二级肿瘤专科医院评审标准与细则（试行）

二级肿瘤专科医院评审标准与细则（试行） 二级肿瘤专科医院评审标准与细则(试行) 标 项目 基本要求 主要内容 准评审方法 扣分标准 分 一、行政管理(134分) 制定合法的《章程》，董事长、院长和监1-l-l 5有一项做不到扣1事会主席有明确的责、权、利。监事会为三人查阅资料。 分 分。 以上单数，其中职工不少于三分之一。 法人治理结构合理1-1 。 1-1-2 院领导班子结构合理，分工明确，职5查阅资料，与有关人员交谈，有一项做不到扣1(14分) , 责清楚对分管业务熟悉。分 现场考察。 分，做不好扣0.5分。 1、管理体制 l-l-3 实行院长负责制，院长有工作目标，实4有一项做不到扣1(20分) 查阅资料。 行综合目标管理责任制。分 分，做不好扣0.5分。 有一个科室做不到 l-2-1 1-2 建立院科两级管理责科室实行科主任负责制，责、权、利6(或实行诊疗小组查阅资料，现场考察。 任制(6分) 明确并落实。分 负责制)不得分，责、 权、利不明确扣1分。 2-l-1 院领导班子成员具有本科以上学历6有一人不符合要求查阅资料、学历证书原件。 ()() 含本科护士系列按“护理管理”要求分 扣0.5分。 2-1-2 院长、副院长近三年接受过省级以上 医院管理培训，职能部门负责人接受过市级4有一人不符合要求查阅资料、培训证书。 以上管理专业培训;其他管理人员经相应专分 扣0.5分。 2、管理队伍2-1 积极推进管理队伍职 业管理培训。(28分) 业化进程。(18) 2-1-3 院领导了解和掌握国家有关专科医院 及医疗卫生管理法律、法规、规章及相关政对院长、副院长进行管理知识有一人不合格扣0.56100策。院领导管理基础理论考试合格率,考试，查阅有关资料、工作安分，有一人做不到扣分 (80)(70)分合格;主要精力,以上用于医院排表，现场考核科主任。 1分。 管理工作;院领导及职能部门负责人不兼任 ,1, 科主任。 2-l-4 3院领导积极撰写管理论文，年内每人2有一个不符合扣0.5 查阅资料、原始期刊。 1 至少发表或在省级以上会议交流论文篇。分 分。 2-2-l 2、管理队伍2-2 职工对院领导工作满领导班子团结，有凝聚力，职工对院5每下降1个百分点扣随机调查职工30人。 85 (28分) 意(5分) 领导综合满意度?,。分 1分。 2-3 职工对管理队伍评价2-3-1 职工对各职能科室及保障部门满意5每下降1个百分点扣问卷调查30份。 良好。(5分) 度?85,。 分 1分。 无总体发展规划不3-l-l 有总体发展规划，并经专家论证，上报2查阅规划编制方案、专家论证得分;有总体规划未 主管部门批准。分 记录及结果等相关资料。 论证或未审议各扣13-1 有医院发展规划、年度 分。 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 及相应措施。(4分) 3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案2做不到不得分，做不查看资料。 和总结，并实行目标管理。分 好扣1分。 3-2-1 临床科室: 1()放射肿瘤科; 3、科学管理2()肿瘤内科:; (54分) 3()肿瘤外科; 缺一个一级科室扣3查《医疗机构执业许可证》、肿43-2 科室设置合理，与专科()麻醉科; 分;缺一个二级专科20瘤医院组织机构图、人员编制、5医院规模、功能、任务相适()急诊抢救科(室); 扣1分;一个二级专分 科室 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 、工作总结、与6应。(20分) ()临终关怀科。 科功能不完整扣0.5科室工作人员交谈、实地考察。 3-2-2医技科室: 分。 1()医学影像科:放射科、超声科; 2()医学检验科; 3()病理科; ,2, (4)药材科; 5 ()营养科。 总床位不达标不得 3-3-1 总床位?100张，其中肿瘤内科、肿4分，专科床位比例每3-3 床位规模适宜(4分) 查批文及相关资料 瘤外科床位数占总床位数的比例?85,。 分 下降1个百分点扣1 分。 3-4-1 建立健全各项规章制度和岗位职责，规章制度不健全或4查阅有关制度，现场考核职工5并落实执行;职工熟悉本岗位职责及相关规落实不好不得分;有分 人。 3-4 有与肿瘤医院管理相章制度。 一个不熟悉扣5分。 适应的规章制度(6分) 2查阅制度转诊单，随机调查3无制度不得分，不落3-4-2 建立双向转诊制度 分 个社区。 实双向转诊扣1分。 3-5-1 成立院务公开领导小组，落实卫生部有一项未执行或有2查阅资料，现场考察，调查5《全面推行医院院务公开的指导意见》，向一人不知道各扣0.53、科学管理分 名患者。 社会和患者公开医院院务。 分。 (54分) 有一项未执行或有3-5-2 按照卫生部《医院向内部职工公开的2查阅资料，现场考察，调查5一人不知道各扣0.5信息目录》的内容，向职工公开医院院务。 分 名职工。 分 3-5 提高工作透明度，保障 群众和职工的知情权和监无对外出租、承包科室。无虚假、违3-5-3 4查阅有关资料。 不符合要求不得分。 督权。(13分) 法医疗广告。 分 3-5-4 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动;5发现一人不符合要专业技术人员具备相应岗位执业资格并依分 核查有关证件及现场考核。 求不得分。 办理人事代理手续。法注册、无超范围执业。 ,3, 3-6-1《医疗机构执业许可证》合法、有效，2有一项不符合要求3-6 依法执业。(7分) 按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册核查有关证件及现场考核。 分 不得分。 事项发生变动时及时变更。 3-6-2 肿瘤医院及科室命名规范，肿瘤医院53、科学管理有一项不符合要求 不得使用两个或两个以上名称，未经批准不分 核查有关证件及现场考核。 (54分) 不得分。 得擅自改变或加挂机构及诊疗中心名称。 4-1-1 有突发性公共卫生事件、灾害事故的无预案不得分，预案 应急预案。预案全面、详实、操作性强，指3查阅资料、现场考察(抽查5不完整扣1分;发现 挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关分 名相关职工) 一人不知晓扣0.54、突发事件4-1 应对突发事件的对策人员知晓。 分。 应急管理(6与救治体系健全、落实，处4-1-2 每年组织应急演练，有总体评价、改1无记录、评价和改进分) 理迅速、有效。(6分) 查阅有关资料、现场考察。 善措施。 分 措施均不得分。 4-1-3 能承担紧急医疗救援任务，应急反应2有一项做不到扣1查阅资料、现场考察。 迅速;及时妥善处理院内突发事件。 分 分。 没有管理机构不得5-1 教学科研管理组织健2有教学科研管理机构，人员固定。 查阅资料、现场考察。 分，人员不固定扣1全。(2分) 分 分。 无培训计划，未承担 教学实习任务，未接5-2-1 能承担肿瘤医院教学和实习任务;能2查阅培训计划、 教案 中职数学基础模块教案 下载北师大版¥1.2次方程的根与系数的关系的教案关于坚持的教案初中数学教案下载电子教案下载 等档案资受基层人员进修均5、教学和科承担基层医疗机构技术人员的专业进修任5-2 教学条件符合要求，有分 料、进修登记本，现场考察。 不得分。教学档案资研管理(8务。 比较稳定的教师队伍。(4料不规范或不全面分) 分) 扣1分。 5-2-2 教学设施、教师队伍符合附属肿瘤医2有一项做不到扣1查阅职称证书原件，现场考察。 院、教学肿瘤医院、实习基地要求。 分 分。 5-3 教学和科研工作制度5-3-1 工作制度健全，有监督、检查、评价、2制度不健全、不落实查阅资料。 健全。(2分) 改进措施并落实。 分 均不得分。 ,4, 财务管理部门不独 6-1-1 有独立的财务管理部门，有专职审计2立或无专职审计人查阅资料，现场查看。 人员，职责明确。 分 员均不得分，职责不 明确扣0.5分。 6、财务管理6-1 组织与人员配备合理。有一人未参加继续(18分) (4分) 6-1-2 财会人员持证上岗，并参加专业继续教育扣0.5分，有一2教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得查阅资料，现场查看。 人无证上岗或有一分 会计系列职称。 名主要人员无职称 不得分。 1制度不健全或管理6-2-1 财务 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 健全，流程科学合理。 查阅资料，现场查看。 分 流程不合理不得分。 不符合要求不得分，6-2-2 有财务会计内部控制制度、财务电子1会计电算化未经财信息化制度，并能有效实施(实行会计电算查阅资料，现场查看。 分 政部门验收扣0.5化)。经济类项目审计率100,。 分。 6-2-3 建立规范的经济活动决策机制和程6-2 财务管理科学、规范。序，有项目可行性论证。严格按照肿瘤医院(6分) 不符合要求不得分，6、财务管理预算的要求实施。预算调整应有严格审批程2有一人受到行政处(18分) 序。