体格检查的英文翻译

1 一般醫學訓練 臨床診斷學 學習手冊 內科部 長庚紀念醫院林口總 院 醫教會 長 庚 大 學 醫學系 編印 中華民國 九十六年六月（初版） 2 臨床診斷學學習手冊臨床診斷學學習手冊臨床診斷學學習手冊臨床診斷學學習手冊 前言前言前言前言: 教學門診及病房實習須知教學門診及病房實習須知教學門診及病房實習須知教學門診及病房實習須知 ------------------------------------------ 2 如何維持優質的醫病關係如何維持優質的醫病關係如何維持優質的醫病關係如何維持優質的醫病關係 ------------------------------------------ 3 實習醫學生臨床實習指引實習醫學生臨床實習指引實習醫學生臨床實習指引實習醫學生臨床實習指引 ------------------------------------------ 8 Part I: 病史探問病史探問病史探問病史探問 History Taking ----------------------------------------- 12 病史探問法 吳德朗教授 Part II 理學檢查理學檢查理學檢查理學檢查 Physical Examination -------------------------------- 16 1. General Appearance, Vital Signs, HEENT & Neck Exam 2. Chest and Thorax Exam 3. Cardiac and Peripheral Vascular Exam 4. Abdominal Exam 5. Screening Neurological Exam Part III 病例報告病例報告病例報告病例報告 Case presentation ------------------------------------ 40 Evidence-based Medicine by Sackett DL 1. New case presentation 2. presentation of an “old” case for “follow-up” rounds 3 教學門診及病房實習須知 葉森洲主任 96/05 1. 醫病關係之建立與訓練醫病關係之建立與訓練醫病關係之建立與訓練醫病關係之建立與訓練 同理心 / 關懷 � 信賴感。 病人的不安與期待 � 病情說明（病人的語言）。 家屬的理解。 2. 病史詢問病史詢問病史詢問病史詢問 / / / / 理學檢查理學檢查理學檢查理學檢查 開場白。 把握時間 / 重點。 “你真正擔心的是什麼？” ”哪裡不舒服嗎？”。 視 / 聽 / 叩/ 觸診。 3. 病歷記載病歷記載病歷記載病歷記載 詳實 / 診斷 / 簽名 病名宜全名。 訂正。 4. 服裝與儀容服裝與儀容服裝與儀容服裝與儀容 【男醫師】 ○1 不要穿領口、袖子髒的襯衫。 ○2 要結領帶。 ○3 白衣要整潔，鈕釦要扣好。 ○4 白衣下露出的褲子與鞋子等也要整齊乾淨。 【女醫師】 ○1 上班時間不要配帶大量裝飾品。 ○2 頭髮必須是適合醫師的簡潔髮型。 ○3 鮮紅的口紅、假睫毛及艷麗的指甲油，都會給人不好的印象。 5. 注意事項注意事項注意事項注意事項 ○1 進入醫院院區，切勿穿著短褲、涼鞋。 ○2 服裝要整潔。 ○3 遵守時間開始診療。 ○4 對以前曾經診治過病人的醫師盡量不要批評。 ○5 注重與病人家屬的關係。 ○6 在病人面前不要與同僚發生言語上的爭論。 ○7 在病人面前與同僚談話時，話題也必須注意。 ○8 最初的一聲，由醫師方面先說「早安，久等了」。 ○9 最後的一言，「要保重」。 4 如何維持優質的醫病關係 林口醫教總會副主席 方基存 教授 醫師是醫療團隊領導者醫師是醫療團隊領導者醫師是醫療團隊領導者醫師是醫療團隊領導者 現代科學技術越益發達進步，基因科技日新月異，醫學的發展似乎讓 照護病人，轉變成更依賴各項科技的檢查與治療，而人與人的溝通也逐漸 地疏遠，醫療關係似乎也逐漸遠離人性。在醫療關係中，醫師們越來越著 重檢驗單的開立及疾病檢查，並逐漸淡化人與人間彼此人性關懷。過去的 醫師常常以權威性命令來給病人診療，亦即是僅以單方向表達或命令來進 行溝通，很少有彼此互動。而現代醫療關係是團隊性的，是以一個醫療群 來照護病人，這一團隊是由醫師、護理人員、社工人員及相關的醫療人員 共同來照顧病患，而醫師是這醫療團隊的領導者，負責整體醫療的運作、 決策與醫療的成敗。 醫療團隊需良好互動醫療團隊需良好互動醫療團隊需良好互動醫療團隊需良好互動 醫病關係的演進由傳統醫師對病人權威式的形態，已經轉變成三個群 體之互動。首先，這包括照顧醫師群，如實習醫學生、住院醫師、總醫師 及主治醫師的照顧群體。其間任何一個小地方出了差錯，均會產生醫療上 的重大問題，其中實習醫學生亦有其重要角色。例如開刀前見習醫師須做 好 aseptic 工作，否則開再好的刀，受到感染也是缺憾。因此，千萬別以為 實習醫學生不重要。其次社工人員、護理人員在照顧病患的角色上也很重 要，與他們的互動一定要很好，才能達到完整照護。其他醫療群之相關人 員，如復健師、營養師、藥師、心理師均包括在這個醫療團隊之內。第二 個團體是病患的親人與朋友，各種醫療消費者也是。第三個團體是保險機 構及法律人員。三者均應保持良好的互動。護理及其他相關人員應對病患 所提出問題有所了解，並反應給醫師群以便能即時解決問題。照顧醫師應 以視病人如親人般照顧。希望病房迴診時社工人員及相關醫療人員都出 席，一起想辦法為病人提供最好治療模式。 