黄斑中心凹无血管区

黄斑中心凹无血管区 1,01]) .386.实用眼科杂志第l0卷(1992)第7期 {j)黄斑,F4z 菇一jqo黄斑中心凹无血管区 广州市第二人民医院眼科 c『 近2O年来,随着动物实验和尸体眼研 究,特别是眼底荧光血管造影的使用和发展, 得以对黄斑中心凹无血管区在活体使用上进 行观察,使我们对黄斑中心凹无血管区的解 剖,血液供应以及病理生理变化有了较为清 楚的认识,同时对黄斑中心凹疾病的分类及 治疗有很大帮助.现将部分有关资料综述如 下. 一 ,黄斑中心凹无血管区的解剖歪血液 供应 1.无血管区范围测定:黄斑部单层视网 膜毛细血管阿最靠近中心凹的一环,称为拱 环.环内为中心凹无血管区(FovealAvascu— larZone,简称FAz)FAZ呈不规则形状,其 大小有相当大的差异.在尸体人眼FAZ所测 直径为0.4O,O.50ram,胰酶消化标本所测 直径为0.65ram”.].Laatikainen:3等在放大 的眼底荧光血管造影上所测直径:4O岁以下 者为0.53ram,40岁以上者为0.61ram. Bresnick’等用计算机图象仪测量放大的负 片,测得FAZ直径为0.58,1.10ram,面积 为0.35ram.张承芬用影象清晰的眼底荧 光血管谴影底片所测国内正常人FAZ直径 为0.65士0.07ram,面积为0.52,O.75ram. 吴乐正等用彩色密度分割仪和眼底荧光血 管造影术,对45只正常人眼FAZ进行测定, 平均最长直径为0.88士0.16ram,水平直径 为0.73士0.15ram,面积为0.43士0.16ram. FAZ是否随年龄增大而发生变异,仍存 在不同观点.Laatikainen口(1977)发现4O ,5O岁年龄组FAZ的平均直径增大,但5O 岁后未见进一步扩大.BresnickH(1984)应 用同样方法检查未发现FAZ大小与年龄有 关.cogan17]用胰旦白酶消化标本的组织病理 学研究结果认为,FAZ面积大小与年龄有 关.Engerman则认为恒河猴出生时,FAZ 的面积即与成年猴相似. 2.中心凹血管拱环形态:在中心凹,毛 细血管拱环由4,6组小动脉和小静脉的终 未分支吻合而成,其毛细血管平均内径为 12.99士2.2.urn,在中心凹旁区有8,12根粗 细均匀的小动静和小静脉伴行,此区的小血 管内径为35.17士6.41.um,而在中心凹周 围,则呈一组小动脉和一组小静脉相互交错 排列,并可见到一些较大的血管通过此区.其 血管内径为24.55士6.51.um.小动脉呈直角 从主干分出.,J,静脉也以直角汇入静脉主干. 黄斑区视网膜形成血管阿,毛细血管网的内 3层为单层毛细血管网,越向外越密集,其阿 孔大小不等.越接近中心凹无血管区越大. 正常人FAZ的测量结果,在激光凝固方 面有着重要的临床意义.激光凝固研究证明, 在FAZ边缘进行治疗是安全的.而在接近中 心凹中心光凝则是危险的.正常人体之间 实用眼科杂志第lO卷(1992)第7期 FAz的各种测量数据均有差异,因此光凝前 有必要在荧光造影图上确定每一个患者 FAz边缘距中心凹中心的实际距离.黄斑区 微循环的特征,为在活俸探讨FAZ疾病以及 视同膜血管阻塞性疾病和发病机理提供了动 态的,定量的 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 . 二,FAZ的加龄改变 FAZ随着年龄增大而发生变化.病理组 织学研究表明,40岁以上视网膜色素上皮 (RPE)和Bruch膜就可见到加龄改变.首先 是RPE原生质中的黑色素颗粒和脂褐素颗 粒增多,对视网膜外节盘膜的吞噬处理能力 下降,基质郝原生质中残留大量脂质及消化 不全的盘膜残核.此外基底膜皱襞拉开,皱 襞数减少.Bruch膜肥厚,甚至可比年轻人厚 10倍,这些变化与RPE排出物的沉积有关. 