临床诊断思维

null诊断学基础与临床思维诊断学基础与临床思维广州中医药大学第二临床医学院 李 健null学医的最终目的是什么？ 救死扶伤、治病救人 现代中医与江湖郎中区别在哪？ 诊断明确、对症（证）下药 如何才能做个无愧于自己的医生？ 思路清晰、力尽所能 如何提升自己的医治能力？ 用一生的时间学好、用好《诊断学》null诊断学基础 学什么？ 怎样学？ 有何用？如何利用有限的资源，收集资料，综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，明确疾病的诊断和治疗方向。一、诊断学基础的定义：一、诊断学基础的定义： 基本理论 基本知识 基本技能 基础医学 临床医学 临床思维→诊断二、诊断学基础的内容二、诊断学基础的内容症状诊断 医生主要通过问诊的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，了解疾病发生与发展的过程，采集病史。 症状：患者主观感受的不适。 二、诊断学基础的内容二、诊断学基础的内容检体诊断 医生主要运用自己的感觉器官或借助简单工具，了解疾病发生与发展的过程，收集资料，发现异常。 体征：医生检查发现的情况。 主要方法：视、触、叩、听、嗅 nullnull冲击触诊法示意图null 正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向 叩诊时手指放置于体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 的姿势 间接叩诊法的姿势 叩诊null呼吸气味：酒味—酒精中度； 蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； 脓液：恶臭—气性坏疽； 呕吐物： 粪臭味—幽门梗阻、肠梗阻实验诊断（化验检查）实验诊断（化验检查）物理方法 化学方法 生物学方法 其他 血液 分泌物 排泄物 细胞或组织 其他病原学 病理形态学 器官功能 其他二、诊断学基础的内容null草酸钙结晶(无染色)器械检查器械检查心电图、超声、内镜检查等二、诊断学基础的内容影像诊断影像诊断X线（CT）、核磁共振（MRI）、同位素扫描（ECT）、超声等二、诊断学基础的内容病历与诊断方法病历与诊断方法病历：诊疗过程、分析思维、医疗质量、学术水平的具体体现。 诊断三步骤：临床思维方法 调查研究、搜集资料 综合分析、提出诊断 反复实践、验证诊断 二、诊断学基础的内容可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？患者，男，40岁，于2002年12月22日因流涕、气促、发热、周身酸痛3天就诊入院。 感冒？上呼吸道感染？其他疾病？可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？主要症状：高热（39.6℃）、全身肌肉酸痛、头痛、呼吸困难进行性加重 主要体征：呼吸频率30次/分，轻度紫绀，心率112次/分，无杂音，其余一般体格检查未发现明显异常。 脑膜炎？支气管炎？肺部感染？其他？可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？血常规检查： 白血球计数 5.8×109/L 分类 中性分叶核粒细胞 （60％） 淋巴细胞 （18％） 红细胞计数 4.3×1012/L 血红蛋白 132g/L可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？胸片： 双肺中下野散在斑片状阴影。 肺炎？结核？狼疮肺？其他？可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？肺功能检查：基本正常 CT：双中下肺广泛斑片浸润影可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？实验室检查： 痰培养 未见细菌生长 常规抗感染诊断性治疗，病情加重。 复查胸片，双肺斑片状阴进行性加重。nullDec 23, 2002 RR: 38/min SpO2 (2 l/min) 89%AM, Dec 27, 2002 RR: 55/min SpO2 92% pH 7.448, pCO2 3.82 kPa pO2 7.5 kPa OI 137Evening, Dec 28, 2002 RR: 20/min SpO2 100% pH 7.424, pCO2 4.07 kPa pO2 9.87 kPa OI 123阿齐霉素 克林霉素插管 机械通气 PRVC + PEEP(8cmH2O) FiO2 0.65 克林霉素 氟康唑 甲强龙 160mg/d机械通气 PRVC + PEEP(8cmH2O) FiO2 0.6 氟康唑 泰能 甲强龙 160mg/d可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？ 经纤维支气管镜肺活检: 炎症细胞不多 肺泡出血、上皮细胞脱落 肺泡壁透明膜形成 纤维细胞增生null镜下见：肺泡上皮增生较明显，部分肺泡腔内出血。 HE×400null镜下见：部分肺泡上皮脱落，肺泡腔内见透明膜形成。 HE×400null镜下见：肺泡腔内见较多炎性细胞渗出，肺间质见较多淋巴细胞浸润。 HE×50null镜下见：肺间质纤维组织增生，间质内有少量淋巴细胞和组织细胞侵润，肺泡腔内见较多透明膜形成。 