2009 儿童哮喘PRACTALL共识（续完）

中 华 临 床 免 疫 和 变 态 反 应 杂 志 CHINESE JOURNAL OF ALLERGY & CLINICAL IMMUNOLOGY 儿童哮喘的诊断和治疗：PRACTALL共识 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 (续完) ·指 南· Diagnosis and Treatment of Asthma in Childhood：a PRACTALL Consensus Report L．B．Bacharier，A．Boner，K．一H．Carlsen，P．A．Eigenmann，T．Frischer，M．Gt~tz P．J．Helms，J．Hunt，A．Liu，N．Papadopoulos，T．P]atts—Mills，P．Pohunek， F．E．R．Simons，E．Valovirta，U．Wahn，J．Wildhaber 管 理 哮喘管理应该包括全 面的治疗计划 ，包括避 免气传变应原及刺激性诱因 (如有可能 )，恰当的 药物治疗及对患儿、家长和看护人员的哮喘教育 。 对有些患者，变应原特异性免疫治疗可能是有益 的。 避免措施 变应原对哮喘的影响与暴露频率及程度有关 。 变应原暴露弓I起致敏并诱发症状，可导致持续的支 气管炎症，加重患者对其他诱因的反应 。研究提示 避免某些变应原 (如猫 、狗 、豚鼠、马)可以降低 发病率和预防致敏。 初级 预防定义 为在发生致敏之前消除任何危 险因素或病 因．二级预防定义为尽可能在疾病发 生 的早期进行诊断和采取治疗 ，i级预防的定义 是降低疾病 的影响。有关初级预 防是否避免致敏 的研究得 出了不一致 的结果 如某些研究显示避 免尘螨防止了致敏，而其他研究没有得到这一结 果 。采用更加严格 的多 因素避免措施后 ，研究报 道哮喘的患病率和严重度降低 ．喘息的患病率也 降低 ，虽对尘螨 的致敏性略有增高 ，但肺功能得 到改善。 要降低对普遍存在的气传变应原的暴露，家庭 需要作出很大努力．这一点难以做到也很难坚持： 采取这种措施应该与用药物治疗控制相关症状的难 易程度进行权衡。 可避免的变应原 ：表 1列出了常见的变应原以 及可能的避免方式。 宠物。把宠物从家里弄走后一般需要 6个月的 时间其变应原水平才能下降到不会引发哮喘反应 。 然而，很少有证据表明家里不养宠物可 以降低致敏 的危险。 户尘螨。因为户尘螨在潮湿的房间多见，应该 用合适的通气或去湿装置降低室内湿度。其他减少 暴露的措施包括使用床罩和定期用热水 (>56摄氏 度)清洗床上用品和衣物。 食物变应原。食物过敏的婴儿或儿童，进食食 物可能诱发严重的急性系统性反应 (过敏性休克)。 上气道梗阻以及下气道梗阻表现为哮喘症状 ，可以 很重。如果发生了致命的过敏性休克，死亡往往是 因为上和／或下呼吸道梗阻以及呼吸衰竭 ，而不是 低血压。建议完全避免肇事食物。 表 1 致敏者避免特异性变应原的措施 变应原 避免措施 宠物 尘螨 蜂 螂 霉菌 弄走宠物 ，清洁家内环境 ．尤其是地毯和软垫表面 鼓励学校禁养宠物 每 1～2周用热水清洗床上用品及衣物 每周冰冻绒毛玩具 用不透螨的外罩封裹床垫外罩 ．枕头以及被子 打扫家内卫生 用专业的杀虫药 f}j不透蟑螂的外罩包裹床垫及枕头 用柔和的消毒液清洗发霉的表面 使用去湿装 置 修理下水道 去除地毯 用高效的颗粒捕获滤器 VO1．3 NO．4 303 中华 临 床 免疫 和变 态 反 应 杂 志 避免诱因：避免诱因应该是哮喘管理基本策略 的一部分 (见病理生理，诱因以及哮喘表型部分)。 应避免的主要诱因包括烟草，其他刺激物以及一些 变应原；另外也需要尽可能地避免感染和应激。虽 然运动可以是诱因，但不应该避免。 避免吸烟：应该将烟草从儿童，尤其是有喘息 病史的儿童的环境中严格清除。每次就诊时，应该 评估家人的吸烟习惯。对于吸烟的家长．医生需要 常常和其讨论戒烟事宜，并提供咨询。 家是父母能自由吸烟的少数场所之一。随着官 方对办公场所和公共场所戒烟压力的加强．很多吸 烟者倾向于在家里吸更多的烟。因此，政府为减少 公共场所吸烟而采取的措施反而让儿童对烟草长期 效应的暴露危险增高。这是一个重要问题．需要进 一 步探讨。 推荐 · 当存在致敏且变应原暴露与症状之间有明 确关系时建议避免变应原 · 只有彻底避免变应原才能产生临床相关结 果 · 通过变应原测试 (对所有年龄患儿)以确 定变应原对哮喘加重的可能作用 · 避免烟草暴露对所有年龄的儿童以及孕妇 都是重要的 · 平衡膳食及避免肥胖是有益的 · 不应该避免运动：在有效控制哮喘炎症和 症状的同时，应该鼓励哮喘患儿参与运动 研究推荐 · 定义变应原对哮喘恶化的作用以及避免变 应原对疾病的意义 药物治疗 药物治疗的目的在于控制症状。在保证药物相 关副作用最轻的前提下预防疾病恶化。应该根据疾 病的持续性．严重性．以及，或症状的频率逐级治 疗；治疗需要考虑患儿当前的哮喘表型 (图 3)。 要注意有些患儿对某些治疗无反应。