有电镜下,可看到Bruch膜出现小空泡及小 管状构造,高电子颗粒及具有横纹的纤维样 构造,进而可见钙化改变.这些变化在FAZ 下方虽明显. Bruch膜上的沉积物弥漫性沉积,导致 膜的肥厚,而局限性的沉积则产生玻璃疣.虽 然玻璃疣很少直接致盲.但临床研究已证实, 它与黄斑的盘状变性,视网膜RPE萎缩以及 脉络膜新生血管形成有关.GregorE等发现, 在眼底荧光血管造影时有进行性荧光渗漏的 融合性玻璃疣的眼,发生盘状变性的危险性 大.Smiddy口等指出,双眼发生玻璃疣患者, 5年内一眼发生渗出性黄斑病变的危险率为 14.5,发生脉络膜新生血管膜的危险率为 9.6. 三,FAZ的病理生理改变” 许多疾病可使黄斑血管拱环扩大,形态 不规则以及环缘破裂.Bresnick等测定糖尿 病患者的拱环直径为0.6O,428mm,张承 莽对糖尿病性视网膜病变I期以上病者观 察,发现拱环直径为O.56,1.05ram. 血管拱环的改变,与旁中心毛细血管无 灌注密切相关.当黄斑毛细血管或末梢动脉 闭锁,拱环外毛细血管无灌注时,网眼间隙 即扩大.当最靠近中心凹的1环受累时,环 缘起伏增大,继而断裂,使环缘外延和拱环 扩大.糖尿病性视网膜病变中的棉絮状斑处, 在眼底血管荧光造影下出现毛细血管无灌注 现象,病理检查(胰酶法)在无灌注区有无 细胞的毛细血管,可能为已经阻塞的管腔,因 此拱环的扩大可能为中心凹周围毛细血管或 小动脉的闭锁所致.在拱环边缘上出现小动 脉残支,比拱环扩大更能表明中心凹无血管 区异常.同时拱环扩大不仅见于糖尿病,而 且其它血管闭塞性疾病,如镰刀状细胞贫血, 视网膜中央动脉及分支静脉阻塞中均有类似 的改变. FAZ的病理改变,主要表现为微血管 瘤,出血,棉絮状白斑,浆液性水肿,类脂 质沉着和新生血管形成,而且其病理改变多 呈双侧性和进行性.可严重影响黄斑的结构 和功能,甚至导致视力丧失. 上述FAZ的病理改变,主要来自于视网 膜毛细血管的渗透性异常和视同膜毛细血管 网的进行性闭塞.中心凹微血管瘤的出现,主 要由毛细血管疾病发展而来,组织学研究显 示.微血管瘤常在闭塞的毛细血管床的边缘, 并由异常的毛细血管所形成这些血管的内 皮往往连接不良. 缺血性病灶发生之后,中心凹可有淡黄 色的硬性渗出物.这种硬性渗出物常见于糖 尿病,但也可见于Coat%病,老年性黄斑变 性,视网膜静脉阻塞与周边视同膜血管瘤等. 由于在黄斑的外丛状层细胞之间有较大的潜 在空隙,最早的渗出物主要位于此间隙部位, 偶然也可见于视网膜表层.这种渗出物含有 脂质和牿多糖,也含有蛋白质.经组织学分 析,硬性渗出物是血液的产物而非变性的视 网膜成分. 不少眼病都可致黄斑中心凹囊样水肿. 如视网膜中央静脉阻塞,糖尿病视网膜病变, 高血压性和外伤性视同膜病变,白内障摘出 术后,脉络膜血管瘤,恶性黑色素瘤,黄斑 盘状变性,色素膜炎,视网膜色素变姓和视 388实用艰科杂志第10卷(1992)第7期 网膜脱离等. 视网膜中央静脉阻塞最容易发生中心凹 囊样水肿.由于静脉阻塞,回流受到障碍,血 管内压升高,血管内皮细胞屏障受损,水分 渗入视网膜组织形成水肿.水肿的组织又压 迫血管,形成恶性循环,由于循环受阻,组 织缺氧,更加重水肿形成.又由于中心凹无 血管,水分不易吸收,长时间水肿,神经组 织变性,中央纤维消失,以小的囊泡融合成 较大的囊样空间. 白内障术后中心凹囊样水肿形成,主要 有3种学说:(1)炎症学说:手术可使前列 腺索,特别是PGE的含量增加而产生炎症. 这些物质由前色素膜产生而被睫状上皮吸 收,如大量产生而来不及吸收,则可经玻璃 体腔向后扩散引起黄斑中心凹周围毛细血管 屏障受损;(2)牵拉学说:即后极部玻璃体 牵拉黄斑中心凹,但这一学说尚有争议? (3)缺氧学说:Fine经电镜证实中心凹囊样 水肿和视网膜毛细血管变细有关.由于缺氧 导致神经组织水肿和变性.上述3种原因可 能同时存在,相互影响而非单一因素所致. 