HE×200null镜下见：肺泡腔内见较多泡沫细胞及淋巴细胞渗出，肺间质见较多淋巴细胞及少量中性 粒细胞浸润。 HE×50这个诊断成立吗？下一步该做些什么？这个诊断成立吗？下一步该做些什么？初步诊断 非典型肺炎（病因未明）? 急性呼吸窘迫综合症（ARDS) ?这个诊断成立吗？下一步该做些什么？这个诊断成立吗？下一步该做些什么？ 追问病史 患者出现症状后一周，7名密切接触者（家属、医务人员）出现类似症状。 修正诊断 传染性非典型肺炎？（病因？）这个诊断成立吗？下一步该做些什么？这个诊断成立吗？下一步该做些什么？广东“非典”疫情出现 有密切接触史 疾病具有传染性（家庭、医院聚集性） 流感样症状 胸片出现肺炎改变 白血球不高 抗生素治疗无效 进一步诊断 严重急性呼吸综合症——SARSnull冠状病毒null A B C D Panel A anti -SARS -virus -negative serum sample. Panel B anti - SARS virus -positive IgG antibody. Panel C anti -SARS-virus -negative non - specificity reaction. Panel D anti - SARS - virus -negative anti - nucleus antibodypositive reactive Fluorescence imaging of specific antibody of IgG against SARS virus detected by IFA.nullFig.2 Serum SARS-CoV antibody level in 18 SARS patientsnull患者血清中抗SARS冠状病毒IgG抗体强阳性，用酶联免疫法（ELISA)及间接荧光免疫法（IFA）滴度大于1：1000 最后诊断 严重急性呼吸综合症——SARSnull没有正确的诊断 就没有正确的治疗和预防如何获得正确的诊断？如何获得正确的诊断？临床思维——诊断步骤（一） 诊断步骤（一） 1. 调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 全面性 系统性诊断步骤（二）诊断步骤（二）2.归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 归纳临床特点 化验、器械检查结果 治疗经过 结合：已学的理论知识 初步诊断 已往的临床经验处理好几个问题处理好几个问题现象与本质：临床表现—疾病 主要表现与次要表现 共性与个性 典型与不典型诊断步骤（三）诊断步骤（三）3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗临床误诊常见原因临床误诊常见原因医学知识不足，缺乏临床经验 病史资料不完整、不准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 症状、体征不明显 伪病 、隐瞒病情 正确诊断 正确诊断丰富的医学专业知识： 熟练的诊疗技术： 临床思维：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。 临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床实践 即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维 对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。 临床思维10个步骤（一）临床思维10个步骤（一）从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 临床思维10个步骤（二）临床思维10个步骤（二）提出1—2个可能的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则实事求是原则 “一元论”原则 优先考虑常见病、多发病原则 首先考虑器质性疾病的原则 首先考虑可治性疾病的原则 简化思维程序原则 临床诊断的种类临床诊断的种类直接诊断 病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。 排除诊断 临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，发现不符合之处，予以排除。 鉴别诊断 诊断难以明确，需不断收集新的资料鉴别。 临床诊断的内容与格式临床诊断的内容与格式病因诊断 （分型与分期） 风湿性心瓣膜病 病理诊断（病理解剖） 二尖瓣狭窄伴关闭不全 全心扩大 病理生理诊断（功能诊断） 慢性心衰（心功能Ⅲ级） 持续性心房颤动 并发症 感染性心内膜炎 伴发症 胆囊多发性结石 慢性胆囊炎临床综合诊断临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症 状或体征为主题的“待诊”方式来处理 如：发热待查（诊） 腹泻待查（诊） 黄疸待查（诊） 血尿待诊等 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性 如：发热待查： ①伤寒 ②恶性组织细胞增多症待排除 学习方法要点 学习方法要点 能言善问、察言观色 学以致用、谦虚谨慎 勤学苦练、熟能生巧 苦思冥想、融会贯通 null谢 谢！