胃食管反流病是酸相关还是动力相关？
作者：北京大学第三医院 段丽萍 王琨 时间：2011-02-12
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胃食管反流病（GERD）是一种胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的疾病，其症状影响患者生活质量。GERD是消化系统常见疾病，西方国家约7%~27%的社区人群每周至少出现一次烧心或反流症状。近年来，GERD的发病在国内有增加趋势，仅北京大学第三医院内镜中心反流性食管炎（RE）的检出率就从2000年的3.1%上升至2009年的9.5%。
抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施，但仍有相当患者对常规抑酸治疗反应并不理想，提示GERD的发病涉及更为复杂的病理生理机制。
GERD的胃食管反流物特征
胃酸分泌增多诱发GERD症状
GERD患者的食管24小时pH值监测阳性率约为55%～60%。大量研究提示，质子泵抑制剂（PPI）是治疗RE最有效的药物，抗酸剂可迅速缓解患者的烧心症状，组胺2（H2）受体拮抗剂对轻度及偶发的反流症状亦有治疗效果。
由于GERD患者贲门部“远端酸袋”存在，使胃食管连接处（EGJ）的酸不易被食物中和（进餐后，胃体的pH值达4.7，而EGJ的pH值仍保持在1.6），这是造成GERD患者餐后酸反流的重要因素。不仅如此，赖默（Reimer）等的研究提示，正常志愿者在规律服用PPI8周停药后较服用安慰剂者出现明显的反跳性胃酸高分泌状态，同时伴有反酸、烧心等症状。以上内容强烈提示，任何原因导致的胃酸分泌增多都可以诱发GERD症状。
根除Hp增加GERD发病风险
根除幽门螺杆菌（Hp）治疗可能增加GERD的发病风险，从一个侧面反映胃酸分泌水平与GERD发病的关系。
急性Hp感染可能由以下机制抑制胃酸分泌：①空泡毒素、脂多糖或酸抑制因子干扰壁细胞结构直接抑制酸分泌；②Hp抑制H+-K+-ATP酶α亚组基因表达及影响白介素（IL）-1β和肿瘤坏死因子（TNF）-α分泌而抑制壁细胞分泌功能；③Hp激活降钙素基因相关多肽神经元，刺激生长抑素分泌，进而抑制胃泌素、组胺，使胃酸分泌减少。慢性Hp感染尤其是细胞毒素相关蛋白（Cag）-A毒力株多可引起全胃慢性炎症，导致胃酸分泌减少。Hp根除后，上述低胃酸状态被纠正，从而可能增加GERD的发病风险。
GERD症状原因不仅仅与酸相关
尽管如此，仍有约40%的GERD患者对PPI治疗无效，特别是非糜烂性反流病（NERD）患者，不仅对PPI治疗的起效时间较迟，而且剂量依赖现象也不明显。美国的1项研究显示，612例GERD患者服用PPI治疗，其中71%为1次/日，22.2%为2次/日，但仍有超过85%的患者存在GERD相关症状。提示造成GERD症状的原因不仅仅与酸相关。
随着食管阻抗及pH值联合监测技术的应用，人们对GERD患者食管内其他性质物质的反流有了较好的研究。食管阻抗及pH值联合监测技术可显著提高GERD患者监测的阳性率，其中最主要的是对弱酸和非酸反流的检出。
研究者对205例根据蒙特利尔共识意见诊断的GERD患者进行胃食管24小时pH值监测，阳性率仅为29.2%；而24小时食管阻抗监测的阳性率为74.1%，其中酸监测阴性的患者中，71%（103/145例）存在弱酸反流，9.7%（14/145例）存在非酸反流。进一步分析RE和NERD患者的反流物性质发现，RE患者具有较高比例的病理性酸反流（53.6%），同时约60%患者存在弱酸和非酸反流；而NERD患者则以弱酸和非酸反流为主（75%），病理性酸反流的检出率仅为25%。由此也可以解释为什么NERD患者对抑酸治疗反应不如RE（图1）。
