第九章 异常分娩妇女的护理

第九章    异常分娩妇女的护理 目的要求： 熟练掌握：产力异常的护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 掌握：1、产力异常的病因、临床表现       2、产力异常对母儿的影响       3、骨产道异常的临床表现       4、软产道异常的临床表现       5、产道异常的护理措施 了解：1、常见胎位异常的临床表现       2、胎儿发育异常 【概述】 异常分娩——影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响。任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩(dystocia)，又称为难产。 第一节  产力异常 【概述】 产力：子宫收缩力、腹壁肌和膈肌收缩力、肛提肌收缩力 一、子宫收缩乏力 ★【原因】 1、 头盆不称或胎位异常 2、 子宫因素：子宫发育不良、子宫畸形、子宫壁过度膨胀(双胎、羊水多)、子宫肌瘤 3、 精神因素：大脑皮层功能紊乱 4、 内分泌因素：E、PG、Ach，孕激素下降缓慢 5、 药物影响：镇静药物 ★【临床表现】 1、协调性子宫收缩乏力：节律性、对称性、极性正常；检查子宫体隆起不明显；产程延长或停滞；对胎儿影响不严重。 2、不协调性子宫收缩乏力：宫缩节律不协调、不对称，极性倒置；检查下腹部有压痛胎位能不清，胎心不规律；产程延长或停滞；可发生胎儿宫内窘迫 3、产程曲线延长 ★1）潜伏期延长：从临产规律宫缩至宫口开大3cm为潜伏期。潜伏期＞16h称潜伏期延长 ★2）活跃期延长：从宫口开大3cm至宫口开全为活跃期。活跃期＞8h称活跃期延长 ★3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2h以上 ★4）第二产程延长：第二产程初产妇＞2h，经产妇＞1h尚未分娩 ★5）第二产程停滞：第二产程达1h胎头下降无进展 ★6）胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程胎头下降速度＜1cm/h 7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降＞1h 8）滞产：总产程＞24h ★【对母儿影响】 1、对产妇的影响：1）疲乏无力，肠胀气，排尿困难，脱水，酸中毒                 2）膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘                 3）产后出血 2、对胎儿的影响：胎儿宫内窘迫、胎死宫内 【预防】增强信心，合理辅导，适当给药 【处理】 1、 协调性子宫收缩乏力：查清原因，排除头盆不称及胎儿异常 1） 第一产程：消除紧张，静滴营养能量，休息、加强宫缩 1 人工破膜 ②  安定：宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫颈扩张 ③  催产素：胎心好，胎心正常，头盆相称（2.5u+5%G.S. 500ml8 gtt/分~30gtt/分） ④  前列腺素 2）第二产程：加强宫缩，会阴侧切（助产） 3）第三产程：加强宫缩（麦角，催产素） 2、不协调性子宫收缩乏力：调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性（度冷丁，吗啡） ★在子宫收缩恢复为协调性前禁用催产素 ★★【护理措施】 1、 预防宫缩乏力的发生：加强孕期保健、产时监护 2、 配合治疗，积极处理 1）协调性：人工破膜，安定，催产素 2）不协调性：杜冷丁，转化成协调 3、 提供心理支持，减少焦虑 4、 健康教育及出院指导 ★★【催产素使用的注意事项】 将5%葡萄糖液500ml，静脉滴注，调节滴速为8滴/分，然后再加入2.5U的催产素。根据宫缩强弱调节滴速，每分钟不超过40滴。使宫缩维持在30-40″/ 2~3′，滴注时专人守护。如出现宫缩过强或胎心音改变，应立即停止滴注。 二、子宫收缩过强 ★【原因】 1、 急产几乎都发生于经产妇 2、 催产素应用不当 3、 精神紧张、产程延长、疲劳、胎膜早破及粗暴地、多次宫腔操作 ★【临床表现】 1、协调性收缩过强 1）特点：节律性，对称性，极性正常                          2）表现：产程快可在短时间内结束分娩，总产程<3小时为急产，可造成软产道裂伤                3）对胎儿影响：胎窘，胎死宫内  4）处理：指导产妇屏气，新生儿注意颅内出血      2、不协调性收缩过强 1）特点：均为外界异常因素所致，尤其是不适当运用催产素 2）表现：产妇烦躁不安持续性腹痛，拒按胎位触不清胎心听不清，可出现病理缩复环血尿、 先兆胎破裂 3）对胎儿影响：胎窘，胎死宫内 4）处理：给予宫缩抑制剂 MgSO425%2ml+5%G.S.20ml、肾上腺素1mg+5%GS25ml，若有梗阻等原因考虑剖宫产    5）病理性缩复环：逐渐上升达脐平或脐部以上。 