小儿外科急腹症

复旦大学上海医学院 儿科学系 小儿外科急腹症 PBL教学 PBL病例（一） 女孩，10岁，腹痛，伴呕吐，发热37.8C° 主要信息：？？ 问题：胃肠道？肝脾胆？泌尿系生殖？ 病史采集??? PBL病例（一） • 腹痛的性质、部位、过程 • 腹痛伴随的消化道症状 • 腹痛与发热 • 其他 PBL病例（一） 主诉: 转移性右下腹痛20小时伴呕吐 现病史： 患儿20小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次， 为胃纳物，无胆汁，量少；6小时后疼痛转移至右 下腹，为阵发性隐痛，近2小时加剧，体温随之升 至37.8C°。 患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕， 无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认 类似发作史。 体格检查？？？ PBL病例（一） 体格检查？ 耐心、细心 操作轻柔 创造条件 全面检查 PBL病例（一） 体格检查 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 • 全身情况：观察哭吵 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现、时间、程度；面 色、精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等 • 腹部检查：先排尿，顺序为视、听、触 • 直肠指检 PBL病例（一） 体格检查原则 视诊：对称？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？ 腹股沟、阴囊肿块？ 听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况 触诊：由正常至可疑部位，由浅至深，上下、 左右对比，应用适量镇静剂，压痛、 肌紧张 、肿块？ PBL病例（一） 专科检查 • 腹部平，未见肠型及蠕动波； • 腹软，肝肋下未触及，剑下2cm，质软，无 压痛，脾未触及，右下腹固定压痛，伴轻度 肌卫，无反跳痛，未及包块； • 无移动性浊音，肾区无叩痛； • 肠鸣音无亢进。 • 腰大肌试验阴性，肛指未及异常。 进一步辅助检查？？？ PBL病例（一） • 血常规：WBC15.8109/L，N86％ • 粪常规（－） • 尿常规（－） • B超 • CT • 腹腔穿刺 病史总结？？？ PBL病例（一） 病史小结： • 患儿，女，10岁 • 转移性右下腹痛20小时，伴呕吐 • T37.8C°，右下腹固定压痛伴肌卫 • WBC15.8109/L，N86％ 诊断？？？ PBL病例（一） 诊断:急性阑尾炎（化脓性） suppurative appendicitis 病理分型（category of pathology)： • 单纯性阑尾炎（simple appendicitis) • 化脓性阑尾炎（suppurative appendicitis) • 坏疽性阑尾炎（gangrenous appendicitis) • 梗阻性阑尾炎（obstructive appendicitis) PBL病例（一） 病理分期（stage of pathology) • 早期阑尾炎：25％ • 局部腹膜炎（localized peritonitis)： 40％ • 弥漫性腹膜炎（general peritonitis):25% • 侵润期（infiltration)：1％ • 脓肿期（abcess）：9％ 鉴别诊断？？？ PBL病例（一） • 急性胃肠炎 • 急性美克尔憩室炎 • 卵巢囊肿扭转 • 急性肠系膜淋巴结炎 • 溃疡病 • 原发性腹膜炎 • 结石？ 治疗？？？ PBL病例（一） 长期医嘱 • 外科 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 常规 • 禁食 临时医嘱： 三大常规 肝肾功能，出、凝血时间 先锋5号1.5g 10%GS 40ml ivgtt st! 灭滴灵300mg ivgtt st! 10%GNS 500ml 今下午2pm全麻下阑尾切除术 备皮 术前医嘱见麻醉科医嘱 PBL病例（一） 并发症 • 伤口感染（wound infection) • 腹腔残余感染（intraabdiminal abcess) • 粘连性肠梗阻（intestinal obstruction due to adhesions) 预后 死亡率<1%,（婴幼儿） 婴幼儿急性阑尾炎 生理病理特点： • 机体防御能力差 • 表达诉说、配合能力差 • 腹部肥厚，腹肌发育薄 • 回盲部游离，阑尾位置不固定 • 阑尾壁薄、腔细、富于淋巴组织，易发生梗 阻、穿孔(50％以上) • 大网膜发育不全，包裹局限能力差 婴幼儿急性阑尾炎 临床表现 • 病史不典型 • 胃肠道症状明显：呕吐、腹泻等 • 高热、脉速等休克症状多见 • 病程发展较快 体征 • 早期压痛不固定 • 肌紧张不明显 • 少有包块形成，多为广泛腹膜炎症状 • 直肠指检不合作 婴幼儿急性阑尾炎 诊断 • 仔细询问 • 反复检查 • 给予一定量的镇静剂 • 腹腔穿刺 • B超除外畸形和肿瘤 治疗 • 手术 • 手术前后抗生素治疗 • 严重者注意防、治休克 PBL病例（二） 男孩，12月，哭吵，拉血 主要信息: 问题：消化道、出血 病史采集??? PBL病例（二） 主诉: 阵发性哭吵伴呕吐15小时，血便1次 现病史： 患儿15小时前出现无诱因突发阵发性哭吵， 每次持续10～15分钟，间隔5～10分钟，哭吵呈痉 挛样发作，间隔期安静；呕吐2次，为胃纳物，无 胆汁；4小时前便血1次，为果酱样粘液血便。 