严格执行《会计法》、《医院会计制度》、查阅资料，现场查看。 分 分或刑事处罚不得《医院财务制度》和《财政违法行为处罚处分。 分条例》，评审前三年内无违法、违规事件 发生。 6-2-4 会计凭证合法、规范，原始凭证审批2查阅资料，现场查看。 不符合要求不得分。 手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。 分 6-3 开展成本核算，严格执6-3-1 有成本核算制度及其实施办法(成本2行价格政策，合理控制医疗划分、分摊、核算方法符合规定)，有成本查阅资料，现场查看。 缺一项扣1分。 分 费用(8分) 控制和监管理措施并能有效实施。 ,5, 6-3-2 严格执行医疗服务收费和药品价格，2无擅立收费项目、分解比照项目收费、重复查阅资料，现场查看。 有1项违规扣1分。 分 收费等违规行为。 6-3-3年 平均门诊人次医疗费用及出院者2平均住院医疗费用增幅低于城乡居民可支查阅资料，现场查看。 不符合要求不得分。 分 配收入的增长幅度。 6-3-4 药品收入占业务收入的比值达到省2每超出1分百分点扣查阅资料，现场查看。 规定要求。 分 0.5分。 二、人力资源管理(64分) 1-1-1 卫生技术人员总数占全院职工总数4每下降1个百分点扣查阅人事名册。 比例?75% 分 1分。 4查阅床位编制和卫技人员名1-1-2 每床卫技人员比例为?1:1.7。 不符合要求不得分。 分 册。 l-l-3 40岁以下医师中本科及以上学历人数2查阅卫技人员名册和学历证每下降1个百分点扣1-1 卫生技术人员结构合1、卫技人员100 ,。分 书。 1分。 理，满足肿瘤医院功能任务配备(16分) l-1-4 聘用人员的专业与岗位要求相一致，一人不符合要求扣1需要。(16分) 4查阅科室人员编制名册，现场23临床科室高、中、初级医师结构达到::分，一个科室医师结分 考查。 5 。构未达标扣1分。 1-1-5配备专职营养医师和专(兼)职心理医2有一项不符合要求查阅卫技人员名册 师。分 扣1分。 2-1-1 452、梯队建设2-1 专业人才梯队坚持老、各专科后备人才队伍平均年龄?5查阅后备人员名册及遴选标平均年龄每超过1岁 (30分) 中、青结合原则。(10分) 岁。分 准，现场考查。 扣1分，一人不符合 ,6, 要求扣1分。 2-l-2 医师队伍中具有硕士研究生及其以上5查阅人员名册和学历证书原每减少1个百分点扣 2 学历人数占医师总人数之比?,。分 件。 0.5分。 2-2-l 主要临床、主要医技科室均有学科或5一个科室不符合要查阅有关资料，现场考查。 学术带头人。分 求扣1分。 2-2-2 学科带头人为本院副高以上职称专业3一人不符合要求扣1查阅有关资料，现场考查。 人员并被聘用。分 分。 2-2-3 学科带头人的学术水平符合以下条件 之一:?是市级及以上医学会相应专业委员 会副主任委员;?近三年在中华系列期刊上2-2 主要临床、医技科室有8查阅有关资料、论文原件及项有一人不符合条件1发表论文?篇;?近三年获得市卫生局及高质量的学科带头人。(20分 目报告，实地考查。 扣1分。 l以上医学新技术引进奖?项;?近三年有分) 市级以上科研课题或成果奖;?市重点专科 负责人。 有一名学科带头人2-2-4 学科带头人德才兼备，有带头吸收、满意度不达标扣1消化新技术的能力和培养后备人才的实践。4抽查3个学科，每个学科随访或分，其他要求有一人学科工作人员对本学科带头人的满意度分 问卷调查10人以上。 一项不符合要求扣185 ?,。分。 培训率不符合要求3-1-1 100%住院医师参加规范化培训率，结4不得分;考试合格率查阅有关资料。 业考试合格率?95%。分 每下降1个百分点扣3、继续医学3-1 住院医师规范化培训1分。 教育(14分) 符合规定要求(6分)。 无计划不得分，有一3-1-2有研究生结业后临床培训计划，措施落2查阅资料，现场考查。 人措施不落实扣1 实并有考核。分 分。 ,7, 分别抽查临床、医技科室各24有1人不符合要求扣3-2-1 100 继续医学教育覆盖率,。名卫技人员的继续教育证书和分 2分。 登记册。 3-2 继续医学教育符合规 定，并富有成效。(8分) 抽查高、中级卫技人员各2名的3-2-2 近三年中级职称以上人员取得继续医4有1人不符合要求扣继续医学教育证书、学分登记100% 学教育规定学分率。分 2分。 册。 无激励机制不得分;4-l-1 4、人才激励4-1 健全人才激励机制(4建立健全激励和奖励机制，措施有力，4查阅资料，现场考查。 有激励机制，无成效 机制(4分) 分) 并能落实且富有成效。分 扣2分。 三、医疗质量管理(160分) 院长未领导质量管 理工作或无管理组l-l-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗织不得分，质量管理()质量、病案可与医疗质量合并、药事、输查阅文件、记录及有关资组织缺一个扣0.5血、医院感染等管理委员会、医学伦理委员2分 料。 分;人员结构不合理会，人员结构合理、分工明确，能按计划定扣0.5分;有一个管() 期每季度活动，并有记录。1-1 院长是医疗质量管理理组织不按时活动 第一责任人，建立健全院、扣0.5分。 1、质量管理科二级质量管理组织;各级1-l-2 组织(6分) 医疗质量管理职能部门对临床、医技监督、检查不到位或管理组织职能明确，协作机科室行使指导、检查、考评和监督职能;发访谈、查阅职能部门有关追究制度不落实各制健全。(6分) 2分 现问题，有针对性改进措施;实行责任追究记录和资料。 扣1分;发现问题无 制。整改措施不得分。 抽查3个科室，查活动记科主任抓质量不到l-l-3 科主任全面负责本科室医疗质量管理录，了解科主任抓医疗质位、不落实、发现质工作。科室有质量管理小组，每月定期活动，2分 量管理的方法、措施及落量问题不及时处理 并有记录。实情况。 扣1分;有一个科室 ,8, 缺质量管理组织或 不按时活动扣0.5 分。 2-1-l 院级质量管理组织制定医疗质量管理没有方案不得分，有和持续改进的方案并组织实施。通过检查、2分 查阅资料、现场考察。 方案没有实施或未 分析、评价、反馈等措施，持续改进。改进扣1分。 2-l-2 加强全员质量教育。认真执行首诊负 责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论查教育计划、教材和记2-1 实施全方位全过程医制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术有一项制度执行不录;查病历;查门诊科室院质量管理与持续改进。分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨到位、存在缺陷扣314分 和病区，各考核2人;抽(26分) 2、质量管理论制度、分级护理制度、查对制度、病历书分;有一人不在岗扣查3个科室的医务人员在手段(30分) 写基本规范与管理制度、交接班制度、技术2.5分。 岗情况、现场考察。 准入制度、临床用血审核制度等医疗质量管 100 理核心制度。医师在岗率, “三基”考试合格查阅培训、考试资料及成2-l-3 强化“三基”培训，医务人员“三率每下降2个百分点10分 绩，按10%的比例抽考医100 基”考试合格率,。扣1分，合格率低于务人员(80分合格)。 85,不得分。 2-2-l 肿瘤医院相关科室参加市级及以上质应参加而未参加或2-2 参加市级及以上医疗控组织的医疗质控，并能根据质控中心反馈4分 查阅资料。 未及时查找原因，纠质量控制活动。(4分) 意见及时查找原因，纠正偏差。正偏差各扣2分。 ,9, 3-l-l 加强肿瘤医院科室的规范化管理建设，有一项不符合扣2科室设置、人员配备、设施设备和业务用房10分 查阅资料，现场考察。 分。 符合规范要求。 3-1-2 住院患者有适宜的诊疗计划，持续提高诊断、治疗质量;落实三级医师负责制;3-1 病区、重症监护病房、住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病手术科室选择3个单病种3、主要专业手术室质量管理及持续改例讨论，缩短平均住院日;实行手术资格准病例，查阅运行、出院病有一例或一项不符部门质量管进符合要求。实行病种管入、分级管理制度、术前病例讨论制度和重10分 历及有关资料。重点检查合要求扣2分。 理及持续改理，提高医疗质量与效率。大手术报告、审批制度。围手术期管理措施与医疗质量和安全相关进(108分) (35分) 到位，手术适应征明确，术式选择合理，与的内容。 患者签署手术、麻醉、输血同意书，手术查 对无误。 3-l-3 重症监护病房:设有ICU病房;ICU床位数?2张;设有隔离病床;专业技术人现场考察、检查病历、考有一项不符合扣1员的业务水平符合要求;严格执行患者入、7分 查ICU人员的专业技能，分。 100出重症监护病房标准;设备完好率,，抽考医、护各3名。 () 附件四。 ,10, 3-1-4 手术室:建有不同级别的净化手术间， 设有麻醉恢复室;手术室流程合理;实行麻现场考查，考核手术室人醉前、后访视制度;手术切除组织应做病理有一项不达标扣13分 员的专业技能，抽考医、检查;手术室内安静整洁;各种监控报警阈分。 