开始一种新治 疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的患儿应该受到监管 ：要适时调整治疗方 案。 目前用于儿童哮喘的药物包括： 缓解药物 · 短效吸人 B2激动剂 · 其他支气管扩张剂 控制药物 · ICS · m A · 长效B2激动剂 (仅当与ICS合用时) · 缓释茶碱 · 抗 IgE抗体 · 色苷酸钠 · 口服激素 缓解治疗： 短效 B2激动剂 · 儿童及幼儿的间歇性哮喘以及哮喘急性发 作的首选治疗，可作为运动诱发哮喘的预 防用药 (然而，存在运动诱发的支气管痉 挛是开始使用 ICS或一种 LTRA进行规律 性预防治疗的指征) · 剂量区间安全性宽，难以确定最佳剂量。 建议使用能有效控制临床症状．而心动过 速，头晕以及战栗等不良反应最小的最低 _．． 量取决于年龄 砗． IBD 鼢 P ～ 减 一 1L 控制不充分” 上 增加ICS剂量(4OO g BDP等效剂量)l 或在LTRA基础上加用ICS }．_ 1L 控制不充分·· 1L 增加 ICS剂量 (80O gBDP等效剂量 ) 或在ICS基础上增加LTRA或加上 LABA 上 控制不充分” 上 考虑其他选择 · 茶碱 ·口服激素 图 3 2岁以上儿童哮喘的预防性药物治疗 *LTRA对于伴随鼻炎的患者尤其有用： 检查患者的依从性，变应原避免以及重新 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 诊 断 儿童哮喘的诊断和治疗：PRACTALL共识报告 (续完) 有效剂量。 · 沙丁胺醇是最常用的药物 ，在 2～5岁患儿 具有安全性和有效性 · 特布他林以及福莫特罗具有与沙丁胺醇可 比的安全性和有效性。其使用指征类似 异丙托溴胺 · 急性哮喘联合使用异丙托溴胺和 82激动 剂可以改善患儿预后 ，但对于 2岁以下患 儿这种治疗的效果不明确 · 不良反应少，目前认为单独使用 82激动 剂疗效不充分时可以试用异丙托溴胺 常规控制治疗：常规控制治疗的主要目的是降 低气道炎症。 持续哮喘的一线治疗 降低恶化的频率和严重性 若患儿的哮喘控制不佳 ，应该将 ICS作 为 初始维持治疗 (200 Ixg BDP的等效剂量) 特应性和肺功能不好提示对 ICS会有 良好 反应 如果低剂量用药 1～2个月后 ．哮喘控制不 充分 ，应该查清控制不良的原因。如果有 指 征 ．应 该 考 虑 增 加 ICS剂 量 或 辅 以 LTRAs或 LABA治疗 多年前就已经认识到一旦停止用药．ICS 对大龄儿童的效果逐渐消失 新的证据不认为中断治疗后 ICS对学龄前 儿童的疾病仍然存在影响 l’KA · 持续哮喘的又一一线治疗药物 · 证据支持口服孟鲁司特用作儿童轻度哮喘 的初始控制治疗，因为该药有支气管保护 作用，在某些过敏性哮喘学龄前患儿 ，该 药可以降低用一氧化氮测定值代表的气道 炎症 · 年龄小 (<10岁)以及尿白三烯水平高提 示对 LTRA有较好的反应 · 对不能或不愿意用 ICS的患儿提供另一种 治疗选择 · 也可作为 ICS的联合用药，因为他们的作 用机制不同且互补 · 有建议用 LTRA治疗病毒诱导的喘息，可 以降低 2～5岁幼儿哮喘加重的频率 · 在 6个月大的儿童也显示出疗效 LABA · 对部分控制或未控制的哮喘，LABA可作 为ICS的附加治疗 · 与成人相比，LABA在儿童的有效性没有 得到很好的诠释，应该认真评价患儿使用 LABA的意义 · 最近有人对 LABA的安全性提出顾虑 ，建 议只在有指征时与ICS联合使用 · LABA与ICS的联合制剂可能批准用于4—5 岁以上的儿童。然而LABAs或其联合制剂 的有效性尚未在 4岁以下的年幼儿童得到 充分研究 口服茶碱 · 低剂量茶碱对于某些用 ICS、L眦 s或 LABAs还不能达到症状控制的儿童可能有 效 · 茶碱便宜．在某些国家用于不能支付 ICS、 【 RAs或 LABAs的儿童 · 由于茶碱的治疗窗窄，不同患者代谢速率 有差别．必须密切监测血清茶碱水平 色苷酸钠 (奈多罗米) · 色苷酸钠可用于 2岁儿童 · 然而其疗效不明确，没有ICS有效 · 必须频繁使用 (每天 4次 )，可能需要 4 个星期才能起效 · 没有不良反应 · 目前制剂包括口服或鼻喷、雾化溶液，以 及滴眼液 抗 IgE抗体 · 12岁及以上年龄的患儿 ．有中到重度持续 性特应性哮喘，用其他治疗方式控制不佳 · 其用药方式及费用限制了该治疗在对现有 治疗没有反应的患者中的使用 · 这种相对新的药物的治疗指数 (危险利益 比)还在研究之中 药物治疗的危险和不良反应：必须意识到药物 VoI．3 No．4 3O5 中华 临 床 免 疫 和变 态 反 应 杂 志 治疗的潜在不良反应。下面列出的是每种药物的注 意事项。 短效 B2激动剂 间断用药一般是安全的，以前担心在所有年龄 组规律用药时会增加死亡。这种顾虑没有得到证 实。然而，必须考虑有可能发生震颤以及低血钾。 ICS 在推荐给多数哮喘患儿的治疗剂量下．ICS在 过去 30年的使用中获得了令人满意的安全性。虽 仍存在对其安全性的顾虑，但研究及临床用药经验 均显示很少发生严重不良反应。