仝小林教授运用黄连治疗糖尿病经验介绍[1]

·129· 新中医 2010年 11 月 第 42卷第 11 期 JOURNAL OF NEW CHINESE MEDICINE November 2010 Vol． 42 No． 11 [收稿日期 ] 2010 － 07 － 26 [基金项目 ]国家重点基础研究发展 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ( 973 )“以量效关系为主的经典名方相关基础研究” (编号:2010CB53066 ) [作者简介 ]周源 ( 1985 － )，男，本硕连读生，研究方向: 中医药治疗糖尿病。 [通讯作者 ]仝小林，男，博士研究生导师，国家 973项目首席专家。研究方向: 糖尿病。 仝小林教授运用黄连治疗糖尿病经验介绍 周源，夏乐 指导: 仝小林 北京中医药大学 2004级本硕连读七年制，北京 100053 [关键词 ]黄连;2 型糖尿病; 大剂量; 仝小林 [中图分类号 ]R587． 1;R289． 1 [文献标识码 ]A [文章编号 ] 0256 － 7415 (2010 )11 － 0129 － 02 黄连味苦，性寒，归心、脾、胆、胃、大肠经。有清热燥 湿、泻火解毒之效。历代医家在治疗消渴病中不少运用黄连， 且其中也不乏大剂量使用黄连者。近年来，对黄连及其复方治 疗糖尿病的药理研究日益受到重视，尤其是对黄连提取物黄连 素的研究更多。黄连的降糖作用虽逐渐被证实，然由于黄连大 苦、大寒之性，使其在临床上治疗糖尿病的应用，尤其是大剂 量应用并未得到广泛重视，黄连的药理作用并未回归临床。 中国中医科学院广安门中医院仝小林教授是中医糖尿病专 家，其在临床上擅长使用经方，对经方的运用又擅长配伍黄 连。经多年临床探索，对运用黄连治疗糖尿病，积累了丰富的 经验，其用药特点是中药药性与现代药理相结合，运用合理配 伍，使黄连能大剂量使用，最高剂量可达 120g，降糖效果明 显，临床上能达到满意的疗效。兹就其临床运用黄连治疗糖尿 病的经验介绍如下。 1 2型糖尿病中焦胃热病机是黄连应用的理论基础 《素问·阴阳别论》说:“二阳结，谓之消。”喻昌《三 消论》曰:“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而极于肺 肾。”说明胃肠是起病之所。火灼中土，肆在胃而消谷善饥， 虐在肠而大便坚。《金匮要略》云:“趺阳脉浮而数，浮即为 气，数则消谷而大坚……坚数相搏，即为消渴。”仝教授认 为，胃肠为阳明之腑，以通降为顺，胃失和降，清阳不升，浊 阴不降，中焦郁滞，伤阴化燥，内烁五脏而为消渴。《灵枢· 五变》云:“五脏皆柔弱者，善病消瘅……夫柔弱者，必有刚 强……刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留， 皮充 肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”说明情 志不畅，肝气郁结，木不疏土，则胃失和降，脾失健运，升降 失常，枢机不利，郁而化火，火热怫郁，肆虐中宫，致消谷善 饥而成消渴。仝教授认为，中焦郁滞，情志不畅，导致中焦胃 热是糖尿病发生的根本，先由中焦胃热，继而肝热、肠热、心 热、血热等，热又耗气灼阴，气阴两虚，进而阴阳两虚。黄连 可清泄中焦胃热及诸脏之热，使热退则消谷减，火退则消渴 愈，势除则可防止热耗气阴，从而阻断糖尿病的进一步发展。 2 临床药理成果回归临床，合理使用黄连剂量 2． 1 临床药理成果回归临床，提高辨治疗效 仝教授认为， 现代中药药理研究成果应用于临床，不仅可以提高疗效，同时 也是成果验证的最佳途径 [ 1 ]。如红 调脂、怀牛膝降压、栀子 降糖等。有药理研究 [ 2 ]证实，黄连治疗糖尿病的作用主要体现 在改善葡萄糖代谢、对炎症因子的影响、抗氧化、清除自由 基、改善脂质代谢等方面。