护人员各3名。 值设置合理;麻醉、护理人员基本知识、技 能掌握熟练。 未实行病种管理不查阅资料，现场考核;抽3-1-5 根据循证医学原则，建立临床路径， 5分 查3个临床路径管理案得分，病种缺一个扣2 实行病种管理?个。例。 1分。 3-2-l 门诊:严格执行首诊负责制;依据门 诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗明查暗访结合，查阅排班有一项不符合扣1质量;门诊医师中本院主治以上职称医师的6分 表，查阅门诊病历，现场分。 60比例?,;三次门诊诊断不明，应请上级考察。 医师会诊或收住院诊断治疗 3-2 门、急诊质量管理及持3-2-2 急诊:严格执行首诊负责制，急诊人 24员能胜任急诊抢救工作;提供小时急诊服续改进符合要求。(10分) 3、主要专业务;抢救工作及时，由主治医师以上人员指明查暗访结合，现场考核有一项或有一人不部门质量管导或主持;建立急救转诊网络，“绿色通4分 急救技术操作，抽考医、符合要求扣1分。 理及持续改道”畅通;急救药品、设备齐全完好率护人员各1名。 进(108分) 100%，符合规范要求，医护人员能熟练、 正确使用。 3-3-1放疗人员应按卫生行政部门有关规定取 得相应资质。 3-3-2符合医院感染管理规范的要求。 3-3-3按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。减3-3放疗质量管理及持续改有1项不符合要求扣8分 现场查看并查阅有关资料 少并发症。 进(8分) 1分。 3-3-4有放射性治疗的医学指征。 3-3-5放射性治疗实施符合质量控制，具有放 射治疗QA、QC管理体系;具有放射治疗模体 位固定技术和放射治疗剂量基本验证技术。 ,11, 3-3-6有放射性治疗的管理制度和流程。 3-4-1 输血:有输血管理部门;具有为临床 24提供小时用血服务能力;掌握输血适应无输血部门不得分; 征，科学、合理用血，保证用血安全;落实血制品来源不符合现场检查;查阅病历及相临床用血申请、登记制度，履行用血报批手3分 规范不得分;其余有关资料。 续、核对制度;建立质量监测、考核和信息一项不符合要求扣1 反馈制度;完善输血反应、输血感染疾病的分。 登记、报告、调查处理制度。 3-4-2 医院感染:设有独立的医院感染管理 科;严格执行《医院感染管理办法》、《消毒 管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实《内 3、主要专业3-4输血、医院感染、病案、镜清洗消毒技术规范》、《江苏省抗菌药物临抽查3个重点部门的医院有一项不符合要求部门质量管医学检验、病理、医学影像、床应用管理规范》等医院感染管理规章制5分 感染管理情况，查阅资扣2分。 理及持续改药事部门质量管理及持续度;消毒供应室验收达标;加强对肿瘤内科料。 进(108分) 改进符合要求。(30分) 病房、肿瘤外科病房、手术室、抢救室等医 院感染重点部门的控制管理;监督可重复使 用的器械，严格清洗、消毒或灭菌。 3-4-3 病案管理:建立、健全病历全程质量 三级医师质量监控、评价、反馈制度，重点 7加强运行病历的实时监控管理;出院病历有一项不符合要求查阅文件、抽查病历，现100日归档率,;已归档病历无返修情况，3分 扣1分，有返修现象场调查。 运行病历的监控与管理符合规范，病案保存不得分。 时限符合规定;严格执行借阅、复印或复制 病历资料制度，按规定保护患者隐私权。 ,12, 3-4-4 医学检验:落实国务院《病原微生物 实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗 机构临床实验室管理办法》和省《医院检验 科建设管理规范》的规定;临床检验实验室现场考查、抽查化验单和未参加质控不得分，布局与流程安全、合理，符合医院感染控制5分 有关文件。抽查检验报其余有一项不合格和生物安全要求;按照卫生部规定的临床检告、现场考察。 扣1分。 验项目和临床检验方法开展临床检验工作; 建立危急值报告制度;开展室内质控，参加 市级以上室间质评，室间质评合格;细菌室 80 间质评全年鉴定正确率?, 3-4-5 病理科:落实省《医院病理科建设管 理规范》;布局、设施、设备、流程科学合 3、主要专业3-4输血、医院感染、病案、理;建立并执行病理质量管理制度、标本核 部门质量管医学检验、病理、医学影像、对制度;病理报告及时、准确、规范，有审 理及持续改药事部门质量管理及持续核制度;病理组织诊断报告自收到标本到出抽查病理报告、现场考有一项不合格扣15分 3进(108分) 改进符合要求。(30分) 具报告时间?个工作日;术中冰冻病理自查。 分。 30接收标本到出具结果时间?分钟，术中快 95速病理诊断报告准确率?,，报告需由主 治医师以上医师审签;石蜡切片诊断准确率 98% ?。 3-4-6 医学影像:认真执行卫生部《放射诊 疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规 范》;影像资料质量符合临床工作要求;放 24射科、超声室能提供小时急诊检查服务;抽查放射、超声和/或CT、有一项不合格扣15分 报告及时、准确、规范，有审核制度;有放MRI诊断报告，现场考查。 分。 射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措 施、一次性医疗用品使用规范;落实患方知 情同意权;环境保护与个人防护达到标准。 ,13, 3-4-7 药事:认真执行卫生部《医疗机构药 事管理暂行规定》和《江苏省抗菌药物临床 应用管理规范》、《医院药学部门建设管理规 范》;建立临床药师制，临床药师负责药物有一项做不到扣13、主要专业 4分 查阅资料，现场考查。 遴选、处方审核，参与查房、会诊;开展药分。 部门质量管 物不良反应监测和报告;开展抗菌药物临床理及持续改 合理应用监测，协助临床做好抗菌药物监进(108分) 测;毒、麻、精、放药品管理规范。 3-53-5医疗质量指标达标。(25主要肿瘤医院医疗质量指标达到省级卫有一项不达标扣325分 查阅资料，现场考察。 () 分) 生行政部门标准附件一分。 4-l-l 制定重大医疗过失行为和医疗事故防查阅资料，向同级医疗事无预案，发生医疗事0范预案。医疗事故发生次数。 2分 故鉴定委员会了解情况。 故不得分。 4-l-2 建立医疗不良事件报告制度，鼓励主无报告制度或有一 ()动报告医疗安全不良事件;对医疗不良事件不报告不得分;发3分 查阅资料，现场考查。 件能及时分析不安全因素，提出有效改进措现问题，未改进扣1 施。分。 4、医院安全4-1 采取有效措施，加强医有一项不报告或隐4-l-3 重大医疗过失和医疗事故能按规定向(16分) 疗安全监督管理。(16分) 3分 查阅资料。 瞒不报不得分，上报 上级卫生行政主管部门报告。不及时扣1分。 查阅培训台帐、记录，随缺一次扣2分，有一4-1-4 (2 定期开展全员医疗服务安全教育2分 机抽考5名医务人员培训人回答不合格扣0.5) 次,年，树立医疗服务安全意识。内容。 分。 4-l-5 有医患沟通管理相关部门和专职人 员，建立并落实切实可行的医患沟通规范及2分 查阅资料。 缺一项扣1分。 制度，医护人员严格执行、效果明显。 ,14, 4-l-6 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠考核医院对医疗投诉渠发现医疗投诉不调纷，实行医疗质量责任追究制，协调医患关2分 道与处理的程序、制度与查、不处理、不登记 系。主管部门的运行情况。 均不得分。 4-1-7严格执行查对制度，准确识别患者的身 份 (一)对就诊患者施行唯一标识(医保卡、 新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等)管 理。 4、医院安全4-1 采取有效措施，加强医 (二)在诊疗活动中，严格执行“查对”制(16分) 疗安全监督管理。(16分) 有1项不符合要求扣度，至少同时使用姓名、性别等2项项目核对2分 查阅资料，现场考查。 患者身份，确保对正确的患者实施正确的操1分。 作。不准使用病人房间号、床号或特定区域代 码。 (三) 完善关键流程(急诊、病房、手术 室、ICU之间流程)的患者识别措施，建全转 科交接登记制度。 四、医疗技术管理(200分) 1-l-1肿瘤内科:能独立并常规开展项目，达 1、查阅专科设置目录、 到相应技术标准。 1-1 各临床科室能独立并重点专科目录，现场检一般专科必备项目1-1-2 肿瘤外科:能独立并常规开展项目，1、医疗技术常规开展与二级肿瘤医院查。 有一项未开展扣1.5 达到相应技术标准。水平(100功能和任务相适应的技术2、分别对照技术标准所分，重点专科项目有分) 项目，一般专科或重点专科列项目，每个项目抽查近100分 一项未开展扣2分;1-1-3 放射肿瘤科:能独立并常规开展项目， 达到二级肿瘤医院的技术三月的病历?3份。 各科技术项目独立 达到相应技术标准。 标准和水平。(二级肿瘤医3、每科随机考查科室负完成例数不达标扣11、医疗技术院临床科室技术标准见附责人及2名以上不同职称分。 