规律用布地奈德 (200 g或 400 g)每天一次长达 4年以上是安全 的，且 5岁以上新诊断为轻度持续哮喘的患儿能很 好耐受这种治疗。如果患者需要使用未被批准的更 高剂量时，应该让专科医生会诊。这一点在少数患 儿尤其重要，因为他们的父母可能 自行将剂量上 调，或者长期高度依从于治疗。只有 40％一50％的 患儿在治疗6个月后仍然用着处方剂量的ICS．这 一 点可能对衡量激素的长期效应产生了偏移。高剂 量ICS可能引起口腔白色念珠菌病，ICS可能对患 儿生长，下丘脑一垂体一性腺轴 (HPA)的功能以及 眼睛有一定影响。 生长。设计良好的随机对照试验显示即使用低 剂量激素，最开始的数周或数月治疗对儿童生长仍 可能有影响。这是该类药的共同效应，受到载体装 置、剂量以及激素类型的影响。与配以储雾罐 的定 量吸入装置 (MDIs)相比，干粉吸人剂 (DPIs)在 较低剂量时就可能抑制生长。如通过储雾罐定量吸 入布地奈德剂量达 800 g，天时才可能引起生长抑 制．但如果用布地奈德、丙酸氟替卡松或二丙酸倍 氯米松干粉吸入剂 ，剂量达 200—400 g，天就能产 生生长抑制。随机双盲试验的数据显示晨起一天一 次用药可以将生长抑制作用降到最低。需要注意的 是，哮喘患儿的生长也受到性成熟延迟的影响，可 以存在性成熟前儿童的生理性生长延缓。但此类生 长延缓不会影响最终的高度。最终高度仍会位于遗 传决定的身高区间内。 偶有临床观察发现严重哮喘本身会抑制患儿的 生长速度，但这一点没有随机试验资料证实；长期 观察也发现无论哮喘严重程度如何，最终患儿身高 306 December．2009 还是正常的。 下丘脑一垂体一性腺轴。临床试验显示 ICS可以 引起 HPA轴的抑制，并随ICS剂量增加出现肾上 腺抑制。即使是生长未受影响的儿童，肾上腺抑制 仍不能除外。目前尚无研究为制定临床指南提供很 好的依据；然而可以通过专科医生测定自发性皮质 醇分泌的方法评估 HPA轴的功能。 骨骼。儿童临床研究显示长期低剂量 ICS未对 患儿的骨骼密度造成影响。 眼睛。长期、高剂量 ICS暴露增加了后囊下白 内障的危险，眼内高压以及青光眼的危险相对小一 些。 LTRA LTRA通常安全，耐受性好，总体不良反应发 生率与安慰剂类似。头痛及胃肠道不适是最常见的 不良反应，皮疹和流感样综合征相当少见。 LABA LABA严重不良反应的危险增加使得美国食品 与药物管理局提出了关于 LABAs的公共卫生忠告。 特别是沙美特罗规律用于 12岁以上 患者而不合用 ICS时，可能引起数量虽小但统计学上显著增加的 死亡。本文发表之时。欧洲药物评估机构以及其他 协调机构正在评估类似的问题。另外，一些研究提 出常规使用 LABA的患儿哮喘恶化及住院增加。 LABAs应该总是与 ICS联合使用。 茶碱 慢性或急性药物过量导致头痛 ，恶心，呕吐， 抽搐，高血糖以及胃肠道反流。惊厥是最严重的急 性不良反应。有些病例出现了注意力缺陷和在校表 现欠佳。 推荐 · 每次就诊时应该 由受过训练的工作人员测 定患儿身高 · 对用高剂量 ICS的患儿 (≥800 g倍氯米 松或其等效量)应该考虑HPA轴的抑制 · 使用高剂量 ICS或通过多种途径 (鼻内激 素治疗过敏性鼻炎，局部激素治疗特应性 皮炎)使用 ICS的患儿应该考虑行眼科检 查 · 没用ICS时不应该用 LABAs规律单药治疗 儿童哮喘的诊断和治疗：PRACTALL共识报告 (续完) 研究推荐 · 对于低一中剂量 ICS不能达到控制的患儿 ， 应该有相关研究比较 ICS+LTRAs联合用药 与 ICS+LABAs联合用药的疗效；需要发现 哪些指标可以预测患者对某个治疗方案会 有更好的反应 严重哮喘的治疗：哮喘控制不充分时，医生可 以谨慎地将 ICS的剂量增至 800 p,g BDP等效剂量。 需要更高剂量的患儿应该让专科医生会诊。常规 口 服激素与高剂量 ICS的效益／安全性 比值的 比较结 果更支持使用 ICS。严重哮喘可能需要 口服糖皮质 激素的常规治疗 (如每 日或每隔一次 )。治疗前应 该回顾关于该年龄组用药要点的国内治疗指南。 必须定期评价哮喘控制及维持治疗情况 ，低剂 量 ICS加上辅助药物 (或将 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ICS剂量加倍)作 用不够时，应该咨询专科医生。在求助于口服激素 之前 ，可以尝试 ICS、LTRAs以及 LABA三重治疗。 若获得了良好控制并能维持疗效，应该考虑逐步降 级维持治疗。有必要定期评价病情．以确保维持适 当控制 ，并达到以最少的治疗维持最好 的控制效 果。儿童发生严重哮喘并不常见 ，如果 出现 ．需要 认真考虑其他鉴别诊断 ；要注意患儿对治疗方案依 从性不好也可能是发生严重哮喘的原因。 0～2岁儿童的管理 ：0～2岁儿童哮喘的诊断和 治疗最为困难 ，因为该年龄组的依据有 限 (框 1 为该年龄组 的逐级治疗方案)。持续哮喘开始于学 龄前 ，此时肺功能及结构的变化可能决定 了儿童 期及青少年期 的哮喘状态和肺功能情况 。现在还 不清楚患儿气道梗阻发作有多频繁时就应该根据 特应性或非特应性表型开始 ICS或 LTRA的持续治 疗 。