心源性猝死的预测

null心源性猝死的预测心源性猝死的预测中国医学科学院阜外医院 贺丽霞讲课内容：讲课内容：一、心源性猝死的慨念 二、心源性猝死的流行病学和危险因素 三、可能发生心源性猝死的心血管疾病 四、心源性猝死的分类 五、心源性猝死的临床过程 六、心源性猝死的发生机制 七、心源性猝死的预测方法一、心源性猝死的概念一、心源性猝死的概念以心脏骤停的特征为基础，出现症状后一小时内未预料到的心脏原因死亡。 心脏骤停的表现：室颤，心室静止，电—机械分离。 时间限定为1小时是为了尽可能除外急性心肌梗塞死亡者，因为急性心肌梗塞与心源性猝死的发生机制，识别高危对象的方法及降低死亡率的措施不完全一致。 二、心源性猝死的流行病学 和危险因素流行病学流行病学发生率 美国每年约有30万例冠心病猝死，占冠心病死亡的50%。 在西方发达国家，冠心病引起的猝死发病率占所有心源性猝死发病率的80%以上。 流行病学流行病学 年龄：高发年龄在45-75岁之间 性别：男性发生率高于女性 病史：大多数病人有既往心血管 病史 流行病学流行病学 50%以上病例有诱因：情绪激动和 劳累最常见 先兆症状 胸痛胸闷 70% 提示不稳定的心肌缺血 心悸 38% 提示心力衰竭或心律失常 晕厥 30% 提示严重心律失常或严重 心肌缺血流行病学流行病学 多发季节：多发冬季，气温越低， 冠心病猝死发生越多。 多发时间：周一，凌晨至午后发生较多 多发地点：家、送医院途中、公共场所 心源性猝死的危险因素 心源性猝死的危险因素长期危险因素：可以引起冠心病的危险因素如高血压病，高脂血症，吸烟和超重等。 近期危险因素：6个月内的心肌梗塞，梗塞后心绞痛，各种器质性心脏病合并的心力衰竭，心律失常null 三、可能发生心源性猝 死的心血管疾病 冠心病 冠心病 包括AMI、OMI、不稳定性心绞痛、无症状性心肌缺血等。 猝死作为冠心病的第一个临床表现占冠心病患者的20%-25%。 心源性猝死者尸检资料显示有75%的猝死者有心肌梗塞病变。 其中60%-80%有冠状动脉多支病变，95%有新鲜血栓或斑快破裂。 其他冠状动脉病变 其他冠状动脉病变 冠状动脉栓塞（如感染性心内膜炎） 急性冠状动脉炎等 其他心血管疾病其他心血管疾病高血压病 心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等 主动脉瓣狭窄等瓣膜病变 预激综合症心房纤颤、旁道前传 长QT间期综合症 夹层动脉瘤 急性肺栓塞 先天性心血管畸形等 null四、心源性猝死的分类心源性猝死分类心源性猝死分类1、心律失常性猝死 是指无致死性循环衰竭情况下，骤然的意识丧失和脉搏消失。是心源性猝死最常见类型。 2、循环衰竭性猝死 ①由外周循环衰竭所致，如夹层动脉瘤破裂； ②由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克。null五、心源性猝死的临床过程 前驱症状 发病期 生物学死亡 心脏骤停 前驱症状 前驱症状 许多病人在发生心脏骤停前有数天，数周，甚至数月的前驱症状，诸如心绞痛，心悸气短加重，易于疲劳等非特异性主诉。 发病期 发病期 即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速，或头晕目眩等。从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室性早搏的恶化升级最为常见。 心脏骤停和生物学死亡 心脏骤停和生物学死亡 心脏骤停：意识丧失及大动脉搏动消 失。 生物学死亡：在心脏骤停的头4—6分钟内未予心肺复苏，则发生生物学死亡。 六、心源性猝死的 发生机制 1、急性心肌缺血1、急性心肌缺血（1）急性心肌缺血---缺血心肌无氧代谢增强---局部心肌内环境紊乱---心肌细胞电活动稳定性降低--导致心律失常恶性度增加(如室早--室速--室扑--室颤)---心源性猝死。 （2）急性心肌缺血---交感神经活动增强---快速室性心律失常---心源性猝死。