醫病關係是醫療醫病關係是醫療醫病關係是醫療醫病關係是醫療滿意度的指標滿意度的指標滿意度的指標滿意度的指標 醫病關係良好與否，將會影響到病患接受治療的配合度。如果醫病關 係良好，病人會比較相信你，在醫囑的執行上較能貫徹。醫病關係亦是病 患對醫療體系滿意度的重要指標之一。若醫病關係不佳時，即使醫療成功 率高，醫療滿意度仍也會被打折扣，更甚者在醫療疏失時，如果醫病關係 良好則訴諸法律途徑則較有彈性，反之則容易走上法律途徑。因此現代優 質的醫病關係不只是消極的避免醫療糾紛發生，更要積極地促進醫療團體 5 彼此團結合作和病患關懷。因此必須藉由團隊合作與關懷的照護，才能達 成此一目標。 病人期望與以病人為中心醫療病人期望與以病人為中心醫療病人期望與以病人為中心醫療病人期望與以病人為中心醫療 病人的期望包括:良好醫療、溫馨的醫療環境，彼此能溝通的醫師及醫 療團隊，希望了解疾病的治療、併發症及預後，希望醫師記住我，當我的 良師益友，希望醫師仔細瞭解病人心理，希望醫師以病患為中心，做完整 全人照顧。過去傳統的以醫師為中心的醫療，乃是醫師以專家的身份自病 人的病史、理學檢查及檢驗結果中，以科學理論的分析，告訴病人正確的 疾病診斷並給予適當的治療。在這整個醫療過程中，都以醫師的權威性及 自主性的去照顧病人。而現今以病患為中心的醫療，醫師則進一步的和病 人有更真誠的溝通，考慮到病人的處境、心理及情緒反應，也瞭解到病人 的盼望、恐懼、信仰、思考、生活環境等等，再告知予診斷及治療計劃， 尊重病人的自主權，並幫助病人做最合理、最有利的選擇。以「病人為中 心的醫療照顧」是以「醫師為中心的醫療照顧」的昇華，由醫師發揮人文 素養，以愛心顧及病人的立場，幫助病人解決心身健康的問題。 好醫師所應具備之特質好醫師所應具備之特質好醫師所應具備之特質好醫師所應具備之特質 以下是在病房以問卷方式，所得到病人對好醫師所應具備特質之概況 包括：用專長服務病人、親切關愛病人，每天告知患者病情並仔細為病人 治療，事事用心，將心比心，親切、詳細告知病人及家屬，有關病人的病 況及其應注意事項；以救人為醫德，醫者父母心親切並有醫術高超；問多 了不會不高興，會詳實說明病情，不以專有術語來作解釋；能傾聽家屬及 病患的疑問和困難，對家屬的困難必須有愛心和耐心的幫忙解決；醫德醫 術兼備，給病人適當的精神鼓勵，有耐心。提供大家參考! 尊重病人及適切的同理心尊重病人及適切的同理心尊重病人及適切的同理心尊重病人及適切的同理心 醫病關係之基本態度，每位醫師皆應保有人文關懷，例如 puncture blood gas 時在乎病人疼痛否？並能以真誠、尊重病人及適切的同理心，不以批 判的態度來對待病人；解釋病情或治療不要一意孤行而不考慮病人感受， 要有一致性，對病人疾病要保密性，照顧病人的整體面而非只有治疾病而 已。必須是一個負責的醫療團隊，視病猶親及站在病人立場思考。同理心 與溝通是從聽開始(溝通不是一直說,而是有很多聽的工作) ，了解與病患對 話的層次，尤其應試著了解病人靈性層次方面的困擾，不要陷在身體層面 的理性。有了這樣的基本態度，相信你的醫病關係就會很好。 良好的專業儀態與尊重良好的專業儀態與尊重良好的專業儀態與尊重良好的專業儀態與尊重 如何建立良好之醫病關係？首先要有良好的專業儀態，一定要有禮貌 6 及尊重患者。當一開始接觸到病患時，一定先自我介紹，將自己身份介紹 給病患。不論是實習醫學生，住院醫師，總醫師或主治醫師。皆應先介紹 自己的身份，而且要很有禮貌。另外服裝、儀容也很重要，希望醫師服是 乾乾淨淨的，醫師袍應經常更換清洗乾淨。在精神層面上，要有自信心、 責任心、視病猶親。假如病患有任何不適時，要用關懷口吻詢問病情並給 予適當處置。當與病人講話時，你的眼睛要一直看著他。如果旁邊有人發 言，你就轉頭去面對那個說話的人。保持眼神接觸不只是展現信心的一種 方式，也是表示尊重。檢查有結果的醫囑必需詳細地為病患解釋，即使例 行簡單的檢查如:CXR, EKG 等對病人來說都是重要期盼的資訊與掛念。在 照顧病人時，要特別記得我們照顧的是病患整個人，而非只是疾病而已！ 大家經常犯的錯是用床號來取代患者姓名，例如：821 稱呼病人而沒記住 病人名字。而是應該用邱大銘先生，他是 APN 疾病來求診，千萬不要用 821 床 APN 的病人稱呼。因為我們照顧的是病患整體而非只有片面疾病的 治療。 確守生命倫理四大原則確守生命倫理四大原則確守生命倫理四大原則確守生命倫理四大原則 1.尊重自主原則（The principle of respect for autonomy）,例如：誠實 （truthfulness）：不隱瞞病人之病情及診斷，如此他們才能根據被告知的訊 息做出決定。守密（confidentiality）：醫療專業人士一般有保護病人的隱私、 對病人所告知事項保密的義務。知情同意（informed consent）：應當告知 病人足夠的訊息，並獲得病人的同意方可對病人進行醫療處置。 2.不傷害原則（The principle of nonmaleficence）:維持本身有良好的臨 床知識及技術、謹慎地執行以達到「適當的照顧標準（standard of due care）」，並避免讓病人承擔任何不當的、受傷害的風險，即是在履行不傷 害原則。人格有問題、能力不足或有詐騙不法行為，便是違反不傷害的義 務。 3.行善原則（The principle of beneficence）：在不傷害他人之外，行善 原則要求我們要進一步關心並致力提升他人的福祉。行善原則是醫療專業 人士須遵從的基本的義務。 4.