Zhang H 等 [3 ]多年来分别在体外及 动物模型上证实黄连素能增强胰岛素的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 达，提高胰岛素的利 用率，后又在临床试验中证实黄连素能提高胰岛素受体信使 RNA 和各种蛋白的表达，同时改善肝脏功能以降低血糖及糖 化血红蛋白，因此，建议黄连素可作为不同于二甲双胍及罗格 列酮这两类药物治疗 2 型糖尿病的理想药物，另有药理研究 [ 4 ] 证实，黄连提取物药根碱也有降糖作用，同时其还发现黄连的 作用比单用小檗碱与药根碱都强，这提示黄连治疗糖尿病的有 效成分除了小檗碱与药根碱外，仍然还有其他重要的生物碱。 现代药理研究表明，黄连是重要的降糖药物。仝教授用黄连一 是用其苦寒之性，二是用其明确的降糖疗效，药性与药理相结 合，使辨证论治更准确，疗效更显著。 2． 2 还原经方的本源剂量，黄连当重用 仝教授 [ 5 ]通过文献 研究、药物实测、炮制方法、方药配伍、煎服方法、安全性及 临床用药特点等方面考证《伤寒论》药物剂量，得出结论: 《伤寒论》经方 1 两约合现今 15． 625g。《伤寒论》中用到黄 连的方剂有 13 首;《金匮要略》中用到黄连的方剂有 7 首， 用量最小为 1两，最大为 3两; 最大用量为黄连阿胶汤，用量 达 4 两，按此计算，经方中黄连的本源剂量应当在 15 ～ 60g， 远大于《中华人民共和国药典》所规定的剂量。仝教授在临床 运用黄连时遵崇《伤寒论》本源剂量，一般在 15 ～ 60g，最大 剂量可达 120g，可较好地缓解症状，降低血糖。因仝教授黄 连运用频繁，用量大，有人亦将其称为仝黄连。 2． 3 辨证论治、随证施量，黄连可用于糖尿病病程发展的各 ·130· 新中医 2010年 11 月 第 42卷第 11 期 JOURNAL OF NEW CHINESE MEDICINE November 2010 Vol． 42 No． 11 个阶段 仝教授将糖尿病的发展过程归纳为郁、热、虚、损四 个阶段，郁、热阶段多见于糖尿病的早、中期 (胰岛功能代偿 期、失代偿期 )，属于“脾瘅”或“消瘅”范畴; 发展至虚的 阶段一般已转入“消渴”，属“消渴”范畴，损的阶段则出现 各种并发症，虚、损阶段多见于糖尿病的中、晚期 (胰岛功能 严重失代偿期、衰竭期 )。临床可根据糖尿病的发展阶段及患 者症状，合理配伍黄连，随证施量，全程均可使用。 在糖尿病早、中期 (郁、热阶段 )，郁的阶段包括食郁、气 郁、痰郁、火郁、血郁，其中以食郁为核心，黄连可配厚朴、 大黄、枳实，黄连量宜小，重在消导开食郁。热的阶段，肝胃 郁热者黄连配黄芩、柴胡、枳实、大黄、半夏等清泄肝胃郁 热; 痰热互结者则配半夏、瓜蒌仁而成小陷胸汤清化痰热; 胃 肠结热者配大黄、枳实、厚朴而成大黄黄连泻心汤、承气汤清 泄胃热; 胃肠湿热者配葛根、黄连而成葛根芩连汤，清利胃肠 湿热; 热毒炽盛时，则配黄芩、大黄而成三黄汤泻火解毒。此 阶段黄连量宜大，重在泻热养阴。病程日久，内热未除，又兼 有脾虚胃滞等虚实夹杂证时，宜配黄芩、半夏、干姜等而成泻 心汤类方，寒温并用，辛开苦降，运脾理滞。 在糖尿病的中、晚期 (虚、损 )的阶段，虚者为气虚、阴 虚，火热伤气者配知母、石膏、人参等药益气生津，伤津者 可配瓜蒌、麦冬、五味子、西洋参等养阴生津，此阶段可根 据血糖及热势情况适当调整黄连用量，但必须注重气、阴两 虚之象，勿犯虚虚实实之戒。损者为肝肾脾胃虚损，肝肾阴 虚者配杞菊地黄丸加减，阴阳两虚者配金匮肾气丸加减，脾 肾两虚者配附子理中汤加减，此阶段黄连用量宜小，重在并 发症的治疗。 3 临床使用黄连的常见问题及对策 孙思邈在《千金要方》中写道: 古方治痢，香连丸，用黄 连、木香; 姜连散，用干姜、黄连; 变通丸，用黄连、吴茱 萸; 姜黄散，用黄连、生姜。