1-l-4 放射介入科:能独立并常规开展项目，水平(100表二)(100分) 级别的医师。 达到相应技术标准。分) 4、必备项目缺少可用 ,15, “可选”项目代替。 5、所开展项目不包括请 1-l-5 麻醉科:能独立并常规开展项目，达外院专家完成或指导下 到相应技术标准。完成的项目。 6、各项目每年能完成病 例?3例。 1-1-6 ()急诊科室:能独立并常规开展项目， 达到相应技术标准。 2-1-1 影像科:设立放射科、超声科，能独查阅资料，现场考察。 立并常规开展项目，达到相应技术标准。 2-1 各医技科室能独立并 常规开展与二级肿瘤医院2-1-2 检验科:能独立并常规开展项目，达查阅资料，现场查阅20份一般专科必备项目功能和任务相适应的技术 到相应技术标准。病历，20份门诊报告单。 2、医技科室有一项未开展扣1.5项目，一般专科或重点专科技术水平50分 分，重点专科项目有2-1-3 药剂科:能独立并常规开展项目，达达到二级肿瘤医院的技术查阅资料，现场考察。 (50分) 一项未开展扣2分。 到相应技术标准。标准和水平。(二级肿瘤医(每项目?5例) 2-1-4 病理科:能独立并常规开展项目，达查相应设备、试剂、切片、院临床科室技术标准见附 到相应技术标准。相关资料，现场考察。 件三)(50分) 2-1-5 营养科:能独立并常规开展项目，达查阅资料，现场考核。 到相应技术标准。 3-1-1 1全院有市级以上重点专科?个;临床8分 查阅批文，现场考核。 不符合要求不得分。 3-1 建有技术水平面较高、15 重点科室每科床位?张。3、重点专科在区域范围内享有一定知 建设(25分) 名度的市级及以上重点专查阅住院病人登记、统每下降一个百分点科。(25分) 3-1-2 20% 年开展甲类手术总例数?4分 计，手术登记。 扣0.5分。 ,16, 查项目 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 书及资金到3-1-3 能开展与市级重点专科水平相应的实5分 账凭证等(无经费的指导不符合要求不得分。 1 验研究，近三年在研市级以上项目?项。性课题不予统计)。 3-1-4 1近三年获省、市级科技进步奖项?4分 查获奖证书原件。 无获奖不得分。 项。 3-1-5 每年在中华系列以上或本专业国内最4分 查阅杂志原件。 不符合要求不得分。 11 高级别核心期刊发表论文篇以上(含篇)。 4-1 能开发/开展填补省内4-1-1 /1近三年开发开展有市内先进项目?查获奖证书原件或现在缺一项扣2分,多一空白的成熟、适用、先进医4分 1/ 项;引进、研发新项目项年进行中的真实资料。 项加1分。 疗技术。(4分) 4-2-1 1近三年承担市级以上科研课题?项，4、技术创新4-2 承担市级以上科研课查阅科研合同和经费到无课题不得分;未按并能按计划执行。(无经费的指导性课题不4分 (15分) 题。(4分) 账凭证，现场考查。 计划执行扣2分。 予统计) 4-3 有市级以上科技进步4-3-1 1 近三年获市以上科技进步奖?项。3分 查阅有关资料。 不符合要求不得分。 (成果)奖(3分) 4-4-1 SCIISTPEIISR在统计年度内被、、、查杂志原件或收录证明3分 不符合要求不得分。 1/ 收录的论文?篇年。原件。 4、技术创新4-4 在统计年度内，有国际 (15分) 间学术交流。(4分) 4-4-2 在国际学术会议上(指相当于我国医1分 查阅有关资料。 不符合要求不得分。 学会机构组织的)进行学术交流。 5-l-1 5、技术管理5-1 医疗技术与其功能、任人员、技术、设备及设施与开展的技抽查1个重点专科和1个一项不符合要求扣25分 (10分) 务相适应(10分) 术项目相适应。非重点专科、现场考查。 分。 ,17, 5-1-2 新开展的探索性医疗技术和新开展的 难度较大、要求较高的技术项目，应有可行一项不符合要求扣12分 查阅有关资料。 性论证，并经院学术委员会讨论通过、院长分。 批准。 5-l-3 健全、落实医疗保健技术和人员资质查阅诊疗科目登记、卫生准入、分级管理、监督评价和档案管理等制一项不符合要求不3分 部或省级卫生行政部门度规定，开展的医疗保健技术、项目符合国得分。 批复文件，现场考查。 家或省有关技术准人规定。 五、护理管理(130分) 查阅医院任命文1-1-1 护理工作实行护理部主任、病区护士长3分 件，名册，实地查少一级扣1分。 二级管理。看。 l-1-2 护理部主任负责全院护士调配、考核、5分 查阅资料。 少一项扣2分。 奖惩。1、护理管理1-1 实行院长领导下的护无目标管理不得分，体系(13分) 理管理。(13分) 责任不明确扣2分，1-1-3 护理工作实行目标管理，责任明确。有季安排、月重点及年年计划、季安排、月重点和年度总结，年计5分 查阅资料。 计划无原因不符扣290 划落实率?,。分;计划落实率每低 10,扣1分。 2-1 护理管理人员学历、技2-l-1 2、护理队伍护理部主任、病区护士长具有大专以上查阅相关人员证书有一人不符合要求术职称及培训符合要求。(53分 管理(37分) 学历、中级以上专业技术职称。原件或有效证明。 扣0.5分。 分) ,18, 2-l-2 护理部主任经省级以上护理管理和医院查阅培训合格证有一人不符合要求管理知识培训，病区护士长经市级以上护理2分 书。 扣0.5分。 管理知识培训。 2-2-1 实际开放床位数与在岗执业护士总数4分 查阅名册。 不符合要求不得分。 l0.6 之比达:。 抽查2个病区护士 排班表及相应日期2-2-2 肿瘤内科病区实际开放床位数与病区4分 的住院患者日报不符合要求不得分。 10.4 执业护士数之比达:。表，查阅名册，现 场测算。 2-2 护士配置合理。(17分) 2-2-3 手术室床位数与手术室执业护士数之查阅科室人员名有一项不达标扣1 4分 l: 212.5 比?，综合ICU床护比?:。册，实地测算。 分。 2-2-4 具有大专及其以上学历的护土占全院结构比每下降1个百查阅名册等有关档40执业护士总数比?,;主管护师占护士总3分 分点扣1分，无高级案资料，实地查看。 0 数比?1,，有高级职称护师?1名。职称护师扣1分。 查阅名册等有关档2-2-5 0 非护理岗位的占编护士数为。2分 不符合要求不得分。 2、护理队伍案资料，实地查看。 管理(37分) 2-3-l 2-3 严格护士执业准入制护士应持证上岗，且有效注册;未取得有一人不符合要求2分 实地查看。 度。(2分) 执业资格的护士不得单独值班。不得分。 2-4-1 100护士规范化培训率,，达标率2-4 强化护士技术培训与查阅文件、证书等有一项不达标不得95?,;护师以上人员继续教育覆盖率3分 考核。(13分) 资料。 分。 100 ,。 ,19, 抽查10名护理人员 进行“三基"理论理论考试一人不达2-4-2 护理人员“三基”训练人人达标。6分 笔试;随机考核2标扣2分，技术操作 项基础护理技术操一项不达标扣2分。 作。 查阅培训证书。查 2-4-3 ICU护士必须经过专科知识培训，并定阅ICU及急诊科护有一项不符合要求4分 期进行业务技术考核。士业务技术考核资扣1分。 料。 3-l-1 成立由中级职称及以上护理人员组成的 院级护理质量管理委员会，并有明确的工作2分 查阅资料。 不符合要求不得分。 3-1 护理质量管理组织健 制度。全。(4分) 3-1-2 各护理单元有护理质量管理小组，并有查阅资料，实地查有一个护理单元无2分 () 专兼职人员负责。看5个护理单元。 质管小组扣0.5分。 3-2-1 有病区管理、基础护理、分级护理、整 体护理、危重患者护理及护理文件书写等质2分 查阅资料。 少一项标准不得分。 量标准。 3-2-2 有ICU、手术室、供应室等护理质量标查阅资料，实地查3、护理质量3分 少一项标准不得分。 准。看。 管理(59分) 有一项未按质量标 3-2 护理质量标准和持续3-2-3 质量管理委员会每季度对全院护理质查阅护理部质量检准进行检查扣1分; 改进措施切实可行。(12分) 量进行检查、评价，提出改进措施，并及时4分 查、评价的原始资无评价或改进措施 对质量标准进行效果评价和修订。料。 或无质量标准效果 评价各扣1分。 3-2-4 质量管理小组每月对本单元护理质量质量检查、评价每少实地查看2个护理进行检查、评价，并向本单元全体护士反馈，一次扣1分，无改进3分 单元质量检查、评有改进措施;及时向护理质量管理委员会汇措施扣1分，未及时价的原始资料。 报。反馈扣1分。 ,20, 查阅护理部及病区 资料，实地查看2资料与实际不相符3-3-l 有病区管理、分级管理、查对、交接班、个病区护理工作制合扣1分，一项制度3-3 护理规章制度健全(7消毒隔离等护理工作制度;护理常规;护理7分 度落实情况，实地不落实扣2分，一名分) 人员岗位职责应与肿瘤医院护理工作实际相考核2名护士对岗护士现场考核不合 符合。护士知晓并认真执行。位职责及护理常规格扣2分。 的知晓情况。 评估或护理问题不 确切，每项扣1分;3-4-l 评估与患者实际相符，护理问题确切，实地查看3名患者护理措施不落实，少措施落实，效果评价及时，记录客观真实，7分 的实际护理情况是一项扣1分;护理记 能反映患者动态变化。否与记录相符。 录与患者实际不符 或不能反映动态变3-4 全面实施整体护理。 