外伤性颅内血肿诊疗常规
一、硬膜外血肿
【定义】 头部外伤后，常因颅骨骨折致硬脑膜动静脉撕裂，以及板障出血使血液积聚于硬膜外腔和颅骨之间，形成硬膜外血肿。血肿形成使硬脑膜与颅骨内板剥离，又可撕裂另外一些小的血管，导致血肿不断增大。、
【诊断依据】
1．临床
表
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现
（1）头部外伤史；
（2）意识障碍：有三种情况：①无原发昏迷，血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；②昏迷-清醒-昏迷，中间清醒期；③伤后持续昏迷；以中间清醒期最为常见和典型；
（3）颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushin9反应等；
（4）可有小脑幕裂孔疝：患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，锥体束征。
2．辅助检查
（1）血常规可有应激表现，如白细胞增高等；
（2）头颅X线片常有颅骨骨折；
（3）头颅CT可见颅骨内板下凸透镜状高密度区，多在骨折线附近；
（4）头颅MRl可见颅骨内板下凸透镜状异常信号区，其T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。
（5）病情重或设备条件限制不能做CT检查者，应根据受伤机制、临床表现初步判断，及早通过钻孔探查明确诊断，并行手术治疗，以免延误抢救时机。
【鉴别诊断】硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤。
【治疗原则】
1．内科治疗
（1）监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；
（2）保持气道通畅；
（3）吸氧，避免低氧血症；
（4）避免低血压；
（5）降低颅内压：头高l50～300、甘露醇、速尿、轻度过度通气(PC02维持在25～35mmHg)；
（6）预防性使用抗癫痫药；
（7）止血；
（8）激素；
（9）维持水、电解质平衡；
（10）对症降温、镇静；
（11）营养支持；
（12）病情稳定后，可开始康治疗。
2．外科治疗
手术指征：
（1）病情危急，已有脑疝者；
（2）CT显示幕上血肿>30ml，幕下血肿>10ml，中线结构有移位；
（3）病情进行性加重，并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征者。除入院时已出现脑疝者外，应争取在脑疝出现前明确诊断并手术治疗。
手术
方法
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：多采用骨瓣开颅硬膜外血肿清除术，少数情况下，也可采用钻孔引流术。
二、硬膜下血肿
【定义】 头部外伤后，脑皮质动静脉或桥静脉撕裂，血肿积聚于硬膜下腔，多在脑挫裂伤基础上发生。3天以内为急性硬膜下血肿，3周以内为亚急性硬膜下血肿，3周以上为慢性硬膜下血肿。急性硬膜下血肿为最常见的外伤性颅内血肿。
【诊断依据】
1．临床表现
（1）头部外伤史；
（2）急性和亚急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍，少数可有中间清醒期；
（3）颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushin9反应等。
（4）慢性硬膜下血肿多见于老年人，表现为慢性颅压增高，精神症状，智能下降等，头部外伤常轻微，易被病人忽视；
（5）可有小脑幕裂孔疝：患侧嘛孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，锥体束征；
（6）可有局灶性神经功能障碍。
2．辅助检查
（1）血常规可有应激表现，如白细胞增高等；
（2）头颅CT可见颅骨内板下新月状高密度区，慢性硬膜下血肿可表现混杂密度区：
（3）头颅MRl可见新月状异常信号区，其T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。
【鉴别诊断】 硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤、硬膜下积液。
【治疗原则】
1．内科治疗
（1）监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；
（2）保持气道通畅，吸氧，避免低氧血症；避免低血压；
（3）降低颅内压：头高l50～300、甘露醇、速尿、轻度过度通气（PC02维持在25～35mmHg）；
（4）预防性使用抗癫痫药；
（5）止血；
（6）激素；
（7）维持水、电解质平衡；
（8）对症降温、镇静；
（9）营养支持；
（10）病情稳定后，可开始康复治疗。
2．外科治疗
手术指征：
（1）病情危急，已有脑疝者；
（2）幕上血肿>30ml，幕下血肿>lOml，或CT显示中线结构有移位；
（3）病情进行性加重，并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征，复查头颅CT显示血肿增大者；
（4）慢性硬膜下血肿出现颅压增高者。
手术方法：多采用钻孔冲洗引流术，若血肿呈血凝块，也可采用骨瓣开颅硬膜下血肿清除术；
三、脑内血肿
【定义】 头部外伤后，脑组织受力变形或剪力作用使深部动静脉撕裂出血，常伴有脑挫裂伤。
【诊断依据】
1．临床表现
（1）头部外伤史；
（2）多有意识障碍进行性加重，且较持久；
（3）项压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushin9反应等；
（4）易出现小脑幕裂孔疝：患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，锥体束征；常有局灶性神经功能障碍。
2．辅助检查
（1）血常规常有应激表现，如白细胞增高等；
（2）血气可表现为低氧血症、高二氧化碳血症；
（3）头颅CT可见脑内高密度区，周围可有水肿，脑室和脑池受压变窄，可有中线移位；
（4）头颅MRl可见脑内异常信号区，T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。
【鉴别诊断】 硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、动静脉畸形、高血压脑出血引起的脑内血肿等。
【治疗原则】
1．内科治疗
（1）监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；
（2）保持气道通畅，吸氧，避免低氧血症；
（3）避免低血压；
（4）降低颅内压：头高l50一300、甘露醇、速尿、轻度过度通气(PC02维持在25～35mmHg)；
（5）预防性使用抗癫痫药；
（6）止血；
（7）激素；
（8）维持水、电解质平衡；
（9）对症降温、镇静；
（10）营养支持；
（11）病情稳定后，可开始康复治疗。
2．外科治疗
手术指征：
（1）病情危急，已有脑疝者；
（2）幕上血肿>30ml，幕下血肿>lOml，或CT显示中线移位超过1.5cm；
（3）经内科治疗后，颅压仍超过30mmHg，病情进行性加重，并出现意识障碍、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征，复查头颅CT显示血肿增大者。
手术方法：多采用骨瓣开颅脑内血肿清除术，少数患者也可采用钻孔引流术。
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