组织学研究显示,中心凹水肿是视网膜 内层有浆液性液体而非脂质积聚,这种液体 首先蓄积在视网膜外层(外丛状层或Henle 氏层)形成小囊肿,逐渐增大,也有的位于 内核层,节细胞层和神经纤维层,但大多数 病例囊样空间位于视同膜全层.由于囊样空 间的推挤,视网膜内外核层局部变薄,核被 推挤而移位,视细胞减少或消失.在严重的 病例,囊样空间可以很大,使内层膜破裂形 成板层裂孔,甚至垒层裂孔以及视网膜脱离. RPE可有空泡形成,或变薄和萎缩,有时则 显示RPE的增殖. 虽然病因不同,其病理特征可以相似,但 也有所不同如白内障术后所致囊样水肿者, 病理改变较轻,囊肿空间多在内核层,囊肿 内含物多为水样液.而静脉阻塞所致者,囊 样空间可位于视网膜多层,且范围广泛,囊 肿内含物为蛋白液,同时可有血管壁增厚,新 生血管形成,视网膜各层可有大量出血性梗 死,神经细胞液化坏死,所以视网膜各层细 胞大量丧失.糖尿病所致者除上述改变外,尚 可有微血管瘤,毛细血管扩张,视网膜前膜 形成,内界膜皱缩等.外伤所致者还可见脉 络膜毛细血管丧失. 脉络膜新生血管容易侵犯FAZ,这可能 与玻璃膜和RPE的破坏,新生血管因子,以 及黄斑中心凹的特殊结构有关.正常玻璃膜 可防止脉络膜新生血管的侵入,但在炎症,外 伤,变性,肿瘤等病理情况下,该膜可发生 破裂,为新生血管侵入造成有利条件在黄 斑盘变中,由于RPE细胞吞噬功能的衰退, 对吞噬的视细胞脱落的膜盘,未能充分消化, 排泄在玻璃膜上,使其增厚,进而纤维分解, 破裂,造成空隙.在高度近视眼,由于眼球 延伸,组织受到牵拉,造成玻璃膜退变和龟 裂.外伤可直接引起玻璃膜断裂.血管样条 纹是全身弹力纤维变性的眼底表现,玻璃膜 的弹力纤维破裂,造成眼底的条纹,故只有 此条纹侵入黄斑中心凹,才出现脉络膜新生 血管,但并非所有玻璃膜破裂都出现新生血 管,另外,FAZ组织结构的特殊性,如脉络 膜动脉以直角进入毛细血管,睫状后短动脉 及涡静脉的血流”分水界”均在黄斑处会合, 故易发生缺血.这些因素常互为因果,使病 理变化更加复杂. FAZ新生血管以及囊样水肿对视力影 响较大,吉冈统计,新生血管侵犯中心凹者, 最终视力在0.2以下.丸山统计,5O中浆 病人预后均在0.5以下.8O白内障术后囊 样水肿病人视力恢复到0.5,视阿膜静脉阻 塞所致FAZ囊样水肿预后更差,Cutmane统 计静脉阻塞所致者有86视力在0.4或更 差. 四,FAg病变的诊断和分粪 FAZ病变的诊断,可早在视力障碍发生 之前即可确定.直接眼底镜检者可以发现小 点状出血,棉絮状白斑和微血管瘤.用裂隙 灯显徽立体镜检查,可以确定视阿膜血管和 实用限科杂志第10卷(1992)第7期 RPE之间分离的程度,可以确定视网膜内浆 液性液体的存在.正常黄斑中心凹反射丧失, 是慢性蓄积浆液体囊状变性的一种征象.黄 斑毛细血管状态以及广泛的微血管瘤形成, 可在眼底荧光血管造影中确定. FAZ病变分类很复杂,尚未统一.因为 组成黄斑病变的组织改变个体差异很大.虽 然所有这些变化均来自视阿膜毛细血管网的 闭塞和渗漏.Kohner|3(1978)曾将FAZ病 变分为3种类型:1型:黄斑中心凹有渗出, 微血管瘤,局限性荧光渗蒲.2型:中心凹有 渗出斑,视网膜出血增多,毛细血管丧失.3 型:广泛的中心凹缺血和严重水肿,但少或 无渗出物Sigelman|3.(1979)根据FAZ病 变的发病机理进行分类.1期:为早期病变, 无血管瘤,但有少量渗出和出血.早期缺血 病灶,FAZ解剖结构较完整.2期:有局限性 渗漏,积聚不同程度的浆液性液体和脂质渗 出物,缺血灶较大,有早期FAZ结构改变.3 期:有弥漫性渗漏,可见徽血管瘤渗漏的弥 漫性病灶,,浆液性液体和脂质渗出物显着蓄 积,缺血病灶较大和小囊肿形成.4期:有囊 样变性和微血管渗漏的弥漫性病灶,浆液性 液体和脂质渗出物显着蓄积,FAZ解剖结构 持久性损害,不可逆的大囊肿形成. 