正義原則（The principle of justice）：公平地分配醫療資源（分配性 之正義）,尊重人的權利（權利正義）,尊重道德允許的法律（法律正義） 病人為中心與培養自我學習能力病人為中心與培養自我學習能力病人為中心與培養自我學習能力病人為中心與培養自我學習能力 如何兼顧良好照顧病人與學習呢？應以病人為中心、問題導向的照顧 與學習及系統分析與照護、培養自我學習分析討論能力。在照顧病人上應 以病患為中心，把病患當做是你的朋友，當做是你的老師，病人各種症候 表現就是你的教科書，病人的一切一切問題都是在教導訓練你們。把病患 當做是你的朋友、老師及教科書，這樣你才能從中學到很多經驗，並與教 7 科書相印證，如此的與病患學習成長才能變成你永遠行醫的寶貝與經驗。 審慎用藥及合理安排檢查審慎用藥及合理安排檢查審慎用藥及合理安排檢查審慎用藥及合理安排檢查 行醫中要非常謹慎小心地使用藥物，反覆思考即將要開立的醫囑是否 有其適應症？是不是針對診斷來下藥？另外了解藥物帶來的好處是否比 害處多？Side effects 如何？要留心其用藥劑量，從自己手上出去的藥囑一 定記得一看再看；一想再想。用了之後要追蹤其成效？任何與用藥有相關 問題出現時，一定先停藥或更換其他藥物。千萬不要憑想像而無根據地用 藥；一定要有 indication 並追蹤效果及 side effects。其次是合理地安排檢查， 勿存有 flight of idea，一定有合理、系統的 thinking process，站在病人的立 場安排合理檢查。第三是你要充分了解健保的準則，跟病患解釋健保準則 也是我們在照顧病人上非常重要之一點。 內科病患的照顧原則內科病患的照顧原則內科病患的照顧原則內科病患的照顧原則 內科病患的照顧原則依我經驗有三點：一是早期診斷早期治療，一定 巨細靡遺的由 history taking (病史)；詳細的理學檢查來做診斷。例如 shock 如能早期發現，儘早處理，則其預後會較好。二是可治療的疾病一定要積 極治療，即使是末期的病人，也要給良好的 supportive care 以減少病人之 痛苦。第三是避免醫源上的傷害(iatrogenic injury)，任何用藥及醫囑一定再 三思考，對治療的 side effects 不只要充分了解，也要時刻注意其發展。內 科病患只要能做到這三點，相信大部份的病患會在你的治療下逐漸康復進 步。 有責任感並妥善運用時間來照顧病人有責任感並妥善運用時間來照顧病人有責任感並妥善運用時間來照顧病人有責任感並妥善運用時間來照顧病人 我們在繁忙的醫療環境情況下，要如何妥善運用有限的時間來照顧好 病人又能兼顧學習，首先提出的是有責任感，這一點常常是年輕醫師比較 缺乏的素養。例如 arterial blood gas 抽了以後一定要馬上追 data 結果及馬 上 interpretation (判讀)，如果抽了之後 2、3 天才讀 data，那就不對了！這 就是欠缺責任感。如果是病人數很多的情況下，方法就益顯重要。照顧病 人時，要依病情之嚴重度來排列先後處理次序，不要呆板地由第一床看到 最後一床！應該將病人分為 critical、診斷未明、中等程度穩定及輕度穩定 等四群病人。對於 critical 病患一定先看，且一天之中多看幾回穩沒錯的。 不要等護士小姐 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 病人狀況才去看，一大早來就先主動去看這類病人， 有問題就立刻先處理。對診斷未明的病人，病況也是容易快速變化，所以 也列入優先診視及多看幾次的病人群，並應針對各種狀況詳細解釋病情。 對中等穩定的病人群，一天也至少要看個兩次。輕度穩定者每天可看一次 並詳細解釋病情。下班前應習慣地 review 病人，回想病人的各種問題，是 否一一解決了沒有？並預期是否會不會出什麼狀況並交班給值班醫師，以 8 達到持續的治療與觀察。因此，病患病情之交班非常重要！有任何 data 未 出來的，一併交班給值班醫師，如此對病患的照護便有整體性及持續一致 性了，亦是醫師責任感具體的表現。 解釋病情是醫病關係的基礎解釋病情是醫病關係的基礎解釋病情是醫病關係的基礎解釋病情是醫病關係的基礎 醫病關係要怎樣維持呢？解釋病情是維持醫病關係極重要的因素之 一。解釋病情也須經訓練的，應以不同的語言形式因應各種不同背景及家 屬來源，並作病 情上的解釋。同時要了解到接受解釋的這位家屬在家中 的角色是怎樣？並請他擔任分擔傳遞訊息任務。疾病治療過程逐一作解 釋，並應前後相一致性。關於醫療處置上的解釋，當病情上需要侵襲性醫 療，而有助於診斷或治療時，必須事先向家屬解釋檢查之必要性、時間及 可能之危險性、併發症與疼痛不適。在病房中有各種格式同意書，必需將 侵襲性檢查的步驟及併發症詳細地告知其家屬。只要是侵襲性檢查當中有 任何危險性之可能，就必須做詳實解釋，這點非常要緊。再者是病人家屬 對醫療過程如有所不滿的話，必須用同理心、關懷心來做適當地傳達予家 屬及患者。時時為病人及家屬設身處地著想，絕對不能製造糾紛。 愉快地經營自己的事業愉快地經營自己的事業愉快地經營自己的事業愉快地經營自己的事業 醫療工作是團隊性的，從當醫師第一天起就要尊重護理人員，並真誠 的相互溝通，與其他相關的醫事人員也應該是一樣的相處方式。在團隊工 作中應是相互分擔工作及角色互補、相互尊重、共同成長，如此緊密結合 與永遠進步的醫療團隊，病患及家屬才能得到充分照顧。另外要跟大家勉 勵的是，各位選擇長庚為訓練地方，一旦踏入這大家庭，一定要認同她， 愉快地經營自己的事業。千萬不能狹隘的認定這病人是主治醫師的想法， 要以認真與愛心來照顧病患，從照護過程中去學習及成長。 最後以 Hippocrates 誓詞與大家勉勵，希望能將此誓詞無時無刻存在心 中並時時省思。 