一、自然临产阴道分娩临床路径表单
适用对象:第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)ICD-10:O80.0伴Z37
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
日期
住院第1天
住院第2-3天
(产后1-2天)
住院第4天
(出院日)
主要诊疗工作
□询问病史、查体、完成初步诊断
□向医生汇报病人情况
□协助医生完善检查
□完成病历书写
□上级医师查房与分娩方式评估
□向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书
□医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变)
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况
□完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录
□检查会阴伤口,适时拆线
□开出院医嘱
□通知产妇及家属
□向产妇交待出院后注意事项
长期医嘱:
产时常规护理
□一级护理
□普食
临时医嘱:
□血常规、尿常规 、凝血功能 血型、感染性疾病筛查(孕期未查者)
□心电图、B超、肝肾功能、电解质(必要时)
□胎心监护
长期医嘱:
□阴道分娩后常规护理
□普食
□观察宫底及阴道出血情况
□会阴清洁2次/日
□乳房护理
□促子宫收缩药物(必要时)
临时医嘱:
□复查血常规、尿常规(必要时
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
产程处理和产后处理
□全面产科检查:测量宫高、腹围、胎位、胎心、做肛诊进行宫颈评分,骨盆内测量。
□活跃期做胎心监护CST。
□观察产程进展。
□有胎心异常,立即吸氧,改变体位、汇报医生,及时记录。
□产程进展异常及时记录并汇报医生。
□接生:常规外阴冲洗消毒,上台接生。
□产后观察:宫缩、阴道流血情况、产妇精神状态、会阴切口情况
□医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变)
□医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况
主
要
护
理
工
作
· 会阴部清洁并备皮
· 阴道分娩心理护理
· 产程中监测体温、脉搏、血压
· 产后护理(体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等)
· 新生儿护理
· 会阴清洁2次/日
· 会阴伤口护理
· 观察产妇情况
· 指导产妇哺乳
· 产后心理、生活护理
· 健康教育
· 测体温2次/日
· 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状
□ 新生儿护理
· 出院指导
· 新生儿护理指导
· 出院手续指导及出院教育
健康教育和饮食指导
□介绍分娩知识,消除紧张焦虑情绪
□鼓励家属陪伴分娩
□指导产妇缓解疼痛的
方法
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,指导用力
□给予高热量易消化饮食,少食多餐,保证热量和水分供给。
□鼓励勤解小便,解除膀胱潴留
□母乳喂养知识宣教
□鼓励实行母乳喂养、指导母乳喂养
□进食易消化高热量、优质蛋白半流质或软食,保证水分摄入。
□多休息,睡眠时卧向切口对侧。
□告知家属使新生儿取侧卧位
□协助母乳喂养
□正常饮食,避免生冷硬食物,先不要进食含过高脂肪和蛋白质的食物
□告知家属生理性黄疸、新生儿脱水热、体重下降的原因,并积极纠正。
病情
变异
记录
□无 □有, 原因:
1.
2.
□无 □有, 原因:
1.
2.
□无 □有, 原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
标准
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住院日:2-4天