虽然 Cochrane回顾分析没有发现 B2激动剂对 该年龄组反复发作的喘息有治疗效果．但有些研 究认为是有效的。L1 As降低了2—5岁儿童哮喘 的发作 ，有证据认为这类药可能对 0—2岁儿童也 有效。然而，是否每年哮喘发作从 2．34次降低到 1．60次就足以证明 LTRAs的有效性 ，这一点还是 有争议 的 在较小规模的双盲随机对照试验中，轻度持续 或重度哮喘的婴儿，经雾化吸入皮质激素 (如布地 奈德)后其日间及夜间哮喘症状更少，哮喘恶化也 较少。对重症糖皮质激素依赖性小儿哮喘的研究表 明，雾化吸入布地奈德减少了 日问及夜间的哮喘症 状，同时减少了对口服激素的需求。然而，几个研 究报道给婴儿早期吸人皮质激素对哮喘的自然病程 及儿童后期是否发生喘息没有影响。 3～5岁儿童的管理：该组患儿间歇性或持续性 哮喘的一线治疗包括 ICS以及 LTRA。框 2为这个 年龄组的逐级治疗方案。 哮喘急性发作的治疗 ：框 3给出了控制哮喘急 性发作的方案。注意急性哮喘患儿用口服激素比用 ICS其气道梗阻能得到更快的改善。 运动诱发的哮喘的管理 ：运动诱发的哮喘是哮 喘常见临床表型 ，发生于 70％一80％没有接受抗炎 治疗的哮喘患儿。多数运动诱发的哮喘患儿有过 敏，变应原特应性免疫治疗应该成为管理的一部 分。没有其他表现的运动诱发的哮喘在运动前 l5 分钟用吸入短效 B2激动剂往往能控制哮喘。当合 并其他哮喘症状时，运动诱发的哮喘可以单用 ICS 或联合其他缓解治疗而得到最好的控制。最近的资 料显示 LTRAs在运动诱发性哮喘中可能作为 ICS的 替代治疗，因为其作用迅速、持续．能长期有效地 预防运动激发后 FEV1的降低。规律使用不会诱导 耐受或减弱其疗效。 如果用 ICS不能达到完全控制 ．那 么需要 加 框 1 0～2岁儿童的哮喘治疗 · 如果既往6个月出现过3次以上可逆性气道阻塞，考虑哮喘的诊断 ‘ 尽管证据有争议，但间断使用 B2激动剂 (美国用吸人、雾化；欧洲用口服)仍为治疗首选 · 病毒性喘息可用 LTRA作为每日控制治疗 (长期或短期治疗) · 雾化或吸入 (配有储雾罐的定量吸入装置)糖皮质激素作为持续性哮喘的每日控制治疗．尤 其是严重哮喘或需要频繁口服激素治疗的哮喘 · 特应性，过敏的依据降低了使用ICS的门槛，这种情况下ICS可以作为一线治疗 · 急性和频繁发作的气道阻塞使用口服糖皮质激素 (如泼尼松 1 2 mg， ) 3 5天 Vol。3 No．4 307 中华 临 床 免疫 和 变 态 反 应 杂 志 框 2 3~5岁儿童的哮喘治疗 · ICS是治疗首选，定量吸入装置吸人布地奈德 100—200 g×2或氟替卡松 50 125 gx2 · 短效 p2激动剂，需要时每隔4小时用 1-2喷沙丁胺醇 (O．1 mg／喷)或特布他林 (O．25 mg，喷) · 如果症状为间歇性或轻度持续性，可以单用LTRA而不用 ICS · 如果用ICS没有达到完全控制。再加上L瞰 孟鲁司特4mg颗粒剂或4 rag咀嚼片 · 如果还是没有达到控制，考虑以下 (不按顺序)选择： 一 至少间断辅以LABA治疗 (虽然要注意LABA在该年龄组的使用还是缺乏文献证据) 一 增加 ICS的剂量 一 增加茶碱 框 3 急性哮喘发作 的逐级治疗 第一步治疗选择取决于患者是在家里、全科医生诊所还是医院治疗 · 经储雾罐吸人短效 p2激动剂：1小时内每 10-20分钟用 2-4喷 (2OO 沙丁胺醇等效剂量)，患儿若无缓解需要送到医院 · 雾化吸入 B2激动剂：每20—3O分钟可以重复使用2．5—5．0mg沙丁胺醇等效剂量 · 异丙托溴胺：应该按 250 ，剂与雾化 B2激动剂溶液混合，每 2O～3O分钟使用 · 高流量吸氧 (如果有条件)：以确保正常的氧合 · 13服，静脉皮质激素：13服以及静脉给予糖皮质激素有相似的疗效。口服片剂比吸人糖皮质激素更好 (对于不能吞咽片剂的患儿 也可以用激素溶液)。应该给 1—2mg／kg的泼尼松或泼尼松龙．用药 3天通常就够了 · 静脉B2激动剂：早期再给予负荷剂量的静脉沙丁胺醇 (15 gg／kg)可能有辅助作用，继以每分钟O．2 p,g／kg持续泵人 · 看护级别高的病房：如果病情有恶化倾向，氧合不能维持，应当将患儿转至儿科监护病房。存在通气受限的小孩尤其有发生呼 吸衰竭的危 险 +在 ICU病房，对于严重或危及生命的支气管痉挛，用最大剂量的支气管扩张剂以及激素片剂没有反应时，可以使用氨茶碱。在 心电监护下20分钟内给予6mg／kg，继以持续静脉泵人。当存在影响氨茶碱代谢的因素时．必须格外小心 上 ： · 运动前吸人短效 B2激动剂 · LTRA合并 ICS · 吸入 LABA合并 ICS 规律吸人 B2激动剂可能引起耐受。有些患者 可能需要联合 ICS、LTRA以及吸入 LABA以预防运 动相关的症状。个体患者评估后可以试用异丙托溴 胺，但通常是和其他治疗联合使用。在某些情况下 (如有明显运动诱发性哮喘的运动员，对世界抗成 瘾药组织 以及，或 国际奥委会药物委员会针对吸入 激素设立 的那些要求不满意)，可以单独使用 LTRA。