伊 犁 州 新 华 医 院
住 院 病 历
姓名： 性别： 年龄： 婚姻：
民族： 籍贯： 职业： 住址：
陈述者： 可靠性： 入院日期：
记录
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日期：
主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：
呼吸系统：
循环系统：
消化系统：
泌尿生殖系统：
血液系统：
内分泌及代谢系统：
神经精神系统：
肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
家族史：
体 格 检 查
体温： 脉搏： 呼吸： 血压：
身高： 体重： 腹围： BMI：
一般情况：
皮肤粘膜：
淋巴结：
头部:：
颈部：
胸部：
肺脏：
视：
触：
叩：
听：
心脏：
视：
触：
叩：
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
II
III
IV
V
锁骨中线据前正中线 cm。
听：
周围血管征：
腹部：
视：
触：
叩：
听：
肛门及外生殖器：
四肢脊柱：
神经系统：
专 科 检 查
查体：体温： 脉搏： 呼吸： 血压： 腹围：
BMI： ，神志清，精神可，体型肥胖，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，五官端正，双眼球无突出，甲状腺无肿大，…...生理放射存在，病理放射未引出。
实验室及器械检查
病 史 摘 要
确定诊断： 初步诊断：
记录者： 记录者：
手签： 手签：
审阅者： 审阅者：
手签： 手签：
确诊日期： 记录日期：
2009-10-12 10:00 首次病程记录
患者 ，男性， 岁， 族，以“ ”为主诉入院。
现病史：
既往史：
体格检查：体温： 脉搏： 呼吸： 血压：
神志清，精神可，体型肥胖，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大…...生理放射存在，病理放射未引出。
辅助检查：
诊断依据：⒈患者男性， 岁， 族，以“…”为主诉入院。
⒉既往史：
⒊查体：
⒋辅助检查：
鉴别诊断：⒈
⒉
⒊
诊疗计划：⒈完善相关辅助检查。
⒉一般治疗：
⒊给予…等对症治疗。
初步诊断：
⒈
⒉
记录者：
手签：
第 页
浙公网安备 33021202002483