化扣2分。 (36分) 3、护理质量 有一名患者护理不管理(59分) 实地查看2名一级合格或一名护士不3-4-2 护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、10分 护理患者的护理情掌握患者情况各扣3 心理、饮食、护理等情况。况。 分，护士长未及时检 查、指导扣2分。 3-4-3护理设施满足临床护理工作和患者需有一项做不到扣0.5对照《医院整体护5分 要。分。 理质量评价标准 (试行)》标准，实3-4-4 临床护理服务满足病人安全、舒适、睡有一项做不到扣15分 地查看。 眠、营养、排泄、活动等需要。分。 3-4 全面实施整体护理。 (36分) 实地查看5名患者有一名不符合要求3-4-5 能针对患者实际进行健康教育。3分 健教效果。 扣0.5分。 3-4-6 护理质量指标达到省级卫生行政部门有一项做不到不得4分 实地查看。 () 规定标准附件一。分。 ,21, 满意度每下降5个百 3-4-790 患者对护理服务满意度?,2分 发放满意度调查表 分点扣1分，低于 80,不得分。 六、医疗服务(100分) 公布信息数量不能1-l-l 配有触摸式电脑查询系统及电子显示满足患者需要扣1屏，性能良好。提供查询的信息内容，包括2分 现场考察。 分;提供的查询信息1、服务设施1-1 服务设施满足医疗基 价格信息、患者在本院就诊的相关信息等。未及时更新扣1分。 与服务流程本要求，就医环境温馨、舒 (35分) 适、私密性良好。(15分) 1-l-2 各服务窗口提供坐候服务，等候区配备有一处不符合要求足够的座椅;门诊各候诊区配备电教设施或2分 现场考察。 扣1分。 图文宣传，开展健康教育服务。 无空调设施扣0.5l-1-3 (输液室有冷暖空调设施，一人一床或躺1分 现场考察。 分;未做到一人一床) 椅，并有护士值守。(或躺椅)扣0.5分。 1-l-4 诊查室、治疗室等布局流程科学合理， 私密性良好，推行“一医一患一诊室”;门、有一项不符合要求2分 现场考察。 急诊诊查床旁有遮挡设施;男、女注射室分扣0.5分。 设。 1、服务设施1-1 服务设施满足医疗基 l-l-5 医疗服务区配有饮水及残疾人无障碍服有一项不符合要求与服务流程本要求，就医环境温馨、舒3分 现场考察。 务设施;厕所设施良好，清洁卫生，无异味。扣1分。 (35分) 适、私密性良好。(15分) 1-l-6 每个病室有座厕卫生间，设施良好，清无卫生间不得分;设 洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，有施不完善缺一项扣12分 现场考察。 防止安全意外设施。能较好解决患者洗澡难分;有一处管理不符 和上厕所难的问题。合要求扣0.5分。 l-1-8 院内设有购买日常用品的商店，方便和1分 现场考察。 不符合要求不得分。 满足患者需要。 ,22, 1-l-9 标牌、标识规范、清晰、醒目。1分 现场查看。 不符合要求不得分。 1-l-10 POS 收费窗口能提供银联卡服务。1分 现场考察。 不符合要求不得分。 随机检查入院与出 院、门诊与病房、 医疗与护理、临床发现一个环节服务l-2-l 医疗服务全流程中各相关环节的服务接1-2 优化服务流程和服务与医技、会诊与治接口衔接不紧，工作口衔接紧密，保持连续性服务流程顺畅、便3分 环节，并持续改进。(15分) 疗、转院与转科等不协调，相互扯皮、 捷、合理。履行告知义务。各环节接口相关管推诿、脱节扣1分。 理制度的执行情 况。 l-2-2 门诊推行“一站式”或其他类似服务模查阅相关资料，现有一项不符合要求2分 式;开展导医咨询和便民服务，并持续改进。场考察。 扣1分。 l-2-3 实行分散挂号，划价、收费一次性服务，有一项不符合要求2分 现场考察 10 各服务窗口等候时间?分钟。扣1分。 l-2-4 实行分科候诊，门、急诊医务人员安排有一项不符合要求合理，诊治时间充分，诊室秩序良好。推行2分 现场考察。 扣1分。 1、服务设施 复诊病人预约诊疗服务。1-2 优化服务流程和服务与服务流程1-2-5 医技科室简化流程，提高工作效率，公环节，并持续改进。(15分) 查阅资料，现场考有一项做不到扣1(35分) 开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施;2分 察。 分。 门诊集中采血检验和发放检查报告单。 l-2-6 各种检查报告单按规定及时发放，大型 设备检查预约原则上不超过两个工作日，自有一项不符合要求48受理检查申请到出具检查结果时间?小2分 现场查看。 扣1分。 时;检验、心电图、超声、影像等常规检查 30 项目自检查结束到出具结果时间?分钟。 ,23, l-2-7 药剂等相关医务人员提供详细用药指导现场考察，调查患有一项不符合要求2分 等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。者。 扣1分。 现场查看，调查门、有一项不符合要求l-3-1 对伤、残等特殊患者提供援助式服务。1分 急诊患者(轮椅、扣1分。 拐杖、助行器等)。 1-3 完善服务功能，满足患 者需求。(5分) l-3-2 24开设小时求助热线电话，能为患者提有一项未落实扣1供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，4分 现场查看。 分。 及时为患者排忧解难。 2-1-l 严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，查阅近三年有关记发现一例违规行为 对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处5分 录资料，调查了解或有一例未认真调2-1 纠正行业不正之风，认 理及时公正，并认真反馈沟通。情况。 查处理扣1分。 真规范行业行为。(7分) 2-l-2 严禁药品使用、仪器检查、临床检验及查阅近三年财务帐2分 不符合要求不得分。 其他特殊项目实行开单提成。目等资料。 2-2-1 医务人员按照服务“敬语、禁语”要实地考查，与职工、发现一例不符合要2分 求，文明用语。患者交谈。 求扣1分。 2、服务行为2-2 医务人员语言文明，态2-2-2 服务热情、态度和蔼、有问必答、着装实地考查，与职工、发现一例不符合要2分 与医德医风度和蔼，行为规范，服务周 整洁。患者交谈。 求扣1分。 (40分) 到。(6分) 实地考查，查阅有2-2-3 履行“首问负责制”，无生、冷、硬、发现一例不符合要2分 关资料和记录，与 顶、推等现象。求扣1分。 职工、患者交谈。 未实行佩带胸卡制 2-3 建立健全群众和社会随机抽查10名职度不得分，胸卡无照 2-3-l 监督机制，加强监督检查。工作人员必须佩带规范胸卡上岗。2分 工，统计未挂胸卡片扣1分。每发现一 (8分) 的人数。 人未挂胸卡上岗扣 0.5分。 ,24, 随机抽查近三年中无意见箱或一个科任一个月中的意见室(病区)无意见簿箱开箱资料和5个2-3-2 ()肿瘤医院设有意见箱，各科室病区设扣1分，未每日收集科室(病区)意见()有意见簿箱;有专人每日收集整理、汇总意2分 整理汇总意见扣1薄整理的记录及处() 见，并及时反馈各相关职能部门、科室病区。分，一次未及时反馈理结果。意见薄要意见或一例无处理记录反馈意见和处结果扣0.5分。 理结果。 无院外监督员或未 公布举报电话不得 分，会议记录不详细2-3-3 聘有院外监督员，每半年召开会议征求查阅近三年有关记或举报电话无记录意见并有处理结果;公布监督电话，举报电2分 录资料，实地考查。 或记录不详各扣1 话应有记录和调查处理意见。分，对意见或举报事 项无调查处理结果2-3 建立健全群众和社会 的每件扣1分。 监督机制，加强监督检查。 (8分) 无工休座谈会或无2、服务行为调查征求意见制度与医德医风2-3-4 院级每季度、病区每月召开一次工休座不得分，少开一次会查阅近三年有关记(40分) 谈会，并有记录;每月在门诊、病区发放满2分 议或少一次调查征录，现场考察。 意度调查表和征求意见书，并及时改进。求意见或有一条意 见未整改或整改不 到位扣0.5分。 查阅近一年记录，随访率每降低5个百2-4-l 60 出院患者随访率?,。2分 并抽样调查患者。 分点扣1分。 2-4 做好出院患者随访工 2-4-2 90随访信息及时反馈，反馈率?,。随反馈率每降低1个百作。(5分) 查阅近一年记录，访收到的有益建议，有改进措施并反馈给建3分 分点扣0.5分，抽样并抽样调查患者。 议者。调查，一例不实扣 ,25, 0.5分，三例以上不 得分。 有一名患者未告知 查阅近三年有关资扣0.5分;患者对应2-5-l 2-5 维护和尊重患者的合建立告知制度，维护患者的知情同意权8分 料，现场调查门诊知内容的知晓率每100 法权益。(8分) 和应尽义务，患者知晓率,。或住院患者10人。 下降1个百分点扣1 分。 查阅有关文件资2-6-l 有医院文化建设规划及实施方案，并能无规划或方案不得4分 料，现场考查，访 落实。分;落实不够扣1分。 2-6 医院文化建设规范或谈员工5人。 实施意见落实。(6分) 2-6-2 有医院精神、院歌、院报、网站、闭路现场考察，查阅资缺一项或一项设施2分 电视等文化内容，设施健全完好。