6）子宫痉挛狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称之为子宫痉挛狭窄环 【处理】 1、协调性宫缩过强：有急产史者，预产期前1～2周住院待产。临产后避免灌肠，做好接产、预防产后出血和抢救新生儿的准备。对已发生不消毒接生者，应重新处理脐带，给新生儿破伤风抗毒素1500u肌内注射，给产妇抗生素预防感染；仔细检查软产道，有裂伤及时缝合。 2、不协调性宫缩过强 1）强直性宫缩过强：尽快抑制宫缩，给予宫缩抑制剂，明显头盆不称者立即行剖宫产术 2）子宫痉挛性狭窄环：停止一切操作刺激，停用缩宫素，应用镇静解痉剂。当子宫收缩恢复正常后酌情行阴道助产或等待自然分娩。经上述处理无效或伴有胎儿窘迫时，应行剖宫产结束分娩。 ★★【护理措施】 1、 预防宫缩过强造成的危害 2、 持续评估宫缩，观察产程进展 3、 做好产后护理 第二节  产道异常 ★【骨产道异常及临床表现】 1、骨盆入口平面狭窄：单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆   ★骶耻外径<18cm，骨盆入口前后径<10cm 2.、中骨盆及骨盆出口平面狭窄：漏斗骨盆、横径狭窄骨盆 3、骨盆三个平面狭窄：每个平面径线<正常值2cm 为均小骨盆 4、畸形骨盆：骨软化症骨盆、偏斜骨盆 【诊断】 1、 病史  2、 一般检查：身高145cm以下，均小骨盆 3、 腹部检查 1）腹部形态：注意先露与骨盆关系 2）胎位异常：入口狭窄——头盆不称             中骨盆狭窄——内旋转-枕横(面)位 3）估计头盆关系：孕妇排空膀胱，仰卧，二腿伸直，检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。 ①胎头低于耻骨联合平面，可以入盆，跨耻征（－） ②胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑，跨耻征（±） ③胎头高于耻骨联合平面，不能入盆，跨耻征（＋） 【治疗要点】 1、入口平面狭窄 1）绝对性或重度骨盆狭窄：骶耻外径＜16cm，入口前后径＜8.5cm，应择期行剖宫产术。 2）相对性骨盆狭窄：骶耻外径16.5～17.5cm，入口前后径8.5～9.5cm，估计胎儿体重＜3000g，   无胎儿窘迫，在严密监护下可以试产2- 4小时。 2、中骨盆及出口平面狭窄：若宫口开全、胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，出口横径与后矢状径之和＞15cm，可经阴道助产；若胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上或已出现胎儿窘迫，应行剖宫产术。 3、均小骨盆：估计胎儿体重小于3000g，头盆相称，胎位正常者可以试产，胎儿较大，估计不能通过产道者应行剖宫产术。 4、畸形骨盆：多以剖宫产术结束分娩。 ★【软产道异常及临床表现】 1、 阴道异常：阴道横膈、阴道纵隔、阴道狭窄、阴道尖锐湿疣 2、 宫颈异常：宫颈外口粘合、宫颈水肿、宫颈坚硬、宫颈疤痕、子宫颈癌、宫颈肌瘤 第三节  胎位异常 【概述】 分娩时枕前位约占90%，异常胎位占10%，其中头位异常者居多，约占6-7%，由于内旋转受阻所致的持续性枕横位、枕后位为主，还有面先露、额先露、高直位、前不均倾位等。胎产式异常的臀先露约占3-4%，肩先露及少见，还有复合先露。 持续性枕后位、枕横位——至分娩后期胎头枕骨仍位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者。 【原因】 1、 骨盆异常：见于漏斗型骨盆、猿型骨盆。 2、 胎头俯屈不良：前囟成为胎头下降的最底点 3、 其他：如宫缩乏力 ★【临床表现】 1、胎头直接压迫直肠，过早出现排便感，造成宫颈水肿和产妇体力消耗，继发宫缩乏力，产程延长。易发生胎儿窘迫及产伤。 2、腹部检查：前腹壁触及胎儿肢体，胎心音在母体脐下一侧外方最响亮。 3、肛门或阴道检查：枕后位---盆腔后部空虚，胎头大囟门在前、小囟门在后，矢状缝在骨盆斜径上。枕横位---胎头大、小囟门分别位于骨盆两侧，矢状缝与骨盆横径一致。