醫師誓詞醫師誓詞醫師誓詞醫師誓詞 准許我進入醫業時：我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務。 我將要給我的師長應有崇敬及感戴；我將要憑我的良心和尊嚴從事醫業； 病人的健康應為我輩首要的顧念；我將要尊重所託予我的祕密，即使在病 人死後；我將要盡我的力量維護醫業的榮譽和高尚的傳統； 我的同業應視為我的同胞；我將不容許有任何宗教、國籍、種族、政見或 地位的考慮介乎我的職責和病人之間；我將要最高地維護人的生命，自從 受胎時起；即使在威脅之下，我將不運用我的醫業知識去違反人道。 我鄭重地、自主地並且以我的人格宣誓以上的約言。 9 實習醫學生臨床實習指引實習醫學生臨床實習指引實習醫學生臨床實習指引實習醫學生臨床實習指引 一、 前言： 醫學院必須提供醫學生一個優秀的臨床實習環境。其教學醫院應 具備優秀且願意投入教學的醫師及其他相關的工作人員、並有認同病 人參與醫學教育的重要性的病人與家屬，以及從中可以學到臨床技巧 的各種客觀條件，故特訂定本指引。 醫師的職責是提供病人安全的照顧。一位醫師的養成是需要各 項良好的訓練，才能夠將醫學知識正確地、靈活地、適當地運用在病 人身上，使病人的病痛可以獲得解決或控制。所以醫師的養成訓練， 必須包含兩大部份：第一、是醫學知識的建立；第二、是臨床醫學實 地的操作。 現代醫學生醫學知識的取得與建立，業己跳脫傳統大講堂式的 授課方式。受益於網路科技及多媒體的進步，利用影音設備、虛擬實 境及醫學模擬設施等也出現在教學的過程中，使得學生可以在學校中 就了解實際照顧病人的狀況。但是臨床醫學無論如何從影音模擬，醫 學生至今仍然無法從學校走進醫院時，就立刻成為稱職的臨床醫師。 所以，由有經驗、訓練良好的醫師，親自帶領從課堂上剛進入醫院實 習的醫學生，一步一步的學習、累積臨床經驗，仍然不可或缺。本準 則所稱之「實習醫學生」包括 Clerks 與 Interns，而「實習醫師」 為已畢業但未經醫師考試及格取得證照者。 現代醫學發展至今已超過一百年，醫師到病房床側，詢問病人 病情發生的經過 (history taking)，從頭到腳對病人施以身體檢查 (physical examination) ， 內 容 包 含 視 診 (inspection) 、 觸 診 (palpation)、叩診(percussion)、及聽診(auscultation)，所得到的線 索、經由綜合判斷、給予病人治療的過程，是歷久彌新的不易法則。 為了避免從醫學生以至住院醫師因為經驗的不足對病人有形成傷害 的可能，主治醫師盡到監督(supervision)的責任，隨時導正受訓者不 正確的作為。 二、 教學醫院的責任與使命： （一） 教學醫院有責任保護病人的安全以及尊重病人的隱私權。 10 （二） 教學醫院是醫學生臨床實習的養成醫院，負有照顧病人及醫 學教育的雙重任務，所有在教學醫院工作的專業人員都有責 任完成此雙重使命，缺一不可。 （三） 教學醫院在照顧病人及醫學教育的工作上，如果產生衝突， 應以病人的安全為優先考量。 （四） 教學醫院應設一委員會，負責處理病人安全相關事宜，所有 決議以保障病人安全與隱私為最優先考量。 三、 教學醫院主治醫師的責任： （一） 教學醫院的主治醫師指導學生時，有責任向病人介紹實習醫 學生；不得為了教學的目的，向病人隱瞞醫學生的身份。 （二） 教學醫院的主治醫師，應秉其責任及義務，並基於病人受益 立場，向病人說明實習醫學生參與照顧之必要性，以鼓勵病 人接受實習醫學生參與臨床照顧；如果病人拒絕，主治醫師 應尊重病人的自主權。 （三） 教學醫院的主治醫師，應秉照顧病人及教導學生之責任及義 務，以嚴謹態度要求參與照顧之實習醫學生，讓病人得到最 佳之照顧，並使學生學得正確之臨床知識、技能與態度。 （四） 教學醫院的主治醫師，應監督及協助實習醫學生照顧病人的 全部過程，並強調尊重病人的隱私權。 （五） 教學醫院的主治醫師，在實習醫學生照顧病人的全部過程 中，發生困難與疑惑時，必須隨時提供協助。 （六） 教學醫院的主治醫師應對醫學生評估，並提出回饋意見，一 方面讓學生可以了解自己的優點與缺點，另一方面也可以使 臨床實習的制度更加完善。所提的意見應具有建設性，應避 免使用含有人身攻擊的負面言詞或文字。 （七） 教學醫院的主治醫師對實習醫學生進行門診或住院病人床邊 教學時，應徵求病人的同意，於教學過程中得依照病人的請 求隨時中止教學。 （八） 教學醫院的主治醫師對於病人的照顧，不得因病人不同意或 要求中止教學，而讓病人受到不利的影響。 11 四、 病人的安全性： （一） 實習醫學生、住院醫師、專研醫師(fellow)、主治醫師，都是 醫療團隊的一員。對於病人疾病的診斷與治療，應在主治醫 師的指導下達成共識；所以，病人的安全性不應因為有實習 醫學生、實習醫師及住院醫師的參與而受到負面的影響。 （二） 在醫療團隊中，若發生主治醫師之醫療決定與其他人員意見 相左，而致病人安全產生疑慮時，經理性討論仍無法達成共 識，應由主治醫師做最後決定，並負責任。但任一方亦得提 報個案於處理病人安全之相關委員會討論，取得共識，以保 障病人安全；在緊急情況時，主治醫師經告知並取得病人或 其家屬同意，進行必要之處置後，委員會事後討論之結論可 做為改進的參考及教學的材料。 五、 實習醫學生的義務與權利： （一） 實習醫學生的身份是學生，尚不具備醫師的資格，所以只有 在被充分的監督下才可以執行醫療行為，以保障病人的安全。 （二） 實習醫學生有義務及責任向病人介紹其醫學生的身份，以尊 重謙和之態度取得病人同意後，進行臨床的照顧；如果病人 拒絕，實習醫學生亦應尊重病人的自主權。 （三） 實習醫學生有參與照顧病人的義務，不因病人的貧富貴賤、 種族、宗教信仰、性別、年齡而有差別待遇，亦不因照顧病 人而本身可能面臨已知或未知的風險，而有差別待遇。對於 本身懷孕的實習醫學生，若因照顧病人可能面臨胎兒健康的 巨大風險時，可以要求暫時中止照顧病人的行為。 （四） 實習醫學生於實習期間進入醫療院所，宜穿著規定的服裝、 展現專業儀態，以表達對醫療工作的尊重以及對於病人、病 人家屬、及同事的尊重。 （五） 實習醫學生對病人進行病史詢問及身體檢查前，必須取得病 人的口頭或其他形式之同意，在確保病人安全及尊重病人的 氛圍中學習；對女性病人進行身體檢查時，應有護理或其他 醫事人員陪同；若病人提出終止談話及檢查的要求時，必需 尊重病人的意願，結束當次的訪視。 12 （六） 實習醫學生在對病人進行病史詢問及身體檢查等醫療行為 時，若遇到疑慮或困難，應主動尋求同一團隊醫師的協助。 （七） 實習醫學生應保護病人的隱私權，不得在非醫療專業之公開 場合討論病人的病情，不得將病人的病歷或其複製本帶離醫 院。但為病例之討論，得於主治醫師指導下，整理或是擷取 病人的資料。 （八） 誠實是實習醫學生最基本的品德。無論是參與研究計畫或是 對病人及同事，都不應該有任何欺瞞的行為，如果發現任何 其他學生或是醫事人員有違反誠實的行為，應依循適當的管 道報告。 （九） 實習醫學生有責任維護病人的最大利益，不得接受任何個 人、團體、公司的不當餽贈或是招待，以避免影響照顧病人 的臨床判斷。 （十） 實習醫學生不得藉照顧病人之便，與病人或其家屬發生醫病 以外的關係。 （十一） 實習醫學生在照顧病人的過程中，不得喝酒或是濫用藥 物，導致其影響病人的照顧。如果發現任何其他學生或醫 事人員有上述行為，且預期對於病人的照顧可能產生不良 影響，實習醫學生應依循適當的管道報告。 （十二） 實習醫學生必須學習依其所知的醫學知識，對病人及家屬 進行病情解釋與衛生教育。 （十三） 為使臨床實習的制度更加完善，實習醫學生有責任及權利 對指導者提出教學評估與改進的建議，所提的意見應具有 建設性。 13 病史探問法 作者：吳德朗教授 這就是有本院寶典之稱的「吳語錄」，內科人不可不讀，見習和實習醫師必備的 武林秘笈。編輯部特別整理上網，提升大家的功力。並做成 PDA 的 iSilo 格式， 讓大家隨身攜帶，時時復習。 基本資料 主訴 目前病況 既往病史 器官系統評估 社會關係史 家族史 基本資料： 病患之姓名、筆名、字號、過去用過的名字。病患之性別、住址、電話、 年齡、出生年月日、出生地點、種族國籍、婚姻狀態、目前與過去的職業。 病史原則上由病患本人探取，若因病人年齡太小、病情過重、意識不清或 語言不同而無法取得時，則需註明提供病史者與病患之關係，並評估病史 之可靠性。 主訴： 先生，你好！為什麼到醫院來？什麼地方不舒服？多久了？ 目前病況： 現在請你詳細的把生病的經過，包括你看過的醫師、吃過的藥、做過的檢查 或者住過院等？按照發生的次序告訴我。 既往病史： 1. 過去的健康情況如何？體重最重的時候幾公斤？最輕呢？有沒有當過 兵？過去有沒有做過健康檢查？ 2. 過去有沒有得過下列傳染病：麻疹、德國麻疹、腮腺炎、百日咳、水痘、 天花、白喉、傷寒、瘧疾、肝炎、猩紅熱、風濕熱、肺炎、肋膜炎、腦炎、 肺結核、淋病、梅毒等。如果有的話，有沒有用過抗生素治療？冶療多久？ 對抗生素有沒有不良反應？ 14 3. 過去有沒有動過手術或受過傷？ 4. 過去住過幾次醫院？那家醫院？什麼原因住院？是不是可以拿到出院摘 要？ 器官系統評估： 1. 近來皮膚顏色有沒有變化？皮膚的溫度有沒有改變？汗會不會很多？皮 膚會不會變乾燥？會不會發癢？脫皮？發疹？瘀青或出血？ 2. 毛髮包括頭髮、腋毛、陰毛及體毛之色澤、柔軟度、分佈情形， 有沒有異常或變化？ 3. 指甲的色澤、硬度有沒有變化？指甲有沒有下陷彎曲變黑出血的 現象？ 4. 有沒有淋巴腺腫大的現象？換句話說在頸部、腋窩、腿部、股溝 的地方有沒有長瘤？有的話會不會痛？有沒有化膿？ 5. 過去有沒有骨折、脫臼、肌肉扭傷、肌肉發炎、肌肉萎縮、關節 酸痛、關節炎、關節變形、關節機能喪失或抽筋等現象？ 6. 過去有沒有貧血、淋巴腺腫大或容易出血的現象？ 7. 你的身高、體重是多少？身體各部份是不是對稱？有沒有畸形發 展？手、腳、頭有沒有異常？體毛分佈、皮膚色素有沒有異常？會 不會感覺虛弱？甲狀腺有沒有肥大？眼球有沒有凸出？皮膚毛髮 會不會乾燥？會不會怕熱易出汗？會不會怕冷？手會不會抖動？ 有沒有口渴喜喝水？頻尿或飯量增加的現象？你的性發育過程有 沒有問題？性生活有沒有問題？ 8. 過去有沒有皮膚過敏、皮膚炎、蕁麻疹、濕疹、過敏性鼻炎、氣 喘？有的話是不是容易發生在那一個季節？對於花粉、食物、藥物 會不會過敏？有沒有打過預防針？ 9. 有沒有頭痛、偏頭痛、暈眩、天旋地轉、昏倒、暈厥、抽搐、痙 攣、癲癇等現象？ 10. 有沒有視力減退、視力喪失、色盲等毛病？會不會把一件東西看 成兩個影像（複視）或一隻眼睛半邊看不見（半盲）的現象？過去 眼睛有沒有受過傷？有沒有得過眼睛的毛病？帶不帶眼鏡？ 11. 你的聽力如何？有沒有耳鳴？會不會有天旋地轉暈眩的現象？耳 朵會不會痛？耳道有沒有分泌物？過去有沒有動過手術？耳部的 頭骨會不會痛？ 12. 有沒有過敏性鼻炎、慢性鼻炎？鼻竇炎？鼻子會不會流膿？會不 會經常流鼻血？ 13. 嘴巴、舌頭會不會痛？牙齒、牙周有沒有毛病？會不會容易出血？ 14. 喉嚨會不會痛？近來聲音有沒有改變或沙啞？扁桃腺有沒有發 炎？ 15 15. 脖子有沒有腫脹？會不會痛？有沒有化膿？有沒有淋巴腺腫？甲 狀腺有沒有腫大？