料。 不完好扣1分。 按每个调查问卷调 患者对医院服务评查的评分方法进行3、社会评价3-1 开展医院服务社会综3-1-1患者和社会对医院服务的综合满意率价问卷调查;社会综合评分。每项调查25分 (25分) 合评价。(25分) ?85%。 对医院服务评价问的分值减去调查综 卷调查。 合得分，即为该项的 所扣分值。 七、信息管理(62分) 1-1-l 1、信息化建1-1 有信息化建设发展规肿瘤医院总体发展规划有信息无规划不得分，无分查阅规划以及能够反映规划有3设规划和信划，近5年年平均投入信息化长期建设目标，有年信息化总体步实施计划扣1分;2分 效性的有关资料;规划应有现息管理组织化建设资金不低于年平均发展规划及分步实施计划，并有年度未纳入医院总体规状、目标、分步实施计划构成。 (8分) 业务收入的0.5,。(3分) 工作计划。划扣0.5分;缺乏规 ,26, 划有效性证明扣0.5 分。 l-l-2 5近年平均投入信息化建设资1分 查阅近5年财务资料。 低于0.5,不得分。 0.5 金不低于年平均业务收入的,。 无信息管理职能科l-2-1 有独立承担信息管理职能和技2分 查阅有关机构设置文件。 室不得分，科室设置 术支持的科室或部门。不符合要求扣1分。 1-2 有职能科室和专职人l-2-2 科主任掌握计算机和医学信息查阅任命文件、相关学历、培科主任知识背景要员负责信息管理工作。(52分 管理知识。训证明。 求不达标不得分。 分) 1-2-3 信息科工作人员能熟练掌握1人考核不合格不得医学信息技术，计算机工程师配置合1分 现场考核。 分。 理。 2-1-1 建有结构合理的计算机网络，查阅网络拓扑图、测试报告等2分 不符合要求不得分。 l000 主干交换速率?兆。相关技术资料;现场调查。 2、信息系统2-1 建有能够支持医院信2-l-2 30信息系统网络站点计算机?每少3台/100床位，(HIS)(35息系统的计算机网络环境。2分 查阅有关资料，现场验证。 100 台,床位。扣0.5分。 分) (5分) 2-1-3 有远程数据通信接口，支持远无远程数据通信接1分 查阅有关资料，现场验证。 程数据交换和远程数据访问。口不得分。 2-2-1 建有覆盖医疗、服务、管理全每缺一项扣0.2分，过程的，大规格、一体化的医院信息自查与抽查相结合;抽查其中2-2 建立基本功能符合卫10分 实现不完整扣0.12、信息系统系统，能实时采集、处理、汇聚信息，20,项目。 生部《医院信息系统基本功分。 (HIS)(35整合医院主要业务及管理流程。 能规范》的医院信息系统。分) (18分) 2-2-2 系统有较强的统计分析功能，3分 酌情记分 能够支持辅助决策。 ,27, 2-2-3 对医疗质量、安全、费用的主抽查有关医疗质量、安全、费每缺一项控制机制要管理、控制指标有较强的过程控制3分 用控制机制与应用。 扣1分。 与过程干预功能。 与HIS没有接口不 得分，未能实现80,2-2-4 HIS建有能正常运行、与接口1分 现场调查。 以上医学影象项目PACS 的系统。进入PACS系统的扣 0.5分。 与HIS没有接口不 得分，未能实现80,2-2-5 HIS建有能够正常运行的、与1分 现场调查。 以上医学影象项目LIS 接口的系统。进入LIS系统的扣 0.5分。 2-3-1 建有电子阅览室，具有医学期未建有电子阅览室 刊(全文)等数据库、知识库查询检2分 现场调查。 不得分，无查询检索 2索功能。功能扣分。 未建有办公自动化 2-3 实现全院信息资源共2-3-2 建有全院办公自动化系统。2分 现场调查。 系统不得分，应用不 享(7分)。 好扣1分。 2-3-3 图书馆馆藏能满足医疗、教 学、科研和管理的需要，为重点科室3分 现场调查，访问用户。 不符合要求不得分。 订有外文专业期刊。 未建有医院网站不2、信息系统2-4-l2-4 开展远程信息服务。(5建有肿瘤医院网站，网站建设得分，不符合建设规(HIS)(352分 现场调查、远程访问。 分) 规范，运行正常。范、运行不正常各扣分) 1分。 ,28, 2-4-2 对卫生行政部门要求向社会应公示信息有一项和患者公开、公示的信息，能通过网2分 现场调查、远程访问。 做不到不得分。 站和开放式查询工作站等发布。 没有开展远程教育2-4-3 具有远程教育能力。1分 现场调查。 不得分。 3-l-l机房基础设施完善，电源、不间无措施不得分;措施3-1 机房安全。(4分) 断电源、防火、防雷击等安全措施完4分 现场调查，查阅有关资料。 不完备，每缺一项扣 备。1分。 系统不能正常运行，查阅有关技术资料与运行记3-2-1 3、信息系统系统能够安全可靠运行，有防年故障停机时间超录，要求每项措施有一套完整运行稳定、3-2 系统安全。(4分) 侵入、防病毒以及数据和系统容灾机4分 过10小时不得分;无的技术方案、管理制度及相关 安全。(12制。措施或措施不完备，台帐。 分) 每项扣1分。 3-3-l 建立工作参数修改、数据字典 维护、用户权限控制、操作口令或密3-3 信息安全。(4分) 4分 查阅有关日志。 每缺一项扣1分。 码设置与修改、数据安全性操作等信 息安全机制。 无门诊医生工作站 扣1分;有一个病区4-l-l 建有门诊、病区医生工作站。3分 查阅资料，现场抽查验证。 未设工作站扣0.5 分。 4、满足较高4-1 建有门诊、病区医生工4-1-2 具有下列基本功能的电子病层次的工作作站。(7分) 历:?记录病志;?开立医嘱、处方、需要(7分) 抽查门诊、病区各一个医生工未实现四项相关功检验、检查、治疗申请;?查阅、调4分 作站，查阅当日电子病历应用，能的，每缺一项扣1用检验、检查报告及相关图像、影像;追溯30天前的电子病历应用。 分。 ?检验、检查报告及相关图像、影像 等有阳性提示。 八、设备管理(60分) ,29, 1-l-1 设立医学工程部或临床工程科未设专门设备部门()医疗设备科，负责全院医疗设备管现场查阅医院有关资料，实地不得分;与其他部门2分 理及保障工作，参与医疗设备的计考查。 合设，职能不全各扣 划、购置、验收、维修与管理。1分。 1-l-2 1、医学工程1-1 设备管理和技术保障有分管院长负责的医疗设备现场查阅医院有关资料，实地()组织及人员组织健全，工程技术人员配器械管理委员会，并正常开展工2分 不符合要求不得分。 考查。 配备(6分) 备合理(6分) 作。 l-1-3 (非卫技工程技术人员技士、技 )师、助理工程师以上人员占卫生技现场查阅医院有关资料，实地2分 不符合要求不得分。 1(术人员的比例?,包括非在编人考查。 ) 员。 2-l-l有与肿瘤医院功能相适应的医有一个科室设备不查阅资料、现场抽查3个科室，疗设备，基础设备配套齐全、完好，4分 全扣2分，有一个设相应基础设备配套完好。 满足医院功能需要。备不完好扣1分。 急救设备和监护设2-1-2 急救设备和监护设备符合附3分 对照核查有关资料，实地考查。 备不符合要求各扣2-1 医疗设备(包括基础设 件(四、五)要求。1.5分。 2、医疗设备备、急救设备、专科设备和 配置(13分) 科教设备)配置能满足肿瘤2-l-3 按照合理配置、资源共享原则，医院功能需要。(13分) 配置与功能任务相适应的适宜大型3分 核查医疗设备总帐，现场评估。 不符合要求不得分。 医疗设备。 2-1-4 重点专科设备满足要求需求。3分 听汇报，现场检查重点科室。 不符合要求不得分。 3-1-1 3、医疗设备3-1 设备管理制度健全，实有健全的医疗设备和耗材采3分 现场查阅医院有关资料。 不符合要求不得分。 管理与维修行计划管理，遵守国家招标购、验收、入库、发放、报废和更新 ,30, (32分) 采购制度，配置重点设备要制度，并得到落实。 经过论证，大型设备配置按 卫生部有关规定执行。(153-l-2 按要求落实招标采购规定。2分 查阅资料,现场抽查。 不符合要求不得分。 分) 3-l-3 所购设备应是国家或省主管部 3C门注册的合格产品;需要认证的2分 现场抽查。 不符合要求不得分。 3C 医疗设备有证书。 一台设备无论证报3-l-4 20购置万元以上仪器设备有适6分 现场查阅档案，实地考查。 告扣2分，论证报告 宜性和可行性论证，并有记录。不全面扣1分。 3-1-5 有配置许可规定的医疗设备 (应“三证”配置许可证、产品注册2分 现场抽查相应设备三证。 不符合要求不得分。 ) 证、上岗人员技术合格证齐全。 3-2-1 每年对肿瘤医院设备有定期做不到不得分，不完3-2 对设备进行定期分析，现场查阅肿瘤医院有关资料,运行情况和效益分析报告，大型设备5分 善或无单机核算各实施全程动态管理。(5分) 实地考查。 实施单机核算。扣2分。 3-3-l 建立健全医疗设备三级保养制有一项不符合扣15度并落实，万元以上设备有使用登检查相关资料，现场抽查，实4分 分;设备完好率达不记和保养维修卡;医疗设备维修制度地考查。 3-3 设备性能完好;加强质到扣2分。 90 健全，措施得力，设备完好率?,。量检测和事故防范。(8分) 3-3-2 重点设备有定期质量检测和无制度不得分，落实4分 现场查阅有关资料，实地考查。 分析报告制度，并认真实施。不好扣2分。 3-4-l 建立医疗设备总帐、科室分帐，现场查阅医院有关资料，实地2分 不符合要求不得分。 