治消渴，用酒蒸黄连; 治伏暑， 用酒煮黄连; 治下血，用黄连、大蒜; 治肝火，用黄连、吴茱 萸; 治口疮，用黄连、细辛。皆是一冷一热，一阴一阳，寒因 热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以 有成功而无偏胜之害也。黄连是大苦、大寒之品，降糖效果明 显，但用之不当必会弄巧成拙，仝教授使用黄连，以大剂量长 期使用为特点，其诊治患者常十有八九使用，但必以佐使药相 配，寒温并用，苦酸相济，既能将中药的药理回归于临床，又 能利用中药组方配伍理论来制黄连的偏性，使中药药性与药理 相结合，发挥中药的最大作用，现将临床使用黄连常见问题及 仝教授的解决对策介绍如下。 3． 1 口感差 口感差是黄连未能得到大剂量、长期运用的原 因，黄连目前的常用剂量是 6 ～ 9g，若临床上使用黄连达 120g，必然口感极差，服药量及服药时间的制约导致患者不能 坚持服药，从而使使用黄连治疗糖尿病未能得到广泛的应用。 对策: 苦酸制甜，自然界中苦味为甜的对立，酸味为苦的中 和。其中味苦者，如黄连、大黄，其性寒，可以泄热; 酸平之 品如白芍、乌梅、五味子、山楂，则具有收敛、生长气阴之 效。应用酸味之品既可缓解黄连的苦寒之味，也可以收敛气 阴，防止耗散，使受损的气阴得以恢复。 3． 2 胃肠功能紊乱 常见表现为腹泻与便秘，如黄连误用， 导致脾胃运化不足，传导失司则出现腹泻，日久则胃肠动力减 弱，则可见便秘或便秘与腹泻交替出现。对策: 便秘者配大 黄。杨禄红等 [ 6 ]证实，大黄素合用黄连素可抵消黄连素对胃肠 的抑制作用，二者均有降糖降脂作用，合用则降糖降脂效果更 显著。临床使用时可根据大便情况随症加减用量，使大便次数 不超过每天 2次为宜。腹泻者临床上常使用茯苓、甘草健脾; 附子、肉桂温肾; 并佐以生姜、乌梅收敛之。配生姜者取生姜 泻心汤之意，生姜既能宣散水饮，又能温补中州; 配乌梅者取 乌梅丸之意，乌梅可止烦渴，涩肠而止利; 配附子、肉桂者取 肾气丸之意，两者能温肾阳而止泻。 3． 3 苦寒伤胃 黄连味苦性寒，能清热燥湿，泻火解毒，对 于虚寒病证当慎用。对策: 辛开苦降，黄连为苦寒之品，易伤 胃阳，应用不当则易致脾胃虚寒出现胃脘胀满不舒、纳差、呕 吐等症。对于虚实夹杂证而血糖又偏高者，可伍以干姜、附 子，防止苦寒伤阳。临床上大剂量黄连常多以生姜、干姜相 配，味辛温属阳，一则以护胃阳，二则辛味苦味搭配，辛开苦 降，开畅中焦。 [参考文献 ] [1 ] 仝小林，李洪皎，于波 ． 试论现代中药药理研究成果的 临床回归 [ J ] ． 江苏中医药，2008，40 (3 ):16 － 17． [2 ] 安小平，崔庆荣 ． 黄连治疗糖尿病的研究进展 [ J ] ． 甘肃 中医药，2008，21 (1 ):57 － 58． [3 ] Zhang H，Wei J，Xue R， et al． Berberine lowers blood glucose in type 2 diabetes mellitus patients through increasing insulin receptor expression[J] ． Metabolism， 2010， 59: 285 － 292． [4 ] 付燕，胡本容，汤强，等 ． 药根碱、小檗碱、黄连煎剂 及模拟方对小鼠血糖的影响 [ J ] ． 中草药， 2005， 36 (4 ): 548 － 551． [5 ] 仝小林，穆兰澄，姬航宇，等 ． 《伤寒论》药物剂量考 [J]． 中医杂志，2009，50 (4 ):368 － 372． [6 ] 杨禄红，陆付耳，董慧，等 ． 大黄素和黄连素对 2 型糖 尿病大鼠胃肠动力的影响 [ C ] ． 全国中西医结合内分泌代 谢病学术会 议论文 议论文格式议论文递进式结构议论文框架结构议论文文体知识ppt议论文并列式结构 汇编，2006:122 － 123． (编辑: 黎国昌)