脖子會不會僵硬？轉動有沒有問題？ 16. 妳乳房發育過程中有沒有問題？有沒有生過小孩餵過奶？乳房會 不會痛？有沒有腫塊？乳頭有沒有分泌物？乳頭及它的周圍有沒 有變化？ 17. 你的乳部沒有問題吧！有沒有像女人那樣子變大的現象？有的話 多久了？有沒有分泌物流出來？ 18. 胸部會不會痛？呼吸有沒有困難？會不會氣喘？氣喘時有沒有聲 音？晚上入睡後會不會因為氣喘而醒來？睡覺時用幾個枕頭？氣 喘時坐著舒服呢？還是躺著舒服？會不會咳嗽？咳嗽時有沒有 痰？痰中有沒有帶血？會不會咳血？會不會盜汗？ 19. 過去有沒有得過肺炎、肺結核、氣喘或其它慢性肺疾病？ 20. 心跳怎麼樣？會不會有突發性的跳動過快或亂跳的現象？會不會 有心跳過慢或跳動停止的現象？有沒有因心跳問題而發生暈倒 過？ 21. 運動時，例如爬樓梯、跑步或提重的東西，胸部會不會有壓迫感 或收縮性的悶痛？運動時會不會喘不過氣來？夜晚用幾個枕頭？ 半夜會不會氣喘咳嗽？ 22. 你的指甲有沒有發黑彎曲的現象？腿部有沒有水腫？腹部會不會 脹痛或腫大？走路或跑步時雙腿會不會發痛？ 23. 你的手腳會不會冰冷？腿部有沒有靜脈曲張的現象？過去或現在 有沒有腿部腫痛的現象？ 24. 過去有沒有高血壓、風濕熱或梅毒？有沒有使用毛地黃、利尿劑、 舌下含片或其它心臟藥物？ 25. 近來胃口如何？體重有沒有改變？吞東西有沒有困難？會不會喘 氣、反胃、氣脹或常常放屁？肚子會不會痛或絞痛？有沒有嘔吐或 吐血？有沒有黃膽或眼睛變黃？小便的顏色怎麼樣？大便如何？ 顏色怎麼樣？有沒有帶血？一天幾次？量多不多？近來大便習慣 有沒有改變？ 26. 小便有沒有問題？顏色怎麼樣？次數多不多？量會不會很少？夜 晚小便幾次？小便有沒有困難？有沒有失禁的現象？有沒有血 尿？有沒有尿道排膿的現象？睪丸會不會痛？有沒有硬塊或長 瘤？過去有沒有腎臟或尿道結石的毛病？有沒有得過梅毒、淋病、 或其它性病？有的話做過甚麼治療？ 27. 妳的月經幾歲來？週期如何？準不準？每次持續幾天？月經的量 如何？來經時有沒有不適症狀？有沒有血帶？最後一次來經日期 是甚麼時候？甚麼時後停經？停經後有沒有出血？有沒有不適症 狀？ 16 28. 妳總共懷孕幾次？有沒有自然流產或人工流產？生產過幾次？有 沒有死產？生產過程中有沒有併發症？ 29. 嗅覺有沒有問題？眼睛看東西有沒有問題？轉動有沒有問題？眼 睛張開或閉上時有沒有困難？嘴巴旁邊有沒有麻麻的奇怪感覺？ 吃東西、咬東西、咀嚼有沒有困難？臉部肌肉活動有沒有問題？舌 頭嚐東西有沒有問題？聽力有沒有問題？走路站立時有沒有不穩 的現象？說話、吞東西有沒有困難？脖子轉動有沒有困難？ 30. 四肢有沒有麻痺癱瘓？肌肉有沒有萎縮？有沒有無意識無法控制 的不自主動作？有沒有過痙攣抽搐？走路步態如何？穩不穩？四 肢手腳各部位的協調如何？ 31. 有沒有那個地方會痛？這種痛的性質怎麼樣？是不是像電擊那樣 有灼熱的感覺？痛的分佈是不是成一束的線狀分佈或帶狀分佈？ 有沒有感覺錯亂、感覺過敏或感覺痲痺的現象？ 32. 大小便有沒有失禁的情況？流汗有沒有異常？對於冷熱的反應有 沒有皮膚發紅變紫或蒼白的現象？ 33. 情緒如何？會不會經常鬱鬱寡歡？有沒有幻覺？有沒有不尋常的 念頭或經驗？有沒有失眠的現象？過去有沒有心理或精神方面的 問題？你與你的雙親、太太、小孩、朋友或同事的關係如何？ 社會關係史： 1. 你結婚了嗎？太太幾歲？有沒有小孩？只結過一次婚吧！ 目前靠甚麼過活？收入怎麼樣？過去作過甚麼事情？你受 過甚麼教育？ 2. 你有沒有使用特殊藥物？抽不抽煙？一天抽多少？抽了幾 年？你喝不喝酒？是不是天天喝？喝甚麼酒？多少？多 久？ 家族史： 1. 令堂令尊還健在嗎？他們的健康狀況如何？如果他們已經 仙逝，幾歲時過世？死於甚麼病？ 2. 你有幾個兄弟姐妹？他們年紀多大？健康情況如何？如果 過世的話，幾歲過世？原因是甚麼？ 3. 在你的家族中有沒有肺結核、慢性肝炎、梅毒、癩病、高 血壓、糖尿病、心臟病、氣喘、過敏體質、貧血、血流不 止、甲狀腺或其它內分泌疾病、癌症、神經肌肉疾病、癲 癇或精神病？ 17 理學檢查理學檢查理學檢查理學檢查 Physical Examination 1. General Appearance, Vital Signs, HEENT & Neck Exam 2. Chest and Thorax Exam 3. Cardiac and Peripheral Vascular Exam 4. Abdominal Exam 5. Screening Neurologic Exam EQUIPMENT Stethoscope, blood pressure cuff (sphygmomanometer), oto-ophthalmoscope, tongue depressor, penlight, 512 tuning fork, nonsterile examination gloves, nonsterile small gauze square, pen and paper. GENERAL APPEARANCE Simply carefully observing your patient and recording their appearance is the critical first part of your examination. Your goal is to be able to create in the mind of your reader a picture of the patient to go with the subsequent information