陈旧性心肌梗死的心电图诊断

临床心电学杂志 2011年 06月第 20卷第 3期 陈旧性心肌梗死的心电图诊断 吉林大学白求恩第一医院 郑杨 临床诊断心肌梗死依靠 心肌缺血症状、心电图变化 和心肌损伤标志物浓度，特 别是血清肌钙蛋白，目前已 成为诊断心肌梗死的“金”标 准。在心肌梗死急性期，以上 3 项临床指标可能同时具 备，但急性期、亚急性期过 后，肌钙蛋白的检查对于心 梗的诊断已经失去意义，此时，体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 心电图检查对陈 旧性心肌梗死有决定性诊断价值，尤其对病史不明 确者。除了诊断价值之外，心电图还对梗死部位定 位，以及确定梗死相关血管等起重要作用。 1.病理性 Q波—依旧是主角 2007年 10月，ESC/ACC/AHA/WHF专家组共同 发表了“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识， 共识中对陈旧性心肌梗死的定义为：①新出现的病 理性 Q波（伴或不伴症状）；②影像学证据显示局部 存活心肌丢失（变薄、无收缩），缺乏非缺血性原因； ③病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。满足 以上任何一项 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 均可诊断为陈旧性心肌梗死。共 识中还对陈旧性心肌梗死的心电图改变有了更新说 明：①V2、V3导联≥20ms的 Q波，或 V2、V3导联出现 QS波；②Q波时限≥30ms，深度≥0.1mV，或者Ⅰ、 Ⅱ、aVL或 V4、V6导联任何两个相邻的导联组（侧壁： Ⅰ、aVL、V6，前侧壁：V4~V6，下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF)出现 QS 波；③V1、V2导联 R波≥40ms，R/S≥1，伴随正向 T 波，无传导障碍。可见，病理性 Q波对于陈旧性心肌 梗死具有重要的诊断价值。 与传统的病理性 Q波定义不同，目前的病理性 Q波心电图诊断标准为时限≥30ms，振幅≥0.1mV， 而且需要在相邻的两个导联出现。病理性 Q波的诊 断标准不适用于Ⅲ和 aVR导联，因为正常时这两个 导联可出现“病理性 Q波”。心肌梗死时心电图出现 病理性 Q波需要具备 3 个条件：①心肌梗死的直 径＞2.5cm，而临床约 20%病例为小面积心肌梗死， 不能形成病理性 Q波；②梗死心肌的厚度需要＞左 室壁的 50%，或者厚度＞0.5～0.7cm；③梗死部位的 心肌除极时间是在心室除极起始 40ms之内。以上因 素造成相当比例的心肌梗死在心电图上不出现病理 性 Q波。 2.碎裂 QRS波—逐渐引起重视 目前，随着溶栓及冠状动脉介入等早期再灌注 治疗措施的有效实施，心肌梗死患者的临床病程和 预后明显改善，Q波型心肌梗死的发生率已从原来 的 66.6%下降到 37.5%，心肌梗死后 Q波消失率从 过去的 6%上升到 25%～63%，非 Q波型心肌梗死和 非 ST段抬高型心肌梗死的发生率相应增加，使得病 理性 Q波在陈旧性心肌梗死诊断中的敏感性显著下 降。研究显示，发生过 Q波或非 Q波型心肌梗死的 患者中，高达 2/3经 12导联心电图不能得到陈旧性 心梗的诊断。 碎裂 QRS波（fragmented QRS，fQRS）作为一种新 的等位性 Q波，其对陈旧性心肌梗死的诊断意义近 年来受到重视。fQRS定义为心电图新出现或已存在 QRS波的三相波或多相波，有或无病理性 Q波，排除 完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞，多见于冠心 病陈旧性心肌梗死患者，少见于心肌病等器质性心 脏病患者。碎裂 QRS波的心电图特征为 QRS波群呈 RSR’波、rSr’波（三相波）、多个 R’波（多相波）、呈碎 片状、或 S波有切迹，不同导联，可表现为不同形态； 除外完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞，QRS波 时限多数小于 120ms；可伴有或不伴有 Q波存在，Q 波可有单个或多个切迹。 fQRS可视为等位性 Q波，其形成最重要的机制 是心肌瘢痕所致的传导异常，R波出现在 QRS波群 中间， 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 顿抑心肌的功能恢复，以及坏死的心肌中 有存活的岛细胞。fQRS波对陈旧性心肌梗死的诊断 具有很高的敏感性和阴性预测价值。研究显示，病理 性 Q波对陈旧性心肌梗死诊断的敏感性为 36%, fQRS波的敏感性为 85.6%；病理性 Q波对陈旧性心 肌梗死诊断的特异性为 99.2%，fQRS波的特异性为 175· · J Clin Electrocardiol，2011，Jun.20．No.3 89%；ROC曲线下面积的综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 表明，fQRS诊断效 率更优。碎裂 QRS波与病理性 Q波标准联合应用时， 有望获得更高的敏感性（91.4%）和较高的特异性。 通过 fQRS波进行陈旧性心肌梗死的诊断时需 要具备更多的条件：①有急性心肌缺血或心肌梗死 病史；②对于无症状心肌梗死，需要其他影像学检查 证实存在心肌瘢痕或心肌运动的异常区；③病史不 确定，但有系列心电图做对比，证实原来的心电图并 无 fQRS波；④心电图 2个或 2个以上的导联存在 fQRS波，并按冠脉供血对应的导联区域分布；⑤除 外束支阻滞。