胆总管结石的诊断与治疗进展

胆总管结石的诊断与治疗进展 胆总管结石的诊断与治疗进展 广东医学2011年1月第32卷第2期 GuangdongMedicalJournalJan.2011,Vo1.32,No.2 胆总管结石的诊断与治疗进展 庄哲宏,余小舫 暨南大学第二临床医学院,广东省深圳市人民医院肝胆外科(518020) 胆总管结石是外科的常见病,多发病,据统计…,约占胆 石症的20.1%.在同期行胆囊切除的患者中,大约有3%, 10%患者合并有胆总管结石.随着我国人民生活水平的 提高,胆石症疾病谱构成也有很大的变迁.其中,继发性胆 总管结石的比例逐渐增高,其临床特点是病程进展快,症状 容易引起胆管炎,胰腺炎等并发症.虽然部分结石可 明显, 自行排除l3J,但大多需要外科干预.随着腹腔镜,内镜技术 的提高和广泛应用,医学影像检查设备和技术的更新,胆石 症的诊断和治疗也在逐渐演变.由过去单一的开腹手术演 变为目前腹腔镜和内镜处理为主,开腹手术为辅,以及非手 术治疗相结合的多种治疗手段.以下对胆总管结石的诊断 和治疗作一综述. 1胆总管结石的诊断 胆总管结石可在术前或术中通过多种途径进行诊断,如 超声,CT或磁共振胰胆管造影(MRCP),也可在胆囊切除术 中常规或选择性应用胆管造影来诊断胆总管结石,或是通过 术前的实验室检查进行筛查,这与当地的医疗水平和设备密 切相关.目前在所有检查中,还没有一项能在术前进行准确 的诊断.因此,胆总管结石的诊断需要依据病史,症状,体征 及辅助检查相结合来进行考虑. 1.1B超B超检查具有操作方便,费用低,非侵袭性,可 重复检查等优点,目前仍是诊断胆总管结石的首选方法,但 其诊断准确性容易受到医生的操作水平和肠气等主客观因 素的影响.据文献报道,如果患者年龄大于55岁,血总胆红 素大于30ganol/L,B超提示胆总管扩张,则其胆总管结石的可 能性为72%,若患者低于55岁,血总胆红素小于30~nol/L,B 超提示胆总管无扩张,则可基本排除胆总管结石的可能. 1.2CT及MRCPCT检查不受骨骼,厚层脂肪组织,胃肠 道内积气的影响,分辨率高,便于前后检查对比.多层螺旋 CT更能将得到的胆道系统进行三维成像J,提高诊断的准 确性,但其需静脉注射增强剂,个别患者对此发生过敏反应. MRCP是完全无创的检查,可以清晰显示三级胆管,具有成 功率高,无需造影剂等优点,其敏感性可达9l%,特异性为 100%.郭伟等应用腹腔镜胆囊切除术(LC)腹腔镜经胆 囊管胆总管探查术(TC—CBDE)验证MRCP对诊断胆总管 结石的敏感性,发现MRCP对胆总管内泥沙样结石以及直径 小于0.5cm的结石显示较差,漏诊率为3.2%.此外,该检 查不适用于有心脏起搏器,颅内金属支架的患者,对有密室 恐惧的患者亦不适应…. 1.3内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)ERCP具有高敏感 性,特异性的特点,是诊断胆总管结石的金标准.但为有创 检查,并发症发生率10%,病死率0.5%,可出现ERCP术 后胰腺炎,消化道出血,胆管炎,十二指肠穿孔,胆管狭窄等 并发症,且技术要求及费用较高,患者既往曾行毕一?式胃 大部分切除术等难以应用,因此,不作为检查的首选. 1.4内镜超声(EUS)EUS是结合超声探头和内镜技术, 既可通过内镜直接观察黏膜表面病变,又可进行实时超声扫 描,进一步提高了内镜和超声的诊断水平.对胆总管结石诊 断同ERCP一样,是敏感性高,特异性强的诊断方法.据报 道,其敏感性为93%,特异性97%,阳性检出率达98%[91. 但现阶段其应用尚不广泛,对于肝内胆管结石无法诊断.同 时,对于胃肠改道的患者,该检查难以应用,可作为MRCP检 查阴性时的补充. 1.5术中胆管造影(IOC)在行腹腔镜胆囊切除术时经胆 囊管行胆管造影,进行术中诊断,若有结石则行进一步治疗. 该方法直接,明确,术前无需检查.缺点是需腹腔镜和胆管 镜联合应用,且对技术要求较高. 1.6口服法或静脉法胆管造影口服法或静脉法胆管造影 这两种方法已基本被上述方法淘汰. 2胆总管结石的治疗 随着腹腔镜,内镜器械的开发应用以及外科技术的发 展,目前治疗方法多种多样,如传统的开腹手术,逐渐普遍的 腹腔镜方法及内镜取石等,每种方法都有其优缺点,目前尚 没有哪一种方法占绝对优势.总体来说,所采取的方法必须 根据当地医院的医疗设备和技术水平及患者的经济能力进 行综合抉择. 