2、心力衰竭2、心力衰竭（1）心力衰竭---交感神经活动亢进---室速、室扑、室颤---猝死 （2）心力衰竭---急性左心衰、心源性休克 （3）心力衰竭时出现没调整好的治疗干预3、心肌损伤3、心肌损伤心肌损伤病理表现为心肌变性、坏死或心肌肥厚。 损伤心肌的传导和不应期延长---折返性心律失常----心源性猝死。 4、其它机制4、其它机制植物神经活动异常 原发性心肌电生理活动异常 合并电解质紊乱null 心脏电生 理状态 不稳定 频发室早 多源室早 成对室早 RranT 短阵室速 持续室速AMI、不稳定心绞痛、 缺血-再灌注损伤、 高血压心肌肥厚心肌瘢痕、室壁瘤、 扩张型心肌病、 肥厚型心肌病各种器质性心脏病不适当治疗干预心肌缺血心肌损伤心衰电解质紊乱,药物 致心律失常作用室扑 室颤 心室 停搏 电机 械分 离null七、心源性猝死的预测猝死预测 猝死预测 冠状动脉灌注况与心源性猝死的预测 左心功能状态与心源性猝死预测 室性心律失常与心源性猝死预测 植物神经状态与心源性猝死预测 治疗措施和内环境紊乱与心源性猝死的关系（一）冠状动脉灌注况与心源性猝死（一）冠状动脉灌注况与心源性猝死 急性心肌缺血是心源性猝死的 独立预测因素 冠状动脉病变和猝死的关系之一冠状动脉病变和猝死的关系之一冠状动脉左主干狭窄易猝死 临床信息提示： ①冠造冠状动脉左主干狭窄。 ②表现急性前壁、广泛前壁、广泛前壁 +高恻壁心肌梗塞 ③合并低血压、晕厥和广泛前壁ST段压低的不稳定心绞痛。 冠状动脉病变和猝死的关系之二冠状动脉病变和猝死的关系之二稳定的冠状动脉固定性狭窄的基础上发生冠状动脉内急性血栓形成或斑快破裂时易发生猝死 临床信息提示： ①冠造有多支病变者发生急性冠状动脉综合征 ②长期稳定劳力型心绞痛患者发生不稳定心绞痛、急性心肌梗塞。冠状动脉病变和猝死的关系之三冠状动脉病变和猝死的关系之三在较轻的冠状动脉狭窄的基础上发生冠状动脉痉挛时易发生猝死 临床信息提示： ①冠造冠状动脉单支病变或无明显狭窄性病变者发生急性冠状动脉综合征。 ②临床表现年轻的急性心肌梗塞，变异形心绞痛 冠状动脉灌注的检查方法： 冠状动脉灌注的检查方法： 直接评价—冠状动脉造影 间接评价—核素心肌灌注显像 心电图（二）左心功能状态与心源性猝死（二）左心功能状态与心源性猝死左心功能不全是独立预测因素 可能导致左心衰的心血管疾病 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞、室壁瘤 高血压病 心肌病 瓣膜病左心功能状态的评价方法 左心功能状态的评价方法 临床心功能分级 左室射血分数 超声心动图 核素心血池灌注显像 心导管左心室照影 血流动力学监测临床心功能状态与猝死的关系临床心功能状态与猝死的关系（1）临床心功能分级 （2）心肌梗塞急性期的心功能评价 （3）对陈旧性心肌梗塞应作心功能评价 （4）对其他器质性心脏病的心功能评价　　 左室射血分数的检查方法、预测价值左室射血分数的检查方法、预测价值预测价值 LVEF<40%---左室收缩功能受损 LVEF<27%---左室收缩功能严重受损 检查方法 超声心动图 核素心血池灌注显像 心导管左心室照影AMI后LVEF与死亡率 AMI后LVEF与死亡率 3000例AMI随访18个月，不同LVEF的死亡率比较，相对危险度=3 　AMI后血流动力学监测与死亡率 AMI后血流动力学监测与死亡率 33例PCWP>18mmHg与62例PCWP<18mmHg的死亡率比较，相对危险度=9.1/3.2=3 　AMI后血流动力学监测与死亡率 AMI后血流动力学监测与死亡率 35例CI<2.2L/min/㎡与62例CI<2.2L/min/㎡的死亡率比较，相对危险度=7.2 　AMI后血流动力学监测与死亡率 AMI后血流动力学监测与死亡率 70例PCWP>18mmHg、CI<2.2L/min/㎡与62例血流动力学指标正常组死亡率比较，OR=16 　（三）室性心律失常与心源性猝死 （三）室性心律失常与心源性猝死 室性心律失常是心源性猝死独立预测因素 有猝死预测价值的心律失常 