根据以上标准，心肌梗死伴发 fQRS波 的诊断并不困难。 此外，fQRS对陈旧性心肌梗死有定位诊断意 义，可判定罪犯血管。碎裂 QRS波的多种形态，可在 不同导联出现，多数情况下，其按照冠脉主支向心肌 供血区域相对的导联分布，在 V1～V5导联出现提示 前壁心梗，在 I、aVL、V6导联出现提示侧壁心梗，Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联出现提示下壁心梗。但部分病例，fQRS 波出现的导联存在“混乱”的情况，即出现跨越冠脉 心肌供应区域对应导联的分布情况。 3.鉴别与思考 心电图对于诊断急性心肌梗死是较可靠的，如 某些导联新发生异常 Q波，或有 ST- T段动态变化， 或 R波较以往明显减低，即可作为诊断急性心肌梗 死的依据。但对于陈旧性心梗却不这样简单。因为陈 旧性心肌梗死的 ST- T改变可以恢复正常，这时只能 根据某些导联的异常 Q波来诊断。但可能因为梗死 面积过小，瘢痕收缩，或是梗死区呈网状、片状而分 布弥散，使心肌产生的异常向量相互抵消，因而不出 现异常 Q波。此外，由于束支阻滞使心室除极顺序发 生了改变，因而掩盖了梗死心肌瘢痕的“窗口”作用， 在窦性心律时不见 Q波，而室性期前收缩时反而可 能暴露出 Q波。对于不同部位的陈旧性心肌梗死的 判断，我们应注意除外某些非心肌梗死的情况： （1）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联：单独Ⅲ导联的 Q波，一般 没有诊断意义，但如 aVF导联也出现 Q波，则既可 能是陈旧性下壁心肌梗死，也可能是由于心脏转位 的原因，可作深吸气后复查心电以鉴别，如深吸气后 Ⅲ和 aVF导联的 Q波消失或明显缩小，则可能是心 脏转位所致。如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联都出现异常 Q波，一 般应诊断陈旧性下壁心梗。此外，要注意某些急慢性 肺部病变患者，以及预激综合征患者也可出现Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联异常 Q波。 （2）V1、V2导联：V1、V2 导联出现 Q波或 QS波 时，有相当数量患者并非陈旧性前间壁心肌梗死，应 注意除外以下各种情况：电极放置部位不准确，心脏 转位，左心室肥厚，左束支阻滞，重度肺气肿，右心室 肥厚及右束支阻滞合并心脏转位。但如果 V1、V2导 联出现 qRs或 qrS波，则应着重考虑陈旧性前间壁 心肌梗死。 （3）I、aVL、V5～V6导联：在考虑侧壁心肌梗死 时，注意除外正常间隔性 Q波（一般时限不超过 20ms，深度不大于 1/4R波）及某些心肌病的心电图改 变，另外电轴右偏时，aVL导联可出现较宽的 Q波。 一般来说，个别导联出现异常 Q波，必须除外一 些非梗死情况，如果数个导联同时发现异常 Q波，并 能除外其它原因，这时诊断陈旧性心肌梗死的特异性 较高。心肌梗死的病变范围往往较体表心电图所能看 出的更为广泛，由于 QRS波是各部分心肌除极向量 的综合结果，故各部分异常向量彼此掩盖的情况不可 避免。因而，在诊断陈旧性心梗时，要密切结合临床情 况，才能使心电图更好的为患者服务。 参考文献 1 Gerbaud E, De Clermont- Galleran H, Erickson M, et al. Unexpected coexisting myocardial infarction detected by delayed enhancement MRI. Case ReportMed. 2009;2009:370542. 2 Asch FM, Shah S, Rattin C, et al. Lack of sensitivity of the electrocardiogram for detection of old myocardial infarction: a cardiac magnetic resonance imaging study. Am Heart J. 2006;152（4）: 742- 748. 3 Vesterinen P, Vaananen H, Hanninen H, et al. Single- lead electrocardiographic variables in the detection of prior myocardial infarction with respect to Q- wave status and infarct age. Cardiology. 2008;109:222- 229. 4 郭飞. Selvester记分.临床心电学杂志. 2010;476. 作者简介 郑杨，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。现 任吉林大学白求恩第一医院心血管疾病诊治中心主 任。担任中国医师协会心血管分会常委、吉林省医师 协会心血管分会主任委员、《中国实用内科杂志》编委 等职务。1983年毕业于原白求恩医科大学，从事心血 管内科临床、教学和科研工作 28年。长期工作在临床 第一线，在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常、心肌 梗死等多发病的诊断与治疗及疑难重症的诊治方面 有较深造诣，在冠心病介入治疗方面有较深认识。 176· ·