2.1开腹(胆囊切除)胆总管切开探查,取石+T管引流术 该术式为胆总管结石治疗的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化术式,对技术要求不 高,但其创伤大,恢复时间长,术后并发症高,随着腹腔镜和 内镜技术的发展,其所占的比例逐渐减少,但在大多数的基 层医院仍广泛应用.在不适宜行微创手术或内镜治疗的重 症胆管炎患者,此术式也是唯一有效的选择'.此外,因 传统的胆总管切开探查有一定的盲目性,阴性率可达20%, 50%l11] ,为避免不必要的T管留置引发的并发症,有文献报 道.可于胆囊切除后行经胆囊管造影或经胆囊管胆管镜 探查取石,降低其阴性率及并发症,在腔镜技术发展相对滞 后的基层医院,具有推广价值. 2.2单独内窥镜逆行胰腺胆管造影术(ERCP),内窥镜下括 约肌切开术(EST)ERCP,EST治疗胆总管结石已有二十多 年的历史,其具有痛苦小,恢复快,不受前次胆石症术后胆管 周围粘连等限制,适用于胆管术后胆总管残留结石或复发结 石.并发症主要有消化道出血,胆管炎,胰腺炎,穿孔,乳头 狭窄等,对凝血功能异常或消化道改道患者慎用.秦明放 等收治1573例患者中,行EST治疗l200例,成功1189 例,成功率为99%,3.4%出现并发症.SUGIYAMA等对 145例年轻患者(小于60岁)行EST进行14.5年(6.5— 22.3年)的随访,得出其远期并发症的发生率为12%,胆总 管直径不小于15mm的患者及结石为胆红素成分者容易复 ?266?广东医学2011年1月第32卷第2期 GuangdongMedicalJournalJan.2011,Vo1.32,No.2 发.PRAT等报道,括约肌切开不充分,切开后出血需行 硬化剂注射是乳头狭窄的潜在危险因素,而括约肌完全切 开能明显减少EST术后乳头狭窄的可能.对于尚未切除胆 囊的患者,仅行EST增加了复发胆道症状及结石的风险. 另有学者认为单独EST更适合高龄或手术高危者J. 2.3内镜下十二指肠乳头气囊扩张术(EPBD)EPBD对 胆总管结石的清除成功率与EST相似,且更加安全,对乳头 括约肌功能影响小,减少了出血和穿孔的危险,并避免了远 期因胆肠返流引起的胆管炎的可能,多数学者认为直径小于 lcm的胆总管结石是其适应证.缺点就是反复扩张乳头,常 需多次取石,术后引起的胰腺炎等并发症发生率不低于 EST.KOJIMA等对胆总管结石患者行EST和EPBD进行 了回顾分析和长期随访,得出两者在术后并发症和结石复发 方面无统计学意义,但行EPBD组有70%的患者能保留括约 肌功能,长期随访预后更佳. 2.4先行Lc,再行ERCP,EST该方法的优点是大部分胆 总管结石患者常合并胆囊结石,LC后再行EST不会有胆囊 结石再次脱落至胆总管的可能.但若EST取石失败,必须再 行开腹或腹腔镜取石,大大增加患者经济负担和住院时间. 此方法主要应用于LC前未发现胆总管结石或是LC术中有 结石坠入胆总管的情况,目前应用较少. 2.5先行ERCP,EST,再行LC目前该术式最为常用,优点 是不仅了解胆总管结石的部位,大小和数目,并可避免LC后 EST失败需再行手术的弊端.若EST取石失败,可用腹腔镜 胆总管切开探查取石(LCBDE)或开腹手术解决胆总管结 石.缺点是EST与LC间期或LC术中有可能出现胆囊结石 脱落至胆总管,需再次取石,但此种情况少见.另外,超过 1O%的ERCP未发现有胆总管结石.增加了患者的痛苦和经 济负担.西班牙一项对2600例胆总管结石患者治疗统 计结果表明J,本术式占72%,远远高于其他方法.目前国 内应用也最为普遍. 2.6LC+IO(术中)一ERCP,EST优点是大多数一次手术 若LC或EST失败,还可以立即中转开腹手术,缩短患 完成, 者的住院时间.缺点是麻醉时间延长,容易造成穿孔性急 腹症,出血,诱发胰腺炎及胆道感染等并发症,部分患者一次 取石完全较困难,而且EST完成后肠胀气明显,影响手术操 作.GHAZAL等报道,对36例胆囊结石合并胆总管结石 的患者行此手术,成功33例,所有病例均未出现胰腺炎,消 化道出血,穿孔等并发症,术后平均住院时间2.55d,平均随 访9个月,均未见结石复发,效果显着.但是,术中行EST, 需要多科室配合,对设备要求高,需有"一体化"手术室,技 术难度大,目前尚难以普及. 2.7LC+LCBDE优点是胆囊结石和胆总管结石可以一次 性取出,成功率高,对胃肠道干扰小,腹腔镜下胆道镜取石及 不用胆道探条探查胆管下端的方法对胆道及乳头的刺激小, 术后水肿轻,恢复比开腹手术快,且避免了EST所引起的相 关并发症.