患儿发病以来无发热，无咳嗽、流涕，小便量 少，精神反应欠佳，否认类似发作史。 体格检查？？？ PBL病例（二） 专科检查 • 神萎，反应欠佳，哭时有泪，皮肤较干燥 • 腹平软，未见肠型，右上腹肝下扪及腊肠样 肿块，质硬，活动，轻压痛，右下腹空虚感， 肠鸣音亢进 • 直肠指检指套染血 辅助检查？？？ PBL病例（二） • 血常规：WBC 12.8109/L，N75％ • 尿常规：(－） • 粪常规＋隐血试验（＋） • X线片 • B超 PBL病例（二） 可能的诊断？？？ 全面? 进一步如何证实？？ PBL病例（二） 诊断性空气灌肠或钡剂灌肠 气体停滞不前 杯口影 环状或柱状影 钱币重叠样影 PBL病例（二） 结肠注气（钡剂）整复法 （Controlled Air Enema） 条件：发病24～48小时以内，全身情况尚好 准备：整复前肌注镇静剂、补液 操作：注气压力60～80mmHg，成功率 75～90％ 并发症：肠穿孔 禁忌症：发病超过48小时、有肠坏死征者 明显肠梗阻，休克 PBL病例（二） 成功依据： 透视下盲肠完全显影，气体进入小肠 小儿安静、熟睡、不哭吵呕吐 腹块消失 口服活性炭6～8小时后排出 PBL病例（二） 手术整复法： 指征： 发病超过48小时、有肠坏死征者 注气疗法失败 多次复发怀疑有器质性病变 小肠型肠套叠 肠 套 叠 Intussusception 【定义】 • 肠管的一部分及其附着的肠系膜套入邻近肠腔 内的一种肠梗阻。 • 婴儿期最常见的急腹症 【病 因】 1、原发性： 婴幼儿占绝大多数 促发因素 1）解剖因素：婴儿期回盲部系膜 固定不完善 2）肠蠕动失去正常节律 3）病毒感染 2、继发性： 多发生于儿童，息肉、憩室、肿瘤 等器质性改变（2％～7％） 【发病机理和病毒感染】 • 肠蠕动失去正常节律，局部持续痉挛，附近有 强烈蠕动，推入邻近的远端肠腔内。 • 腺病毒或轮状病毒 Peyers淋巴集结肥厚凸起 局部诱因 肠运动功能紊乱 肠蠕动失调 【病 理】 构成： 1外筒（鞘部）、2中筒加3内筒（套入部） 4颈部、5头部（起套点） 【病 理】 1、近端套入远端，严重者从肛门脱出 2、肠梗阻：肠腔堵塞 3、血供障碍：静脉、淋巴 动脉 4、肠穿孔 1，回结型 40-50％： 起套点在回肠末端，套入 回肠、结肠 2，回盲型 20～30％：起套点为回盲瓣 3，回回结型 10～15％：回肠套入回肠，再整个 套入结肠 4，小肠型 6～10％：小肠套入小肠 5，结肠型 2～5 ％：结肠套入结肠 【类型】 > 2月，多发于4～10月乳幼儿， > 2岁少见 春秋季节多见 【发病年龄】 1、阵发性哭吵（Rhythmic Crying) 为第一症状，剧痛，间隙期正常 2、呕吐（Vomiting）反射性和梗阻性 3、血便（The ‘Currant Jelly Stool’） 起病后4～6小时，果酱样粪便 4、腹块（Sausage-shape Mass） 沿结肠框分布，腊肠或香蕉样 5、全身症状 【临床表现】 【鉴别诊断】 1、菌痢 2、急性出血性坏死性小肠炎 3、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎 PBL病例（三） • 男，14月，腹股沟包块，哭吵，呕吐 • 诊断？？？ • 如何处理？？？ 总 结 小儿外科急腹症 外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病 1，肠梗阻: 肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻 肠旋转不良、先天性巨结肠 2，出血： 食道静脉曲张、美克耳憩室 胃十二指肠溃疡、 肠套叠 3，炎症： 急性阑尾炎、美克耳憩室炎 内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病 1，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒、 婴儿肠绞痛、传染性肝炎等 2，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染 肺炎、过敏性紫癜、中枢神经系统感染 脊柱结核、尿路感染、腹型癫痫 小儿外科急腹症 小儿外科急腹症 诊断关键 积极观察，在1－2小时内由同一位 医师再次检查比较。 外科急腹症特点 1，起病急、痛剧，持续4小时以上 2，先腹痛，后发热、呕吐等症状 3，腹膜刺激征：压痛、肌紧张 4，肠型、块物 5， 疼痛：位置、范围、性质固定 造成错误诊断的常见原因 • 全身反应掩盖局部病变 • 腹痛程度判断困难 • 就诊时间差异：早期不明显，晚期 合并症掩盖原发病 • 腹外原因引起的反射性腹痛 • 未考虑到急腹症