但应该随诊以评价治疗效果。注意缺乏治 疗反应可能表明运动诱发性哮喘为误诊，需要重新 对患者进行评估。 难治性哮喘：难治性哮喘是指尽管用了大剂量 ICS但仍需频繁使用短效 B2激动剂，表现可能不 典型、发作可能不频繁．但可危及生命且对治疗无 反应。难治性哮喘需要全面评价，仔细排除其他引 起哮喘样症状的原因。也要考虑患者缺乏依从性或 存在未被认识的不良环境因素的影响。 吸入装置的使用：ICS及 B2激动剂的推荐用药 方式是带有储雾罐的定量吸入器或干粉吸入装置。 然而在某些情况下，由于患儿反应力差，疾病发作 严重，或因患儿的个人偏好或使用方便，压力泵驱 动的雾化装置更受欢迎。4—5岁以下儿童与成人的 差异最大．他们不能用干粉吸入剂或不能单独使用 MDIs，而必须依赖雾化装置以及带有储雾器的定量 吸入剂型 表 2是关于吸入装置、定量吸入装置以及储雾 罐在不同年龄组的适用情况。这些产品与雾化吸入 B2激动剂在急性哮喘发作时至少是等效的。5岁以 上儿童的证据比年幼儿童的更为可靠。对于维持治 疗．选择一个适合患儿年龄的装置非常重要。这样 的装置对患儿的配合要求最小．能达到最高的依从 性，因此可获得最大的临床效果和很好的费用一疗 效比值。 儿童哮喘的诊 断和治疗 ：PRACTALL共识报告 (续完) +应该尽早尝试最用力的慢 吸气 ．因为一些患儿也许能依从 其他选择：Omalizumab是一个新近出现的与 IgE结合的单克隆抗体，批准用于 12岁以上、有严 重过敏性哮喘和 IgE介导的吸入变应原过敏 的患 者。在该患者人群，Omalizumab降低了哮喘严重恶 化的危险。其使用方法为每2-4周皮下注射，用量 取决于患者的体重和总 IgE水平。 大环内酯抗生素被认为除了具有抗生素效应外 还具有抗炎作用。虽然已经发现该药对成人慢性持 续性哮喘有好处，但慢性哮喘儿童及成人患者用大 环内酯抗生素或安慰剂治疗 4周以上的 7项随机对 照临床试验的荟萃分析，未给该药用于慢性哮喘患 者的疗效提出充分的支持或反对依据。 推荐 · 治疗气道炎症以达到最佳的哮喘控制 · 在没有进一步证据支持其有效性及长期安 全性之前，LABAs需要在有合适剂量的 ICS的前提下使用 · 选择吸人装置非常重要。总的来说，选择 患者喜欢的装置，他们才愿意按要求使 用 ，临床也才会有效 研究推荐 · 需要开展专门针对 5岁以下儿童的临床试 验 · 为了很快识别对不同治疗 的反应 ．需要开 展更多研究以明确哪些生物指标可以正确 反应疾病的控制情况 · 明确病毒感染作为气道阻塞的诱因，以及 抗病毒药物作为一种哮喘用药的可能性 · 比较多样化治疗与单一治疗对哮喘控制及 疾病自然病程的意义 · 对长期 ICS预防治疗的药学监测。明确 ICS是否有任何长期不 良反应 ，包括对眼 睛和骨密度的不良影响 免疫治疗 免疫治疗是指在一段时间内给予递增剂量的特 异性变应原直至达到治疗剂量，以对自然暴露于变 应原引起的过敏性症状提供预防保护。这种免疫调 节方式是永久性改变过敏性哮喘疾病进程的唯一方 式。 预防作用：特异性免疫治疗可以防止其他变应 原的致敏。也可以改善哮喘。防止过敏性鼻炎进展 为哮喘，降低有季节性过敏的儿童哮喘的发生。免 疫治疗的疗效在治疗结束后仍继续存在，从而可获 得过敏性鼻炎症状的持续临床缓解。 有效性：基于75项研究的荟萃分析。对于明 确的过敏性哮喘患者可以推荐免疫治疗。免疫治疗 的有效性取决于所用的变应原提取物的质量。 皮下注射。操作技术 良好的研究显示注射性免 疫治疗减少了患儿哮喘药物的使用．哮喘症状包括 支气管高反应性以及支气管痉挛得到持续改善。给 予患儿季节前牧草花粉免疫治疗，在治疗终止后6 年甚至 12年，仍可观察到显著的I晦床疗效。也有 证据表明注射性免疫治疗对 l6岁及以上年龄的患 者是有明确益处的。 舌下免疫治疗。对儿童舌下免疫治疗 (SLIT) 可能是皮下注射治疗的安全有效的替代疗法．虽然 在 5岁以下小儿的有效性尚未得到很好的显示。一 个系统回顾研究结果是 SUT对4岁以上单对户尘 螨致敏轻到中度哮喘患儿仅有低到中度的临床疗 效。这种结论没有为SUT应用于季节性过敏性鼻 炎提出证据，尽管ARIA工作组曾推荐过这一治疗 指征。然而，最近的荟萃分析认为与安慰剂相比， 用标准提取物进行 SLIT对过敏性鼻炎的患儿还是 有效的。 SUT用于严重哮喘的安全性 尚未得到充分的说 明，的确有SLIT引起严重过敏反应的报道。最近 vo1．3 No．4 3O9 中华 临 床免 疫 和 变 态 反 应 杂 志 的资料提示这种治疗方式对过敏性鼻结膜炎疗效更 好，因此对 18岁以上牧草花粉诱导的哮喘可能有 效。虽然有些证据认为大剂量的 SLIT可能有效。 但在儿童大剂量使用没有得到批准并需要进一步的 研究。 注射治疗与舌下免疫治疗比较。曾报道皮下注 射免疫治疗后发生过几例严重及致命的过敏性休 克。因此有效的S LrI’对儿童、家长以及医生而言 可能是一个前景乐观的替代治疗途径，虽然它并非 完全没有不良反应。尽管一些研究比较了注射及舌 下免疫治疗并且得出两者对儿童疗效相似 ．然而 SLIrI．的有效性还是缺乏明确的证据。 