对于重症胆管炎患者,还可以急诊行内镜下鼻胆 管引流(ENBD)胆管减压,再二期行Lc+LCBDE.并可作为 寻找胆总管提供标记及缝合T管时作为支撑.但腹腔镜下 缝合胆总管及胆道镜取石需要熟练掌握腹腔镜外科及胆道 镜操作技术,且术后因腹腔内粘连较轻,T管窦道形成时间 较长,拔管时间需适当延长.周新华等在腹腔镜下行胆 总管切开探查取石180例疗效显着,成功率98.3%,无严重 并发症,且未损伤胆道的正常生理解剖结构.KHARBUTu 等LCBDE法与EST+LC法进行比较,前者在并发症(7% 13.5%)和死亡率(0.19%伽0.5%)较后者明显降低.而 TARGARONA等和MARTIN等通过meta分析发现 LCBDE在结石清除率,并发症率和死亡率等方面与EST无 明显差别,但住院时间比EST明显缩短.URBACH等从 经济效益研究得出:LCBDE是最有成本效益比优势的方法. 同时,随着腹腔镜技术的发展,目前行不留置T管的一期胆 总管缝合已开展较多,优点是可以避免大量胆汁丢失引起的 电解质失衡及恢复时间长,生活质量下降等不利因素,但对 于胆总管无明显扩张的患者行一期缝合,容易引起术后胆总 管残留结石,狭窄和结石复发,且可能因十二指肠乳头水肿 引起胆总管压力增大而导致胆漏,应严格掌握适应证.郭伟 等认为以下情况可考虑一期缝合:(1)无急性胆管炎;(2) 胆总管直径>8mm;(3)术中确认取净结石;(4)胆总管远端 通畅.GURUSANY等对一期缝合及留置T管之间的并 发症发生率进行前瞻性随机对照研究,发现二者差异并无统 计学意义. 2.8LC+经胆囊管胆总管取石(LTC—CBDE)LTC— CBDE优点在于无需切开胆总管及留置T管,探查后常规方 法闭合胆囊管,手术创伤与LC相近L2,恢复迅速,取石彻 底,缩短住院时间,并且避免了留置T管后所引起的并发 症,疗效确切,有其广泛应用价值,以有轻度胆总管及胆 囊管扩张者为佳,还可用于术中偶发的胆总管结石"….但 是,若胆囊管过细,扭曲或难以扩张,结石过大,数量多或结 石位于肝内胆管等因素,行此法难度较大.通过各种方法使 胆道镜获得满意的纵向支撑是施展胆道镜操作的先决奈件, 也是LTC—CBDE成功的关键].据文献报道,本术 式的指征为:(1)胆总管结石数目<5枚;(2)2周内无急性 胆囊炎,胆管炎发作;(3)无胆总管下端狭窄;(4)无上腹部 手术史;(5)胆囊管条件良好,无明显炎症水肿,扭曲,阻塞 等,取石网篮及球囊可插入胆总管.以下情况应视为本术式 的禁忌证_3:(1)胆囊管直径<0.3cm或胆囊管与肝总管 汇合变异;(2)胆总管充满结石或巨大结石者;(3)合并原发 性肝内胆管结石;(4)可疑胆总管下端及Oddi括约肌狭窄 者;(5)腹腔镜和胆道镜操作技术不成熟者.TOPAL等 对113例患者进行LCBDE或LTC—CBDE的一项前瞻性研 究表明,两者均有高效,低并发症等优点,前者一般用于胆总 管结石较大的患者.随着术者经验的积累及医疗器械的发 展,开展此术式的病例会逐渐增多. 2.9非手术治疗主要有口服药物溶石(如熊去氧胆酸), 溶石剂溶石(如甲基特丁基醚),体外冲击波碎石(ESWL)4- 溶石,中药治疗等,因其疗效尚不确切,常作为二线治疗方法 或辅助治疗. 随着腹腔镜,内镜技术的提高和广泛应用,胆总管结石 患者中联合应用腹腔镜,胆管镜,十二指肠镜进行治疗,符合 微创外科的发展趋势.同时,传统手术是发展微创技术 的重要后盾和保障,在腹腔镜和内镜下较难处理时,应及时 中转开腹手术进行处理,避免出现严重的并发症.此外,由 广东医学2011年1月第32卷第2期 GuangdongMedicalJourn~Jan.2011,Vo1.32,No.2 于我国地域广,经济发展及医技水平差异大,广大的基层医 院内镜和腹腔镜联合技术尚未普及,开腹手术仍有其重要地 位.总之,对于胆总管结石,未来很长一段时期内应继续微 创手术为主,传统手术为辅的路线,严格掌握适应证,不断提 高和完善操作技术,减少患者的痛苦和并发症. 参考文献 [1]吴咸中,黄耀权.腹部外科实践[M].2版.北京:中国医药 科技出版社,1993:806—820. 『21SCHIRMERBD.WINTERSKL,EDLICHRF,eta1.Cholelith— iasisandcholecystitis[J].LongTermEftMedImplants,2005, 15(3):329—338. 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