you will provide. Careful observation will also detect important findings that enable you to better understand your patient and to arrive at diagnoses. Checklist Apparent "physiologic" age Young, younger middle-aged, middle aged, older middle, aged, elderly Sex Man or woman Body habitus Cachectic, thin, well nourished, overweight, morbidly obese, approximate BMI Signs of distress pain, dyspnea or vomiting Mood/Affect anxiety, sadness, tearfulness, and anger Dress and personal hygiene (Avoiding insulting description) skin discoloration, gross body deformities Pallor or plethora, obvious lesions of hands or face Ambulation , walking ability, gait in a wheelchair, or using a cane, or walks with a limp Record this part of exam 18 Check off each objective upon completion/With the help of your physical examination partner Examples: 1. Chronically ill, undernourished, older middle-aged, man with flat affect, wearing soiled clothing. 2. Obese, plethoric, middle-aged man in mild respiratory distress with purse-lipped breathing. 3. Smiling overweight elderly woman sitting in wheelchair and conversing with her daughter. VITAL SIGNS The vital signs are vital. You must be able to ascertain them yourself without the assistance of a nurse. If you are writing a progress note, it is important NOT just to write the vital signs from a single time, but to report the range (highest and lowest) vital signs for the past 24 hours or since you last saw the patient. You do not want to assume everything is fine when the patient had an episode of fever or tachycardia in the night that you do not know about because you did not review all of the patient’s vital signs. Checklist Locate the radial and brachial pulse assessing for synchrony Determine the pulse rate and rhythm any extra or dropped beats Technique to measure respiratory rate (demonstration and practice ) Placement and sizing of the blood pressure cuff / correct positioning of the patient's (partner's) arm (demonstration and practice ) Obtaining systolic blood pressure by palpation before obtaining both systolic and diastolic pressures by auscultation. Use this method every time to avoid missing an auscultatory gap and to minimize the discomfort to your patient. Demonstrate appropriate placement of the stethoscope for auscultation of the Korotkoff sounds. 