患者的选择 ：治疗变态反应性疾病应该基于以 下几点，即避免变应原 ，药物治疗 ，特异性免疫治 疗，以及患者教育。免疫治疗联合其他治疗拓宽了 治疗手段，有效针对过敏的病理生理机制，目的在 于尽可能让患儿没有症状。早期采用免疫治疗作为 一 种治疗方式而得到推荐，尤其对于儿童而言，是 一 种预防气道炎症而不仅仅是减少气道炎症的手 段。非过敏性哮喘不是免疫治疗的指征。 警惕：注射性免疫治疗只能在有专科医生在场 的情况下由具有一定经验的护士操作。虽然免疫治 疗常常是安全的，但还是应该引起某些警惕： · 应该在有一定条件的场所开展治疗，该场 所要求具备急诊治疗条件 。包括肾上腺 素、氧气、糖皮质激素以及基本生命支持 · 患者在注射后应该在诊所留观至少 30分 钟．以观察不良反应 · 如果患者在诊所出现了不 良反应 ，应该给 予急救 (如对严重过敏反应肌注肾上腺 素，以及吸氧)，在转院之前应该稳定患 者生命体征 · 患者应被充分告之免疫治疗的可能不 良反 应，以及潜在的有益作用 推荐 · 对过敏性哮喘应该考虑用合适的变应原进 行免疫治疗．要求符合治疗指征以及明确 变应原和具备可靠的变应原提取物 · 在适当的环境控制以及药物治疗的基础上 运用免疫治疗 · 哮喘不稳定时不推荐免疫治疗；治疗 当 日，要求患者基本没有临床症状，肺功能 FEV1至少达 80％预计值 · 对一种以上变应原致敏不是免疫治疗的禁 忌证，但可能降低其有效性，因为同时使 用几种变应原时需要限制每种变应原的剂 量 · 年龄不是绝对禁忌证 。3岁就可以用 ．当 然要谨慎使用并只能在专科中心由训练良 好的人员执行，因为该年龄刚好落在目前 批准的年龄限之下需要患者依从规律治疗 研究推荐 · 需要长期 SLIT治疗的大规模I临床试验．市 售变应原提取物以及标准化的治疗原则 · 明确变应原片剂对年幼儿童的效果 ．需要 开发更多的变应原 教育 荟萃分析了 32项有关哮喘患儿自我管理教育 计划的研究。发现很多哮喘结局均获改善。研究报 道 5岁以下 以及 7—14岁患儿从 哮喘教育 中获益 。 以学校为基础的教育方案 ．包括给学校工作人员进 行哮喘培训，给学校哮喘政策提出建议，在学校教 授急诊 p2激动剂的吸人 ，以及组织教室哮喘工作 小组等都有益处。由于教育是疾病管理的关键一 环．在疾病确诊时就应该决定哮喘的教育级别并尽 早启动教育。另外，在继续医学教育中应该纳入哮 喘的最新信息。 有计划 的教育策略 ：教育的 目的在于增加对疾 病的认识，减少对用药的恐惧并增强儿童、看护人 以及 医疗人员之间的理解。要让患者明白所有治疗 的益处以及潜在的危险，安慰患者在正确用药剂量 下不 良反应可以最小化。预后不好与对治疗依从性 差相关 ．患儿父母常常担心需要 ‘终身 ’治疗。因 此 ．需要指出的是 ，对于有中到重度哮喘的患儿 ， 每 日用药比间歇治疗更加有效。年轻患者可能无法 体会长期治疗的好处，所以要强调规律性预防治疗 的短期益处。要建立患者的自信，可能需要考虑给 一 些家长精神上的支柱。 哮喘教育的最低要求是面对面的互动并在每次 咨询时回顾患儿的治疗方案 。理想的是建立一个三 阶梯教育方案，考虑到疾病的严重性，病情分期以 及对信息的需求。 儿童哮喘的诊断和治疗 ：PRACTALL共识报告 (续完) 方案包括 ： (1)诊断后教育一针对哮喘患儿及 (至少 )一 位家长 应该根据疾病的严重性以及患儿的年龄和发育 状况决定教育级别。5岁以下的患儿应该接受吸入 药使用方法的指导，其父母除了接受吸人装置的使 用培训．还要培训哮喘发作的管理策略以及疾病发 病机制的概要。应该给予 5～l3岁儿童及其父母实 践及理论方面的哮喘教育。青少年需要直接参与其 疾病控制的方方面面，以求达到最佳治疗。 应该为非专业人士设计清楚直观的辅助教材。 书面材料应使用5年级阅读能力可以理解的简单字 句。开始部分应该明确阐述以下内容： · 哮喘是一个慢性炎症性疾病 · 哮喘症状并不总是明显的 · 哮喘的病因及潜在诱因包括感染，鼻炎， ● 变应原 ，运动，冷空气，以及环境因素 (尤其是吸烟) 对于中重度哮喘。即使在无症状时也需要 每13用药，这一点非常重要 (2)规划教育一针对哮喘患儿以及家长 表3描述了教育该组人群需要的重要工具和方 法。中度持续或重度持续的患者应该接受规划和强 化教育 。符合 以下条件的儿童也是规划教育 的对 象： · 急性重度哮喘 · 依从性有问题 · 患儿或父母存在哮喘引起的焦虑 · 经历过不良的哮喘事件，如亲近的家庭成 员发生了致命性哮喘，亲近的家庭成员发 生了严重的口服糖皮质激素相关的不良反 府 表 3 教育方法一适合儿童发育 阶段 教育 目标对象 关键要求 可选方式 第一组：<6岁 重点在父母的教育 第二组：6-8岁 用颜色和模型描述不同类型的药物 区别慢或快效应 第三组 ：9—12岁 对运动诱发的支气管痉挛具备经验 第四组：13—18岁 对运动诱发的支气管痉挛具备经验 第五组：父母 “第一信息”课程一医疗卫生专业人 士主导的对哮喘的说明和讨论 第六组：医疗卫生专业 继续医学教育／继续专业发展 人士 (医生 ．护士以及 联合的医学专业人士) 哮喘录像、DVDs、游戏、互动节目 哮喘图书一简单的图画和格式以适应这个发育阶段的孩童 日间看护中心的作用 说明疾病的体育运动．