五,FAZ病变的治疗一 FAZ病变的治疗目的,是维护和恢复正 常的解剖结构和功能.早期黄斑中心凹功能 正常,无需特殊治疗.目前尚无任伺药物防 止黄斑渗漏的发展,虽然少数 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 用芦丁治 疗可以减少视网膜血管的渗透性,但并无预 防价值,也有应用钙剂能减少毛细血管出血 的报告,但与对照组比较均无多大意义. 临床观察证明,对局限性渗漏,用光凝 治疗撮有效.园局限渗漏引起轻度的黄斑中 心凹解剖结构改变,在渗漏减少后可恢复正 常,视力也可增进.但在治疗时应当避开乳 头黄斑束和距离中心凹0.5mm视乳头直径 的范围 治疗弥漫性渗漏,小囊状水肿和渗出物 沉着病变,最好的方法仍然是激光凝固治疗. 治疗前中心凹周围毛细血管闭塞的程度有助 于估计疗效.黄斑中心凹周围毛细血管网良 好者,对治疗反应较满意.如中心凹周围毛 细血管阿不完整,治疗后视力进步的希望很 少. 许多作者都一致认为,晚期FAZ囊状水 肿对光凝治疗均无效.可能是因为视网膜内 浆液和脂质已蓄积时久.视细胞已破坏,即 使渗漏可被中止,也很少有正常视网膜结构 存在,而且,此期内广泛的黄斑毛细血管闭 塞,也是妨碍光凝后视力恢复或稳定的重要 因素.因此治疗效应较差. 在荧光血管造影证明有新生血管的区 域,用激光击射,可使管腔闭合,并可延迟 纤维组织生长及防止出血的发生但FAZ内 新生血管的大多数患者,不宜用氩激光治疗 因为FAZ的黄色素直接吸收亚蓝光,造成感 光细胞和Henle纤维的热损伤,并阻碍热能 传导到脉络膜来的新生血管,影响激光治疗 效果.氩红激光不能被黄斑黄色素吸收,几 乎完全传导到脉络膜,对中心凹无血管区 200pm内的脉络膜新生血管效果较好,并可 避免感光细胞的损伤. 参考文献 [1]BirdAcetal:ExpEyeRes197418:409 ]BllgarEetal}InvestOphthalmolVisSol198222:8 [3]LaatikainenLe1al:InvestOphthalmo[VisSci1977 16;1154 [4_BresnickGHctaI}ArchOphtha[mol1984107}1286 [5]张承莽,等I中华眼科杂志198723(6);381 [6]吴乐正.普I眼科19873(3):167 [7]CogamDGITr?nsOphthalmclSocUk198683{465 [8]E~rmanRL:Investophthalmol197615:835 [妇Gr~orzetal{BrJOphthalmol197781:141 [1O]SmiddyWEet{ArchOphthalmo[188481:871 [11]G?BJDMlAmJOphtha[mol196763;617 [12]snM:AcnOphthalmol197755:530 [13]ocm~uisJA:n.cOphthMmol198355{121 [1Hay~hSS:Ophthalmo[gica1981183;l1 [15]黄智申?国外医学眼科学舟册19824;207 [16]细川诚也:鼠纪197830:514 [17]c0nDGetalIArchOphtha[mol198166:366 实用眼科杂志第1O卷(1992)第7期 E19]Cunha—YazJISurvOphthalmol197923(5)I279 [19]Dizon-MooreRveta1:ArchOphthaimo[198199:842 [20:Ard~erDBeta1;AmJOphthalmol198191:297 [21]vlrdlpset{ArchOphthalmo[1982100:331 『22北京工农兵医院,首都医院眼底病人民卫生出版社 1978P182 r23lewisMCArchOphthalmol197896:620 