控各种
临床相关的高危因素,制定合理有效的预防和治疗
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
是防
治新生 儿黄疸的的重要举措 ,也是我们进一步研究 的方向。
f湖北省松滋市人民医院儿科(湖北松滋 434200)张 莉
华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科
(湖北武汉 430o22)金润铭1