因此，胃食管反流不仅仅是酸的反流，对于抑酸治疗效果欠佳的患者，应充分考虑到弱酸和非酸反流的因素而予以恰当的治疗。
GERD的上消化道动力异常
GERD患者常合并某种或多种消化道动力异常。PPI治疗部分缓解GERD症状，但并不能改善食管动力障碍，提示GERD患者的食管动力障碍并非继发于反流。另外促动力药物及改善下食管括约肌（LES）功能的药物和手术治疗的效果也进一步证明动力异常在GERD的发病中起到重要作用。GERD的上消化道动力异常主要包括以下几项。
LES动力异常
GERD患者LES功能区缩短、静息压力低下（《10mmHg）及一过性下食管括约肌松弛（TLESR）的次数及频率增加。这些变化为食管的胃内容物暴露提供了可能。厄津（Ozin）等研究了经24小时pH值监测提示存在明确远端食管酸反流的GERD患者，发现其LES静息压力显著低于正常人。国内汤欣等的研究也显示41%的GERD患者存在LES低压。
TLESR在正常人及GERD患者均可监测到，不同的是正常人出现TLESR时，较少合并反流，而GERD患者则常伴随反流事件发生，提示TLESR可能在某种条件的共同作用下才易导致反流。研究显示，EGJ两端压力梯度的增加是TLESR导致反流事件发生的机制之一，而GERD患者餐后胃内压的显著提高是造成上述变化的重要因素。
食管远端动力缺失及低幅收缩
越来越多的研究证明，食管体部动力异常在GERD患者中较常见。徐志洁等应用高分辨食管测压系统（HRM）研究发现，67%的GERD患者存在食管体部动力减弱（图2）。霍（Ho）等对GERD患者同时进行pH值监测和食管压力测定，发现当远端食管pH值下降时，较常见的动力障碍类型为无效食管收缩。上述异常使得食管的廓清能力不足或延迟，一旦发生反流，反流物易较长时间停留在食管内，并导致症状出现及黏膜损伤。
胃动力异常
胃排空功能低下、胃扩张及幽门括约肌关闭不全均可加重十二指肠-胃-食管反流。50%以上的NERD患者存在胃运动功能障碍，包括胃肌电活动受损和胃排空延迟。这些异常均可诱发TLESR的出现。
除此之外，GERD的上消化道动力异常还包括膈肌（膈脚）功能障碍。
近年来，关于肥胖与GERD的关系研究逐步深入。大量的流行病学资料显示肥胖增加了GERD的风险，尤其是体质指数（BMI）高的人出现GERD症状和反流性食管炎的几率较BMI正常者高1.5～2倍。研究提示肥胖主要是通过影响动力而导致GERD发生的高风险。例如可能通过脂肪组织的堆积导致了胃内压增高，TLESR频发，并改变了胃食管连接部的结构，更易导致食管裂孔疝的出现。
由于胃酸及动力异常在GERD发病中都起重要作用，在治疗GERD患者时，应个体化分析每一位患者的病理生理特点而予以恰当治疗。目前并无疗效及副反应均理想的改善LES静息压和减少TLESR的药物，因而，PPI仍是GERD治疗中最主要的药物。对于酸反流为主的患者，例如RE，首选PPI治疗；对于存在动力异常的患者，促动力药物可缓解患者的反流症状；PPI和促动力药联合应用较单纯PPI更有效地缓解GERD患者的症状和改善内镜下表现。促动力剂尚可促进PPI吸收，提高血药峰值浓度，增加血药浓度-时间曲线下面积，提高PPI药效。
综上，GERD发病是由于抗反流防御机制和反流物攻击作用之间平衡被打破，因此GERD是多因素上消化道动力障碍性疾病，胃酸或胃蛋白酶为重要黏膜损伤因素，胆汁成分对食管黏膜损伤也不容忽视。个体化治疗不仅提高效价比，还可减少长期大量使用抑酸药带来的不良作用。
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