致命性室性心律失常：室扑、室颤，有发作史者，再次发作致猝死的危险大 潜在致命性室性心律失常 潜在致命性室性心律失常 潜在致命性室性心律失常 急性心肌梗塞合并的室性早搏、短阵或持续性室性心动过速 心绞痛发作时出现的室性早搏、短阵或持续性室性心动过速 陈旧性心肌梗塞合并自发性频发或多源室性早搏、短阵或持续性室性心动过速 陈旧性心肌梗塞后，运动试验诱发的室性心律失常 　潜在致命性室性心律失常潜在致命性室性心律失常急性左心衰合并的室性早搏、短阵或持续性室性心动过速 非冠心病的器质性心脏病合并频发或多源室性早搏、短阵或持续性室性心动过速 器质性心脏病合并的高度房室传导阻滞、严重心动过缓 奎尼丁、心律平、胺碘酮引起的扭转室速 AMI后自发性室性心律失常与死亡率 AMI后自发性室性心律失常与死亡率 842例AMI后Lown>=2级与2710例AMI后Lown<2级组死亡率比较，OR=2.5 　AMI后自发性室性心律失常、左心衰与死亡率 AMI后自发性室性心律失常、左心衰与死亡率 　室性心律失常的检查方法 室性心律失常的检查方法 常规检查方法 心电图 心电监测 24小时动态心电图 非常规检查方法 心室晚电位 ＱＴ间期离散度 心内电生理检查心室晚电位--慨念心室晚电位--慨念晚电位是出现在心电图QRS终末部和ST段部位的高频、低振幅的心电活动。由于这种活动发生在心室活动的晚期，故称晚电位。 晚电位起源于心肌组织内不正常的延迟的传导，是微折返形成的病理基础。心室晚电位--预测SCD的价值心室晚电位--预测SCD的价值如在急性心肌缺血时出现晚电位阳性，其阳性预测价值较高 晚电位阳性可作为OMI粗筛指标 LVEF≤40%，晚电位阳性，发生心源性猝死的危险性高 晚电位阴性对SVT或SCD有良好的阴性预测价值 对单纯晚电位阳性者，不必做预防性治疗ＱＴ间期离散度--慨念ＱＴ间期离散度--慨念慨念：QT间期离散度指12导联心电图的不同导联之间最长QT间期和最短QT间期的差异程度（见图）。 与单导联QT间期比较，QTd较准确地反映了心室肌复极化的不均一性，其数值的增加反映了心室肌复极化的不均一性加大，因此，曾经受到较多的临床重视。 QT间期离散度的产生机制 QT间期离散度的产生机制 窦性 心室 （ms） 心律 起搏 P值 单向动作电位 61±6 95±10 <0.005 心电图QTd 52±6 97±8 <0.005ＱＴ间期离散度的测量方法和注意事项ＱＴ间期离散度的测量方法和注意事项QT间期离散度的测量依条件不同有数字化计算机测量和图象放大手工测量 注意事项： ①准确确定QT间期：QRS波群起点为QT间期起点，T波回复等电位线时为QT间期终点，当U波明显时，T波与U波相交的最低点为QT间期终点，当T、U融合不易区分时不应强行测量QT间期以避免误差。ＱＴ间期离散度测量注意事项ＱＴ间期离散度测量注意事项②全面测量体表12导联心电图的QT间期，即使因特殊情况删除测量导联也应至少保留5个可供准确测量QT间期的导联才可提供QT间期离散度计算值的有效价值。 ③QT间期在疾病自然过程中和治疗前后有动态变化，因此，对同一患者应动态观察QT间期离散度的变化。ＱＴ间期离散度--临床预测价值 ＱＴ间期离散度--临床预测价值 正常人心室肌复极化过程中也有一定程度的不均一性，既正常心电图也有一定范围内的QT间期离散度； 在发生严重室性心律失常的患者中，QT间期离散度明显高于正常人和不合并严重室性心律失常的患者； QT间期离散度可反映病情严重程度 QTd在病程的不同阶段有动态变化，要动态观察 缺血性心脏病猝死与非死亡组QTd的比较缺血性心脏病猝死与非死亡组QTd的比较QTd反映病情严重程度QTd反映病情严重程度 25例不稳定心绞痛 39±14ms p<0.001 30例AMI 82±25ms 27例不合并VF的AMI 79±24ms p<0.003 3例合并VF的AMI 105±17ms 0 20 40 60 80 100 120ms心内电生理检查在预测SCD中的价值 心内电生理检查在预测SCD中的价值 适应对象：陈旧性心肌梗塞有晕厥发作史者 预测价值：陈旧性心肌梗塞有晕厥发作史者，如在心内电生理检查中诱发出单型持续性室性心动过速，是可能发生心源性猝死的高危对象，应安装埋藏式自动除颤器（AICD）。