19 Obtain a blood pressure reading at the ankle or thigh. Understand when assessment of a lower extremity blood pressure is useful. Record the vital signs Check off each objective upon completion/With the help of your physical examination partner HEENT AND NECK EXAMINATION The head, eye, ear, nose, throat (HEENT) and neck examination combines several body systems including the endocrine (thyroid), lymphatics and the cranial nerves. Although more detailed examination of the cranial nerves is indicated in some patients, the screening head and neck examination should include a screening cranial nerve examination. To always have a “ruler” available for measuring length, measure your fingers and find some standards. For example, my middle finger is 10 cm long, 5 cm from tip to MCP joint, and my 5th fingernail is 1 cm across. By knowing this I always have my ruler available. Checklist Examine the head Noting hair texture, density and distribution, skull deformities, and any scalp tenderness or lesions. Any facial abnormalities including skin color (e.g. pallor, plethora or cyanosis) and lesions (e.g. periorbital edema, facial asymmetry, xanthomata, and actinic lesions such as skin cancers). Examine the eyelids and lacrimal apparatus Noting the texture of the tear glands, the patency of the tear ducts and any lesions such as eyelid xanthomata. Examine the eyes Pupillary symmetry , reactivity to light, scleral icterus, and bulbar and palpebral conjunctivae. Evaluate visual acuity Using hand held Rosenbaum eye chart or other appropriate device 20 Evaluate extraocular muscle movement EOM in all 6 cardinal positions. Using the ophthalmoscope how to hold the ophthalmoscope, approach the patient and visualize the fundus. Examine the ears pinnae and external auditory canals Using the otoscope Identify the normal landmarks including The short process of the malleus, the handle of the malleus, the pars flaccida and the umbo. Note the appearance of the tympanums including any scars or perforations. Using the "finger rub" to grossly evaluate hearing. Weber and Rinne test for preliminary assessment of hearing loss Examine the external nose Noting any deformities or cutaneous lesions. Examine the nasal antrum, septum and turbinates Noting any septal deviation, ulcers or perforation. The size and color of the turbinates. The presence and nature of any secretions, mucosal edema, polyps,etc. Examine the sinuses Palpation and per