阴道检查还可根据耳廓及耳屏方向判断胎位。 【护理要点】 1、第一产程：保证营养与休息，嘱产妇向胎背的对侧方向侧卧，指导产妇不要用腹压。 2、第二产程：宫口开全后，若胎头双顶径达坐骨棘或更低，可徒手或使用胎头吸引器配合宫缩将胎头转成枕前位或正枕后位。 3、第三产程：应用宫缩剂防止产后出血，缝合软产道裂伤，给予抗生素预防感染。 4、做好剖宫产手术准备 【臀先露】 （一）原因： 1、胎儿在宫内活动范围过大 2、胎儿在宫内活动范围受限 3、胎头衔接受阻 （二）分类 1、单臀先露或腿直臀先露 2、完全臀先露或混合臀先露 3、不完全臀先露 （三）对母儿的影响 1、对母体：胎膜早破、宫缩乏力、产后出血、感染、产伤 2、对胎儿及新生儿：脐带脱垂、窒息、颅内出血、产伤 （四）处理 1、妊娠期：胸膝卧位、激光、艾灸至阴穴、外倒转 2、分娩期 1）剖宫产：头盆不称、高龄初产妇、珍贵儿等。 2）阴道分娩者：   第一产程：“堵”外阴至宫口开全，注意胎心变化。   第二产程：臀位助产或臀牵引术。   第三产程：常规检查软产道有无损伤，有损伤及时修补缝合，预防产后出血及感染。 ●第四节  胎儿发育异常 一、胎儿生长受限 胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)——孕37周后，胎儿出生体重小于2500g或低于同孕龄平均体重的两个 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。 【病因】 1、孕妇因素 1）营养因素：摄入少，妊娠呕吐，偏食 2）妊娠并发症与合并症：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥 3）其它：吸烟、吸毒、宫内感染、子宫发育畸形 2、胎儿因素：基因或染色体异常 3、胎盘因素：各种病变 4、脐带因素：过长、打结、过细、扭转 【诊断】 1、病史 2、临床指标： 1）宫高、腹围值连续3周测量低于第10百分位 2）胎儿发育指数：宫高－3×（月份＋1） ①指数< -3提示FGR可能 ②指数-3～3 正常 3）孕晚期：体重增长停滞或缓慢（正常每周增加体重0.5kg） 3、辅助检查 1）B超：①HC/AC小于正常孕周第10百分位数 ②BPD ③羊水量与胎盘成熟度 ④S/D≤3 ⑤生物物理评分 2）化验：E3，E/C，PRL，AFP等 3）电子胎心监护 【治疗】治疗越早，效果越好。早于32周效果好，36周后效果差 1、 孕期治疗: 1）一般治疗 2）补充营养物质：氨基酸、脂肪乳、高糖、维生素、微量元素等； 3）药物治疗：β肾上腺素激动剂、硫酸镁、丹参等； 2、继续妊娠：宫内监护情况良好；胎盘功能正常；未足月，无合并症及并发症 3、终止妊娠 1）治疗后FGR无改善，胎心监护反应差，生物物理评分4-6分； 2）胎儿宫内缺氧，胎盘老化，胎儿停止生长3周以上； 3）合并症并发症加重，危及母胎安全； 4）未足月者促胎肺成熟后终止妊娠。 4、分娩方式的选择：应适当放宽剖宫产指征 1）阴道产：胎儿宫内情况好，羊水、胎盘、胎位正常，宫颈成熟或胎儿难以存活者 2）剖宫产：胎儿病情危重，产道条件差，不能耐受阴道分娩者 二、巨大儿 巨大儿（fetal macrosomia）——胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿。 【病因】 1、 遗传方面 2、 孕妇患糖尿病 3、 经产妇 4、 部分过期妊娠 5、 饮食摄入过多且活动太少 6、 羊水过多 【诊断】 1、 临床表现 2、有巨大儿分娩、糖尿病史 3、症状：孕晚期呼吸困难、腹部沉重、两肋胀痛等 4、腹部检查：宫底高、腹围大、胎体大、先露高浮、胎心音位置高    5、B超：BDP＞10cm、腹围＞33cm 、股骨长度 ＞ 8cm 【对母儿的影响】 母体：难产、产后出血及感染 胎儿：手术助产、颅内出血、臂从神经损伤 【处理】 1、 积极查找巨大胎儿的病因 2、 终止妊娠的方法选择 3、 剖宫产：非糖尿病孕妇胎儿体>4500g，糖尿病孕妇胎儿体重>4000g；产程停滞； 4、 阴道分娩，做好肩难产准备：胎头双顶径达坐骨棘水平以下 三、胎儿先天畸形 （一）无脑儿 1、先天畸形中最常见的一种； 2、女胎比男胎多4倍； 3、E3低，AFP高 4、B超检查探不到圆形颅骨光环 （二）脊柱裂：脊椎管未完全闭合状态； 1、脊椎管缺损 2、两个脊椎骨缺损 3、形成脊髓部分的神经管缺失 （三）脑积水 脑室内外有大量脑脊液蓄积于颅腔内，致颅缝变宽，颅腔体积增大，囟门显著增大，常常压迫正常脑组织。 【护理诊断】 1、有受伤的危险：与胎儿过大或畸形有关 2、焦虑：与担心自身和胎儿安危有关