『24]Kk,EnMCet{BrJOphthalmo]198064(6):412 『25]MeredithTAetalIAmJOphth~lmol191998(4): 643 [26]Juliusetat:CanJ0pbthalmol198924(1):2O-23 [27]lkitl宕RGetat{BritMedJournal197879:1111 [28]cunb且一VazJGetaiIAlnJOl0hthalmol197886I467 [29]吉冈久春眼科19821105 [3O]丸山明倍{临眼197832:137 [31]KohnerEMIIntO曲thalmolClin197919(4)}1 [32]SiKelmanJL:PresentedattheE~hty-fourthAnnual Meetin80ftheAmericanAcademy.fOphthalmolo? gY,SenFrancisco,November5-91979 [33]Erey]erH{Ophthalmologica1968156t2 [34]TichoUandPatzAIAmJOphthalmo[197376;880 [35]mermSetal:BrJo曲fhalmcl1974sg:85 [36]HoutmullerAJ.Ophthalmolc窖ica1968156{2 [37]RubiasteinKet{BrJOphthalmol197458{76 [38]ScotsRet{ArchOphthalmo[197694{761 羡进, D吗.I常见的黄斑问题及其诊断 和处理 中山医科太学艰科中心江蕊摘译 任绍铭校 R,与 有许多原因能使黄斑产生病变而引起视 力减退.作者认为有四种疾病构成9O以上 的后极部损害.这四种疾病接发病频数分述 如下:一,年龄相关性黄斑变性.二,伴有 黄斑水肿的非增殖性糖尿病性视网膜病.三, 伴有或不伴有黄斑水肿的增殖性糖尿病性视 网膜病.四,伴有黄斑水肿的视网膜静脉分 支闭塞. 黄斑疾病其病因可以来自脉络膜和或视 网膜,若为后天性的,则几乎都是血管性的. 眼动脉供血到眼,有2个循环系统即由 其分支睫状动脉供血给脉络膜,视网膜中央 动脉供血给网膜脑层.脉络膜毛细血管(脉 络膜毛细管层)直接供血到视网膜色素上皮, 而无血管的外层视网膜则通过扩散由脉络膜 获得氧和营养.视网膜中央动脉通过各层视 网膜毛细管直接供血给内层视网膜 视网膜毛细管内皮细胞之间有闭合小带 (Zonular0ccluelens)(密封连接),视网膜色 素上皮细胞之间也有闭合小带.两者形成 “血一视网膜屏障”.在健康情况下,视网膜 毛细管和视网膜色素上皮的闭合小带使视网 膜保持无液体状态. 血一视网膜屏障的崩溃可发生在视网膜 色素上皮一Bruch膜一脉络膜毛细管层复合 体的疾病中.这种崩溃若发生在年龄相关性 黄斑变性中则有视网膜色素上皮的崩溃和外 层视网膜(光感受器)的障碍.视网膜毛细 管的疾病,像糖尿病和静脉分支闭塞,也可 使血一视网膜屏障崩溃引起视网膜内层异常 (渗出,水肿等). 检查:首先要获得最好的矫正视力,然 后作Amsler网格试验.本试验在视野中央 20度内可迅速发现微细的不规则变化.由于 检眼镜的光会漂白光感受器的元素,妨碍网 格试验,因此要先检查此项,扩瞳后用16倍 的裂隙灯显微镜检查眼前段,用Hruby镜和 90度屈光度手持镜检查后极.先看视盘,继 而看血管和黄斑,然后用双目闻接检眼镜和 用360度巩膜压下术检查周围眼底. 黄斑疾病的病状往往有一个或多个.? 视物变形}?视力模糊}?色觉紊乱和/或暗 点. 一 ,年龄相关性黄斑变性 这是65岁或年龄更大的患者的首要病 因. 症状有下列一个或多个症状;暗点,视 物变形,色觉异常,一眼或双眼视力减退. 眼底:眼底有玻璃疣.视网膜色素上皮 萎缩,在视网膜和/或视网膜上皮下有澄清的