帐物对应无误。考查。 3-4 按规定建立设备管理 档案，台帐健全，有专人负3-4-2 不同设备建立分类档案，专人一项不符合要求扣责。(4分) (保管;档案资料合同、论证材料、2分 现场抽查。 0.5分。 ) 验收报告、技术资料齐全。 ,31, 现场查阅医院有关资料，实地4-1-1 对与人体直接接触的植入性考查(重点查登记、跟踪、不发现一项不符合规器材和维持生命的特殊设备的使用4分 良事件报告、定期巡检、开机范扣0.5分。 和管理符合国家和省有关规定。4-1 贯彻执行国务院颁发前检查、调整等)。 4、安全监管的《计量法》和《医疗器械 与质量控制监督管理条例》等有关规无计量鉴定不得分，4-l-2 对列入《计量法》的强检设备现场查阅医院有关资料，实地(9分) 定，保证医疗设备安全和质3分 不完善、不及时各扣100 台帐清楚，计量鉴定率,。考查。 量性能良好。(9分) 1分。 无措施不得分，措施4-1-3 设备安全使用措施健全，落实现场查阅医院有关资料，实地2分 不健全或落实不到 到位。考查。 位各扣0.5分。 九、建筑管理(90分) 1-1-1 有科学合理的医院建筑总体2分 查阅有关文件资料，现场核查。 不符合要求不得分。 规划，经过论证并报同级政府批准。1-1 基本建设总体规划科 学合理。(5分) l-l-2 基本建设符合国家基本建设程有一项不符合要求3分 查阅有关文件资料，现场核查。 序规定。扣1分。 1-2-1 医院新建建筑和改扩建项目有一项不符合要求1、基本建设2分 查阅有关文件资料，现场核查。 符合规划要求。扣1分。 总体规划 (14分) 1-2 肿瘤医院建筑符合规1-2-2 医院建筑设计符合《医院建筑2分 查阅有关文件资料，现场核查。 不符合规定不得分。 划要求，同时符合《医院建 设计规范》规定。 筑设计规范》规定。(9分) 1-2-3 医院建筑布局合理，外立面协有一项不符合要求5分 查阅有关文件资料，现场核查。 调、美观。扣1分。 ,32, 2-1-1 平均每床占医院总土地面积2分 查阅有关文件资料，现场核查。 不符合要求不得分。 ?100?。 2-1-2 平均每床占医院总建筑面积面积每降2,扣1分。 2-1 医院建设用地和建筑3分 查阅有关文件资料，现场核查。 ?75? 面积达标。(8分) 2-1-3 医疗、教学、科研等业务用房3分 查阅有关文件资料，现场核查。 不符合要求不得分。 ?肿瘤医院总建筑面积80,。 2-2-1 住院护理单元平均每床建筑 面积?30?，同时病房开间净尺寸8分 查阅有关文件资料，现场核查。 不符合要求不得分。 ?3.4m。 2-2 医疗用房主要指标达 2-2-2 平均日门诊人次建筑面积?5标。(21分) 2、肿瘤医院8分 查阅有关文件资料，现场核查。 不符合要求不得分 ?。 建设主要指 标(44分) 2-2-3 平均每床医技用房建筑面积5分 查阅有关文件资料，现场核查。 不符合要求不得分。 ?8?。 建筑密度每超过2-3-1 建筑密度?0.45 3分 查阅有关文件资料，现场核查。 0.01扣1分。 建筑容积率每超过2-3-2 建筑容积率?2。 3分 查阅有关文件资料，现场核查。 0.05扣1分。 2-3 其他建筑指标达标。2-3-3 绿化面积大于肿瘤医院占地有一项不符合要求(15分) 面积的35,，可绿化面积覆盖率5分 查阅有关文件资料，现场核查。 扣1分。 100,。 2-3-4 机动车停放泊位(小车)与肿4分 查阅有关文件资料，现场核查。 不符合要求不得分。 瘤医院实际开放床位数之比?0.5。 3-l-l 3、肿瘤医院3-1 土建与室外设施符合院内医疗用房之间有雨廊连2分 查阅有关文件资料，现场核查。 不符合要求不得分。 基础配备设要求。(10分) 接，并设有残疾人无障碍通道和设 ,33, 施(32分) 施。 3-l-2 院内出入口设置合理，做到人、2分 查阅有关文件资料，现场核查。 不符合要求不得分。 车分流。 3-1-3 院内车辆停放有序，专人管3分 查阅有关文件资料，现场核查。 不符合要求不得分。 理。 3-1-4 院内道路布局合理，排水畅有一项不符合扣0.56m通，主干道路幅宽?。路灯亮化3分 查阅有关文件资料，现场核查。 分。 满足夜间照明要求。 3-2-l (建筑附属电梯及空调、高压系 )统等设施应有操作规程，人员有上3分 查阅有关文件资料，现场查看。 不符合要求不得分。 岗证，安全运转，并做好书面操作和 维保记录。 3-2-2 医疗用房具有双路供电系统 和自备发电配送系统，确保必要的医3分 查阅有关文件资料，现场查看。 不符合要求不得分。 疗用电不中断。 3-2-3 污水污物、毒气排放、放射性查阅环保部门的有关处罚材3-2 医疗建筑设施配备和3分 不符合要求不得分。 物质处理等均符合国家标准。料、现场检查。 管理符合要求;建筑设施安不符合要求不得分，全可靠。(22分) 3-2-4 水、电、气设施良好，运行安现场查看实地查看，了解业务5分 有一项做不好扣1 全，做到“三通”、“三不漏”。科室和10位患者。 分。 3-2-5 消防通道畅通，无障碍物。消 防设备齐全，标志醒目，专人管理， 设有消防预警系统。有火灾事故的应有一项不符合要求5分 查阅资料，现场查看。 急预案并定期演练。遇紧急状态时有扣1分。 与外界通讯联络的可靠方式和畅通 的疏散路线。 ,34, 3-2-6 加强对放射科、检验科、危险 品仓库、配电室、电梯等重要部门的3分 现场查看。 不符合要求不得分。 安全管理。 附件1:二级肿瘤医院统计指标 *按标准评价，一项不达标扣3分 序号 质量、绩效指标 评审方法 扣分 1 入、出院诊断符合率?95, 查出院、死亡病历 2 手术前、后诊断符合率?95, 查手术科室病历 3 临床主要诊断与病理诊断符合率?95, 查病历、病理报告单 4 病房危重病员抢救成功率?80,(危重病员单病种抢救除外) 查住院抢救登记本、死亡病历 5 清洁手术切口甲级愈合率?97, 查无菌手术病历。 6 清洁手术切口感染率?0.5, 查无菌手术病历，院感登记本 7 麻醉死亡率?0.02, 查麻醉登记本、死亡登记本、死亡病历 8 择期手术患者术前平均住院日?3个工作日 查手术科室病历 9 平均住院日?10天 核查统计资料 10 病床使用率85-93, 核查统计资料 11 ICU抢救成功率?85, 查登记本、死亡病历 查运行病历和死亡病历中的门诊病历 12 门诊病历书写合格率90, 13 门诊处方合格率95, 查处方 14 危诊危重病员抢救成功率?85,(危重病员单病种抢救除外) 查急诊抢救登记本、出院死亡病历 15 法定传染病漏报率0 查登记本，向疾控部门了解 16 成份输血率?90, 查用血登记本 17 医院感染率?10, 查医院感染管理科资料 18 医院感染漏报率?10, 查医院感染管理科资料 19 甲级病案率?90,，无不合格病历 查出院、死亡病历 20 病案首页主要诊断选择正确率100, 查出院、死亡病历 21 年医疗事故数0 查阅登记本，向医学会了解 ,35, 22 基础护理合格率(合格标准85分)100, 现场考察 23 特、一级护理合格率(合格标准80分)?85, 现场考察 24 急救物品完好率100, 现场考察 25 “三基”考试合格率100, 现场考察 26 治疗饮食就餐率100% 现场考察 27 完成政府指令性任务比例100, 查阅资料 附件2:二级肿瘤医院临床科室技术标准(重点科室应同时达到一般科室的标准) 专科名称 一 般 科 室 重 点 专 科 1、晚期肺癌的姑息治疗 2、晚期乳腺癌的姑息治疗 3、期大肠癌的姑息治疗 4、晚期胃癌的姑息治疗 5、晚期食管癌的姑息治疗 6、晚期胰腺癌的姑息合治疗 7、晚期睾丸癌的姑息治疗 8、晚期前列腺癌姑息治疗 9、晚期卵巢癌的姑息治疗 一、肿瘤内科 10、晚期宫颈癌的姑息治疗 11、晚期子宫内膜癌的姑息治疗 12、晚期子宫肉瘤的姑息合治疗 13、绒癌的诊断与治疗 14、晚期肾癌的姑息治疗 15、晚期肾母细胞瘤的姑息治疗 16、晚期膀胱癌的姑息治疗 17、晚期恶性骨肿瘤及软组织肉瘤的姑息治疗 18、晚期神经内分泌癌的姑息治疗 ,36, 19、晚期恶性黑色素瘤的姑息治疗 20、晚期头颈部恶性肿瘤的姑息治疗腹部肿瘤: 1、左外叶肝癌切除术、不规则肝癌切除术 2、中段胆管癌切除、胆肠R-Y吻合术 3、胰体尾肿瘤切除术 4、远侧胃癌根治术 5、结肠癌根治术 6、直肠肿瘤局部切除术 7、复杂胆囊切除术 8、胆管癌胆肠、胃肠转流术。 