（四）植物神经状态和心源性猝死 （四）植物神经状态和心源性猝死 心肌缺血、心力衰竭合并交感神经兴奋状态时易发生心源性猝死 可导致交感神经兴奋的因素 情绪、活动或劳累、急性心肌缺血、严重 低氧血症、心力衰竭等 反映植物神经状况的检查方法 心率变异性分析、压力反射敏感性试验 心率变异性分析 心率变异性分析 心率变异性分析是通过计算机测量并分析Holter记录中连续正常R-R间期变化的变异数，从而定量及定性地反映心率变化程度的一种无创性检查及分析方法。 方法简介：Holter记录24小时心率，记录后，将记录磁带回放，经分析系统中的特定的计算机软件处理，既可作出心率变异性分析。时域分析和频域分析两类指标 时域分析和频域分析两类指标 常用时域分析 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 指标：总时间、总心搏数、有效心搏数、平均R—R间期、平均心率、最快心率、最慢心率、出现最多的心率、标准差法、总标准差（SDNN） 常用频域分析报告指标：总频谱、高频频谱、低频频谱、低频部分和高频部分的比值 心率变异性分析预测价值 心率变异性分析预测价值 心率变异程度低，提示病人交感神经张力高，预后差; 心率变异分析指标在疾病自然病程和治疗前后会动态变化; 在没有条件做心率变异性指标分析时可以通过24小时持续心电监测，画出24小时心率趋势图，了解患者植物神经活动状况AMI 2周后SDNN与2年死亡率---OR=8AMI 2周后SDNN与2年死亡率---OR=8 　 植物神经状态与猝死 植物神经状态与猝死 心肌缺血 交感神经 恶性室性 猝 张力上升 心律失常 死 心力衰竭压力反射敏感性临床测定方法 压力反射敏感性临床测定方法 苯肾上腺素0.1mg静注。连续测血压达峰值，收缩压应上升20-30mmHg；血压达峰值时连续记录10次RR间期，计算平均值。血压上升不足，10分钟后重复0.15-0.3mg。 　B R S＝ 峰压最长R-R间期—基础R-R间期 　　　　　　 血压升高值压力反射敏感性临床测定方法 压力反射敏感性临床测定方法 如果应用肾上腺素后血压升高的同时有反射性心率降低，说明迷走神经功能正常，公式计算值较大，如果应用肾上腺素后血压升高的同时没有反射性心率降低，说明迷走神经功能受损，公式计算值较小。AMI 1月后BRS与2年死亡率 (BRS ms/mmHg)AMI 1月后BRS与2年死亡率 (BRS ms/mmHg) 　5、治疗措施及内环境紊乱与心源性猝死 5、治疗措施及内环境紊乱与心源性猝死 除疾病机制可引起心源性猝死外，不适当的治疗干预也可导致心源性猝死。如心衰治疗中的严重低钾血症、高钾血症、抗心律失常药物的致心律失常作用。 结语： 结语： 综上所述，急性心肌缺血，左心衰，器质性心脏病合并的致命性或潜在致命性室性心律失常分别是心源性猝死的独立预测指标。 植物神经状态异常，即可反映心肌缺血，或心功能受损的严重程度，又可加重心肌缺血，心力衰竭和心律失常，诱发心源性猝死。 不合适的治疗干预，可能增加心源性猝死的危险性。结语： 结语： 当同时存在一个以上的预测指标时，如急性心肌缺血合并心律失常或左心衰合并室性心律失常，发生心源性猝死的危险性增加。结语： 结语： 了解心肌灌注的直接方法有冠状动脉造影，间接方法有同位素心肌灌注显象及心电图。 了解左心功能状态的方法有临床心功能分级、左室射血分数、血流动力学监测。 结语： 结语： 了解室性心律失常的常规检查方法有心电监测，心电图及24小时动态心电图，间接了解心脏电生理状态的方法有晚电位，QT间期离散度，心内电生理检查等。 了解植物神经状态的检查方法有心率变异性分析等结语： 结语： 随着临床医师对可能发生心源性猝死的高危对象诊断能力的提高，将有更多的高危患者得到及时的有效治疗。  谢谢大家！