如狭窄的隧道和收缩的气道 DVDs、互动节目、电子游戏网络搜索等 问答以及竞赛．如父母对小孩 学校在健康教育中的作用 如何使用峰流速 宣传小册 和单页 DVDs、互动节目、电子游戏、网络搜索等 问答以及竞赛．如父母对小孩 哮喘，学校护士为主导与老师合作进行的教育 同龄人主导 的活动，在同龄人组内进行教育 通过新方法交流负担疾病。如个人电影、视频日记、歌曲、艺术等 如何使用峰流速 宣传单页 网络，聊天室 哮喘露营 (不带父母．有平行的短期父母教育管理) 患者组织，支持团体 年轻人交流活动 网络，聊天室 患者组织，支持团体 宣传单页 大学以及教学医院课程 专业社团 (国家及本地区) 通过网络、视频、杂志、会议等自我教育 Vo1．3 No．4 311 中 华 临 床 免 疫 和 变 态 反 应 杂 志 · 对严重症状缺乏认识 ，或家长对严重症状 警觉性差 · 家人以及患者依从性差 · 缺少同龄人的支持 (3)教育患儿的其他看护人 除了患儿及其父母外，所有照顾患儿的人都应 该认识到孩子的哮喘情况。 对医护人员的教育： 初级医生。初级医生在诊断和治疗儿童哮喘中 起到了核心作用。他们也应该能够根据当地的指南 认识和治疗哮喘及急性哮喘发作。医生应该知道何 时需要让患者到儿童哮喘专科大夫那里会诊。医学 院校及教学医院的课程中应该纳入哮喘的诊断和治 疗。 护士。任何一名接触哮喘患儿的护士都必须接 受培训能依据国内指南对哮喘提出建议。专业的哮 喘护士在教育其他医疗同行人士时起到了主要作 用 。 药师。哮喘专业人员有责任组织该领域的药师 进行有组织的哮喘教育。 卫生教育工作者以及患者支持组织。这些组织 可以参与对父母．其他非医疗单位工作者以及普通 大众的教育，前提是他们能按国内指南施教并确保 所教信息的一致性。 对医疗卫生官员以及决策者的教育 ：卫生官员 代表及卫生决策者需要哮喘教育以确保对该病的重 视，为该病提供充分的组织和对疾病的关切。 推荐 · 哮喘教育是哮喘管理的一个完整部分，必 须提供给所有相关群体 研究推荐 · 需要对哮喘教育的成本效益在不同的年龄 组和疾病程度组进行长期研究 监 测 下面讨论的监测内容假设哮喘诊断明确，治疗 方案已定。推荐强调适合于日常I临床工作的评估事 项 。 症状和体征 对哮喘症状及体征的监测需要父母．患儿及医 生在诊室以及在家中的参与。 病史：要象诊断部分描述的那样采集病史。另 外，要弄清楚哮喘发作的频率，严重性以及加重的 原因。疾病恶化可以表现为对急救药物的使用增加 以及需要El服糖皮质激素．因意外情况到医疗人员 那里就诊 ，急诊护理及住院。 体格检查：体格检查包括评价患儿的身高和体 重 ，以及呼吸的体征和症状 (见诊断部分 )。虽然 单纯体格检查与肺功能测定 比较对评价气道阻塞不 太可靠。胸壁回缩的体征以及少见的胸壁畸形对婴 儿以及年幼儿童提供了阻塞的证据。还应该评价鼻 腔气道。 定义及评价哮喘控制：哮喘控制成为新的2006 年 GINA哮喘管理指南 (框 4)的主要评价焦点 ； 也被提议作为新的由NIH／NHLBI资助的国家哮喘 教育及预防管理计划专家组报告 3指南中的焦点。 然而 。应该注意的是 GINA给出的哮喘控制 的定义 主要用于成人。儿童 (尤其是学龄前儿童)可能每 年经历 1 2次哮喘加重．但只要他们过了哮喘加重 期就没有症状即可认为其哮喘获得了控制。 哮喘控制不好的因素包括对环境烟草的暴露以 框 4 根据 2006年 GINA全球哮喘管理策略 以及专家组报告 3(EPR3) 对儿童哮喘良好控制的定义：诊断和管理哮喘的指南 当达到并维持以下各条时哮喘就得到了很好的控制： · 每周13问症状不超过 2次 (每天不超过 1次) · 没有因哮喘引起的活动受限 · 每个月夜间症状0 1次 (如果小孩在 12岁或以上，则每个月夜间症状0~2次) · 每周使用缓解，急救药物不超过2次 · 肺功能正常 (如果能测定的话) · 过去 1年有 0一1次加重 儿童哮喘的诊断和治疗：PRACTALL共识报告 (续完) 及父母对哮喘心理社会效应认识的不够。很多让患 儿及父母 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 及描述症状的工具是有用的： · “儿童哮喘答题”是一个很短的问卷．儿 童及婴儿的父母可以使用 · 哮喘控制测试 (ACT) (12岁以上的儿童 适用 )以及儿童 ACT (4～ll岁的儿 童 )， 用适合患儿的方式识别控制不充分的哮喘 患者 · 大龄儿 童的患者 日记与其生理学指标 相 关 ，虽然其可信度遭受了质疑 依从性：对治疗建议依从性不好是常见的．对 儿童的研究发现 30％ 60％的患者没有规律用 药。 临床试验中，可以用更为严格的方法监测依从性． 如气体采样器称重、药片计数或使用吸人装置中带 有的电子记录仪。比较实际用药和应该用药的量可 以得出不太精确的估计。13常工作中，评价依从性 包括用委婉方式询问父母／患儿一系列的问题 ．同 时承认多数患者有时忘了用药。问题包括： · 上周 ，上个月，您有多少次忘了用药? · 您是常常记得用药 呢?