乳腺肿瘤: 1、乳腺区段、象限切除术 2、乳房巨大肿块切除术 二、肿瘤外科 3、胸壁局部复发肿瘤切除术 胸部肿瘤: 1、周围型肺癌肺叶切除术 2、肺楔形及局部切除术 3、贲门、食管下段肿瘤切除术 4、食管良性肿瘤切除 5、门括约肌切开成形术 6、膈疝修补 7、胸膜纤维板剥除术 泌尿系统肿瘤: 1、阴茎部分切除术、尿道切除术 2、尿道狭窄内切开术、尿道吻合及成形术 ,37, 3、良性前列腺摘除术 4、膀胱部分切除术 5、输尿管膀胱再吻合术 6、肾囊肿去顶减压术 7、肾切除术 骨软组织肿瘤: 1、四肢外生性骨肿瘤切除术 2、四肢骨肿瘤病灶刮除、自体或异体骨植骨，骨水泥填充 3、无须特殊修复的软组织肿瘤切除术 4、四肢大血管损伤的修复 5、骨、关节、脊柱结核病灶清除术 6、腰椎间盘脱出髓核摘除术 妇科肿瘤、妇科: 1、卵巢癌性畸胎瘤剥(切)除术 2、附件切除术 3、宫颈锥切术(LEEP) 4、异位妊娠手术 5、单纯外阴切除术 6、子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术 7、盆腔脓肿清除引流术 头颈部、颅底-颅脑肿瘤: 1、乳突根治术 2、腮腺、颌下腺、舌下腺切除术 3、颌骨良性病变切除或刮除术 4、三叉神经末梢支撕脱术 5、口腔颌面部海绵状血管瘤切除术 6、声带息肉摘除术 7、甲状腺腺瘤或囊肿切除 ,38, 8、翼状胬肉切除及结膜移植术 9、外耳道良性肿物切除术 10、颅骨肿瘤切除及颅骨缺损修补术 基本技术: 1、各种肿瘤非常规分割放疗技术; 2、具有解剖影像靶区勾画技术; 3、具有良性肿瘤及良性疾病的放疗技术; 4、具有肿瘤的姑息放疗技术; 5、具有基本模室技术; 6、具有放射治疗QA、QC管理体系; 7、具有进行二维适形、三维适形放疗的保障体系; 8、具有放射生物基本实验技术; 9、放射治疗CT定位技术; 三、放射肿瘤科 10、三维适形放疗技术; 11、全脑全脊髓照射技术; 12、放射治疗常规模拟机定位技术; 13、放射治疗同中心照射技术; 14、具有放射治疗模体位固定技术; 15、放射治疗个体化挡铅治疗的三维适形技术; 16、放射治疗剂量基本验证技术; 17、放射治疗楔形板技术; 18、具有放射治疗剂量补偿技术; 19、具有放射治疗表浅肿瘤及疾病治疗技术; 20、二维、三维放疗治疗计划设计技术; ,39, 21、肿瘤急诊放疗技术。 1(麻醉前评估、准备及制定麻醉实施方案。 2(手术病人进行有创和无创的血压、心率、心电、血氧饱和度及体温的连续定量监测;全麻病人进行呼末二氧化碳监测。 3(各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉。 4(危重、疑难病人(休克、脏器功能不全等)手术进行麻醉处理的条件和技能。 四、麻醉科 5(各年龄组病人的麻醉处理。 6(围术期危重病人监测和抢救工作，设置麻醉恢复室(RR床位数与手术台数比例为1:4—6)。 7(术后镇痛、无痛分娩、无痛诊断陛检查的条件和技能。 8(机械通气支持的条件与技能。 9(心脏、心肺复苏、除颤技术和设备。 1(心肺复苏术(体现进展)。 五、急诊科(室) 2(各种休克的抢救。 。附件3:二级肿瘤医院医技科室技术标准 专科名称 一 般 科 室 重 点 专 ,40, 科 1(能开展全身各部位的X线摄影(包括CR或DR)、钼靶摄影和床旁摄影、CT及相应诊断等 2(根据临床需要开展乳房、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查。 1、X线、钼靶 3(能结合钼靶、CT(可选)、三维超声等检查达到对影像的综合诊断。 4(钼靶阳性率?60,。 一、医学影 5(口腔摄片技术。 像科 1(全身各部位动脉及静脉造影术。 2、介入放射 2(各部位肿瘤动脉内灌注化疗栓塞术 3(消化道内支架放置术。 ,41, 1、表浅器官(眼、甲状腺、乳腺)的检查及诊断 2、泌尿系器官的检查及诊断 3、妇产科疾病的检查及诊断 4、周围血管(颈部血管、四肢血管)的检查及诊断(可选) 3、超声 5、浆膜腔超声波引导穿刺治疗 心包、胰腺囊肿(可选) 6、超声波穿刺细胞学和组织学检查 7、颅脑超声波检查(可选) ,42, 重 点 专 专科名称 一 般 科 室 科 1(常规开展临床输血学、临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学等检验项目。 2(开展A、B、O血型及RH血型鉴定;有输血管理制度。 3(开展各种标本(尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌物和血液等)的物理、化学、涂片检查;开展血常规、凝血等实验;血常规检查有镜检标准，镜检有记录并报告。 4(临床化学:检测类别包括蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等;有生命危急值报告制度。 二、医学检验科 5(临床免疫学:检测类别包括体液免疫、病原体血清学、肿瘤标志物等;ELISA实验以酶标仪读数判断结果，并有原始记录。 6(临床微生物学:开展项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测;常见细菌鉴定要求到种，药敏试验用药的选择有制度和依据，开展耐药性监测并定期报告结果;细菌培养阳性率?30,，开展厌氧菌检测并有记录。 7(所有开展项目均建立操作文件，有规范的标本和报告记录;所有专业均常规开展室内质控工作，平均RCV小于省推荐RCV;参加省级以上临床检验中心组织的室内质评活动，成绩合格。 ,43, 重 点 专 专科名称 一 般 科 室 科 1(调剂工作 (1)门诊药房:实行大窗口或柜台式发药;有为特殊(如伤残)病人的服务规范与服务窗口;设立门诊咨询窗口或咨询台，开展用药咨询服务;开展合理用药宣教。 (2)病房药房:供应药品的种类应与收住病人的临床诊疗需要相适宜;有夜间临时医嘱取药的程序。 (3)药品调剂的质量管理:有调剂药品四查十对的标准操作规程;有处方权医师签字留样，医师签名与药房留样的符合率100,;门诊处方复核率100,;普通处方调配合格率?95,;麻醉药品、精神药品处方合格率100,;调配药品的出门差错率?万分之一;饮片配方总量误差?土5,;调配药品用法用量标示率100,。 2(药品供应工作 (1)药品供应率I>90,;无假药、劣药，无保健药品;能帐帐相符、帐物相符，盘点误差率三、药事科 ?3,0;年报损金额?0(5,(饮片?l,)。 (2)有药品效期、药品淘汰等管理制度与程序。 3(临床药学工作 (1)临床药师工作:有专职临床药师3,5人;临床药师参与临床查房、会诊与抢救、病例讨论;书写药历?20份,年;进行治疗药物监测，推行个体化给药方案。 (2)药物不良反应监测:药剂科设有医院药品不良反应监测办公室;有药品不良反应报告制度、程序等，规范开展药品不良反应监测和报告工作。 (3)合理用药管理:开展合理用药监测与管理。 (4)药物信息服务:定期出版药讯、举办讲座。 4(建立静脉药物配置中心，能开展肠外营养、细胞毒化疗药物等的静脉药物配置工作。(可选) ,44, 重 点 专 专科名称 一 般 科 室 科 1、活体组织病理检查。 2、活体组织切片快速诊断，快速诊断与常规切片符合率达95,。 3、宫颈细胞学诊断(TCT)。 四、病理科 4、各种疑难病及特定专科疾病的正确诊断。 5、特殊染色方法。 6、应用免疫组织化学技术辅助诊断。 7、少数病例应用电镜技术辅助诊断(含与其它单位协作)。 1、常规开展并正确配知院基本膳食、治疗膳食、诊断膳食及代谢膳食。 2、对常规开展的基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低盐膳食、糖尿病膳食、管饲等应依 据营养治疗要求计算、设计标准食谱。 3、对临床需要营养支持的病人应能进行营养会诊，按个体营养需要、病情进展及治疗需要， 五、营养科 制定营养治疗计划，并随访、修订计划和观察治疗效。 4、除普食外，治疗膳食、诊断膳食和代谢膳食等就餐率100,;各种膳食配制和发送符合 率100,; 5、特殊会诊病人、营养支持病人应书写营养病历，包括营养评估、营养治疗方案及实施记 录等。 ,45, 附件3:重症监护室基本准备 综合ICU基本装备 1、床位?总床位1%以上 9、中心供氧、每床有二个插孔 2、监护仪1套/床 10、微量输液泵1台/床 3、呼吸机1台 11、吸引器1台/床 4、除颤器1台 12、微量注射泵1台/床 5、无创起搏器1台 13、床边X光机1台 6、气管插管1套 14、微量血气测定仪 7、血压表1/床 8、血糖自动测定仪1件 附件4:急诊抢救室基本装备 一、器械 二、物品 1、呼吸机 5、输液泵、输液(血)器 1、拆线缝合包 6、气管切开包 2、心电图机 6、吸引器 2、静脉切开包 3、除颤器 7、中心供氧或氧气筒 3、导尿包 4、多功能监护仪 8、抢救车(药品、器材等) 4、胸空包 5、腰穿包 三、药品 19、砂酸甘油1、盐酸肾上腺素10支 10、速尿5支 28、50,葡萄糖20ml 5支 (1瓶)0.5mg 2、利多卡因10支 11、阿托器10支 20、美兰5支 29、10,葡萄糖500ml 2支 3、可拉明10支 12、654-2 5支 21、低分子右30、5,葡萄糖500ml 2支 ,46, 旋糖酐500ml 2瓶 22、20,甘露 4、洛贝林10支 13、止血敏5支 醇250ml 231、5,葡萄糖盐水500ml 2瓶 瓶 23、多巴酚丁5、雷尼替丁5支 14、立止血5支 32、5,碳酸氢钠250ml 2瓶 胺5支 24、酚妥拉明6、多巴胺10支 15、复方冬眠灵5支 33、10,氯化钾5支 5支 25、氨茶碱57、地塞米松10支 16、安定5支 34、10,氯化纳5支 支 26、美解眠18、阿拉明5支 17、解磷定5支 35、0.8,氯化钠500ml 2瓶 支 27、鲁米那59、西地兰5支 18、纳络酮5支 36、复方氯化纳500ml 2瓶 支 ,47,