还 是常常忘 了用 药? · 您最后一次用药是在什么时候?您用的是 何种药物? · 您是自己用药吗? (对于学龄儿童) 药物治疗。药物治疗的成功不仅取决于依从性． 也取决于吸入装置是否被正确使用。如果症状控制不 好，评价吸入技术非常重要。规律和持续的随诊对于 维持良好的哮喘控制 ，调整治疗及鼓励依从性很重 要。哮喘症状可通过一系列问题进行描述(表 4)。 建议 有针对性 的询问年龄特异性的问题 ，包括以下 方面： · 哮喘症状 · 依从性 · 哮喘恶化 肺功能 PEF及 FEV1是最有用的肺功能测试 (见诊断 部分)。有证据提示肺功能监测作为一种书面方式 的自我管理计划可以改善哮喘控制，且这些监测对 于症状感知力差的儿童可能有用 。然而．只有一个 随机对照试验评价了家中常规使用 PEF及 FEV1测 定的作用，结论是 PEF记录没有提高哮喘的自我 管理。另外，有证据表明儿童有伪造和错误记录峰 流速的情况。 FEV1是肺部疾病中评价气道功能的标准参考 测定．但其在儿童哮喘管理中的作用还不肯定。 FEV1是儿童哮喘发作的一个独立预测指标，它能 发现不同时间的变化．但 FEV1占预计值的百分数 不能很好的反应症状的严重性及用药情况。FEV1 与用力肺活量 (FVC)的比值以及最大呼气中期流 速 『用力呼气流速 (FEF)25％ 75％1，或者呼气达 到50％时测定的FEF(FEF50％)，与评价药物需求 或者综合药物需求与症状记录后得到的哮喘严重程 度有很好的相关性。没有发现单纯症状记录与临床 严重性之间有这样的相关性 ．提示患者感知与气流 受阻程度是有分歧的。 目前已经普及肺量仪在儿科门诊的常规使用． 部分原因是装置小巧便携。每次患者就诊都应该行 肺功能检查 以发现有进行性肺功能丧失的高危患 者。然而，需要恰当的操作培训以及技术支持以确 保得到可信度高及可重复的结果。 运动测试 ：峰流速和／或肺功能可以在 自由跑 步试验或平板运动试验过程中或试验完成后进行 。 试验 中心率超过 170次／分 ，应该在运动试验 中以 及试验后 5、10以及 20分钟进行评估。患者已经 用了日常治疗药物时也可以进行试验。以监管正确 的药物剂量并评价对额外治疗的需求。 推荐 · 在家里长期监测 PEF以及 FEV1不太可能 对哮喘控制有帮助 ，除非是作为书面和相 互认可的哮喘管理计划的一部分 · 临床环境下，肺量仪一尤其是FEV1／FVC比 值以及呼气 中期流速一对于察别未被认识 的气流阻塞有帮助 · 肺量仪对评价哮喘状态有意义 ，对于儿童 患者至少应该每年检查 1次 · 严重哮喘患儿或症状感知力差的患儿通过 监测 PEF，也许可以发现哮喘恶化的早期 症状 · 对于有运动诱发哮喘的患儿以及规律参加 运动的患儿考虑做运动试验 呼出气NO：eNO对哮喘管理的常规临床评价 VoI．3 No．4 313 中 华 临 床 免 疫 和 变 态 反 应 杂 志 }本问卷可以由哮喘护士在患儿随诊前给其父母、看护人或患者 有辅助作用。对于儿童和成人哮喘患者都为嗜酸性 粒细胞气道炎症的很好指标。因为 NO水平受到吸 人激素影响．因此可以用它评价嗜酸性粒细胞炎症 是否得到控制，或预测 ICS治疗是否有益。 测定eNO是非侵入性的操作，在儿童很容易进 行。对于哮喘患儿，根据 eNO测量值调整 ICS的剂 314 December．2009 量 ，比根据症状调节 ICS用量 ，更不会导致 ICS剂 量增加．且与气道高反应性降低有关。在一个高质 量的成人研究中，以控制 eNO水平为目的调整治 疗获得了较低剂量的ICS使用，且维持同样的哮喘 控制水平。 监测eNO水平也有助于预测激素停药后哮喘的 儿童哮喘的诊断和治疗：PRACTALL共识报告 (续完) 复发。另外，eNO水平可以预测症状控制良好的患 儿尝 试 ICS减 量 的失 败 。如 果有 条 件 ，鼻 NO (nNO)也可提供有用的信息，因为在气道炎症存 在时 nNO水平升高。当有鼻窦阻塞或鼻息肉时其 水平降低．在原发纤毛不动综合征中尤其低。目前 已有标准eNO测定指南和4～l7岁儿童正常参考值 以及推荐技术。 呼气冷凝物：收集呼气冷凝物是一种新的很有 前途的收集肺标本的技术 ，可用于测定一系列参 数，包括异前列烷 、白三烯、pH以及一些细胞因 子。这种技术可用于4～5岁以上的儿童。然而 ，该 技术尚未得到完全批准．不能推荐用于日常临床工 作评价气道炎症。 推荐 · eNO测定是一个简单的试验 ．对于评价儿 童哮喘患者的嗜酸性粒细胞气道炎症是有 用的 · eNO测定有助于将 ICS治疗最佳化 · eNO测定有利于发现哪些患儿可以安全地 将 ICS减量或撤药 研究推荐 · 需要有充分力度的随机对照试验观察家庭 监测 FEV1／FVC比值 以及呼气中期流速对 哮喘管理的意义 · 需要有充分力度的随机对照试验观察 eNO 对常规哮喘管理的意义 · 需要将婴儿和年幼儿童的气道功能以及气 道炎症的正确评价技术合法化 Allergy 2008，63：5—34；中国医学科学院 北 京协 和医学 院 北京协和医院变态反应科 青曼丽译 ，尹 佳审校 Vo1．3 NO．4 315