放射诊断学

放射诊断学 放射诊断学总论 X线成像基本原理 1.X线产生 ,X线是真空管内高速行进的电子流轰击钨靶时产生的 ,X线产生必须有三个条件:自由活动的电子;电子群的高速运行;高速运行的电子群突然受阻 基本原理 ,X线的发生过程是接通电源，通过降压变压器向X线管灯丝供电、加热，在阴极附近产生自由电子，当向X线管两极提供高压电时，阴极与阳极间的电势差陡增，电子高速由阴极向阳极行进，轰击阳极钨靶而发生能量转换，其中1,以下的能量转换为X线，99,以上转换为热能。X线主要由X线管窗口发射，热能由散热设施散发。 X线特性 ,X线是一种波长很短的电磁波。波长范围为0. 0006 ~50nm。用于X线成像的波长为0. 008~0.031nm(相当于40~150kV时)。在电磁辐射谱中，居γ射线与紫外线之间，比可见光的波长短，肉眼看不见。此外，X线还具有以下几方面与X线成像和X线检查相关的特性: X线特性 , 1.穿透性: ,X线波长短，具有强穿透力，能穿透可见光不能穿透的物体，并在穿透过程中有受到一定程度的吸收即衰减。 ,X线穿透物体的程度与物体的密度和厚度相关。 ,X线穿透性是X线成像的基础。 X线特性 , 2.荧光效应: ,X线能激发荧光物质，如硫化锌镉及钨酸钙等，使波长短的X线转换成波长长的可见荧光，这种转换叫做荧光效应 ,荧光效应是进行透视检查的基础 X线特性 , 3.感光效应: ,涂有溴化银的胶片，经X线照射后，感光而产生潜影，经显、定影处理，感光的溴化银中的银离子(Ag+)被还原成金属银(Ag)，并沉积于胶片的胶膜内。此金属银的微粒，在胶片上呈黑色 ,而未感光的溴化银，在定影过程中，从X线胶片上被清除，因而显出胶片片基的透明本色 ,依金属银沉积的多少，便产生了从黑至白不同灰度的影像 ,感光效应是X线摄影的基础 X线特性 , 4.电离效应: ,X线通过任何物质都可产生电离效应 ,X线射入人体，也产生电离效应，使人体产生生物学方面的改变，即生物效应 ,是放射防护和放射治疗的基础。 图像特点 ,X线成像的基本原理一方面基于X线特性，另一方面基于人体组织间密度和厚度的差异。由于这种差异，当X线穿透人体时被吸收的程度不同，产生了黑白对比不同的影像。 ,这种由组织自然结构差异而形成的对比，称为自然对比。 图像特点 ,人体组织的密度可归纳为三类: ,高密度的有骨组织和钙化等，X线不易透过，在X线片上呈白色 - 1 - ,中等密度的有软骨、肌肉、神经、实质器官、结缔组织和体液等，在X线片上呈灰色 ,低密度的有脂肪以及气体等，X线透过量最多，在X线片上呈灰黑色和黑色 图像特点 ,除了组织的密度外，厚度也影响图像的灰阶度。厚的部分，吸收X线量多，透过X线量少，薄的部分则相反。 ,密度与厚度在成像中所起的作用取决于谁占优势 图像特点 ,对缺乏自然对比的结构或器官，可将密度高于或低于该结构或器官的物质引人器官内或其周围间隙，使之产生对比以显影，此即造影检查。引入人体产生对比的物质称造影剂。 X线检查技术 (一)普通检查 1.透视 2.摄影 (二)特殊检查 1.体层摄影 2.软线摄影 3.高千伏摄影 4.放大摄影 (三)造影检查: 1.造影剂分类:高密度和低密度造影剂 2.造影方式:直接引入;间接引入 3.造影前的准备及不良反应的处理 CT成像基本原理 ,CT是用X线束对人体某部一定厚度的层面进行扫描，由探测器接收通过该层面衰减后的X线，转变为可见光后，由光电转换器变为电信号，再经模数转换器转为数字，由计算机进行处理，再经数模转换器把数字矩阵中的每个数字转换为许多黑白不等灰度的小方块，按矩阵排列构成CT图像。 CT设备 ,普通CT ,螺旋CT:单排，多排 多层螺旋CT的临床应用优势 ,提高扫描速度，缩短扫描时间:旋转1周可短至0.33s或更短(心脏、CTA、灌注、胸部、腹部、骨骼等方面检查优势) ,能将常规CT的三个制约因素有机的结合起来(分辨率、覆盖面和速度) ,X线球管损耗小，照射剂量减少 ,采集信息量大，空间分辨率高 CT图像特点 ,CT图像是横断面图像。用CT值来反应组织的密度。 ,把水的CT定为0Hu(Hounsfield unit)，人体中密度最高的骨皮质CT值为1000Hu，密度最低的空气CT值为-1000Hu，这样把体内各种组织的CT值分为2000个档次。 ,人只能分辨16个灰阶，如果图像用16个灰阶来反映2000个分度，则每个灰阶的CT值为2000/16=125Hu，如果两种组织的CT值差别低于125Hu，则人眼不能分辨，必须采用不同的窗宽和窗位。 - 2 - ,窗宽是指图像上16个灰阶里所包括的CT值范围，CT值高于此范围的组织，无论多高均显示为白色，没有灰阶的差别，CT值低于此范围的组织，均显示为黑色。 ,窗位是窗的中心位置，同样的窗宽，由于窗位不同，其所包含的CT值范围不同。 循环系统 一、引言 心脏和大血管是循环系统的重要组成部分，均位于胸腔内，并与两侧含气的肺组织形成鲜明的对比，因此适用于X线检查。 ,X线检查的用途: •测量心脏大小 •显示形态变化 •了解功能改变 •反映肺血变化 , 限度: • 不能观察内部结构 • 有些X 线征象缺乏特征性，必须结合临床及其它检查 二、正常X线表现 ,正常心脏分为左右两侧，有四个心腔，大体上右心偏前，左心偏后，心房位于心室的后方，所以它是一个不规则的几何体，X线上，各房室和大血管互相重叠，平片上仅能显示各房室和大血管的轮廓，看不到内部结构和分界。投影在一个平面上，无法从单个位置全部显示，因此需要从各个不同角度进行分析观察。 ,1、后前位(基本投照位置): •正位片心影2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于右侧，心尖指向左下，心底部朝向右后上方，形成斜的纵轴。 •正位片心影又分左右缘，右缘分上下两段，上段较平直，为升主动脉和上腔静脉的复合阴影(幼年和青年以腔静脉阴影为主，中、老年以升主动脉影为主)。下段呈弧形外突，称右心缘，为右心房的投影(右心膈角)。 •左缘分三段，上段呈半球形突出，为主动脉弓降部的投影，称主动脉结(球)，中段内凹为肺动脉段，是肺动脉段的投影，称心腰，下段较长，是左心室的投影(下段的上方为左心耳，长约1cm，与左心室很难分开，下方横膈处迅速内收构成心尖)。左心室段与肺动脉段的搏动相反，两者的交点称相反搏动点，是衡量左右心室增大的一个重要的标志，需透视下才能确定，容易见到。 0,2、右前斜位(右斜45): •心影的后缘靠近脊柱，它们之间的间隙称心后间隙，前缘与胸壁之间的透亮区称心前间隙，呈一倒置三角形。 •后缘上段为左心房，下段为右心房，两者无明显界限。左心房后方紧靠食管，投照时常规服钡，从食管左心房段是否受压移位来判断左心房的大小(主动脉弓压迹、左主支气管压迹、左房压迹)。 •前缘分三段，上段为升主动脉影，中段微隆为右心室漏斗部和肺动脉段的投影(肺动脉圆锥)，下段向前下方，一般为右心室的投影，角度小的则有左室的投影，大则全是右室的投影。 0,3、左前斜位(左斜60): •二个心室分为左右两半，前为右心，后为左心，心前间隙呈长方形。 •心前缘上段为右心房，下段为右心室，右心房主要由右心耳构成，房室交界不清，右心房影以上为升主动脉，两者相交呈钝角。 •后缘上段为左心房，下段为弧形外突的左心室投影。左心室正常应与脊柱分开。此位置还可显示胸主动脉和主动脉窗，为弓下左房上一卵圆形透亮区，可见左右主支气管的投影。 三、影响心脏、大血管外形的生理因素 - 3 - 体型:心脏的形态与体型有较密切的关系，根据心脏纵轴与水平线夹角的大小将心脏分为00三种类型，夹角=45，称斜位心，健壮型，为常见心形;>45时称垂位心，心影小而狭长，瘦0长型人;<45称横位心，见于矮胖型者。 •年龄:婴幼儿心底部较宽，心影呈球形，老年人胸廓较宽，膈位置较高，心脏趋向横位心。 •呼吸:横膈位置直接影响心脏形态，深吸气横膈下降，心影变狭长，深呼气横膈上升，心影呈横位。 •体位:立位时心影呈斜位，卧位时横膈上移，心影呈横位。 ,四、基本病变 • 心脏、大血管病变很多，普通X 线检查多不能直接显示病变本身，但根据病变引起的心脏和大血管的大小、形态和肺循环等改变，可直接或间接推测病变的部位、性质和程度。(不象肺部可以直接看到病变影像) ,?、心脏及各房室的增大: •心脏增大是心脏病变的重要征象，它包括心脏扩张与心肌肥厚，X线上判断心脏是否增大，常用的方法是心胸比率法，心脏横径 / 胸廓内径。 •正常05或<0.5 •轻大051~0.55 •中大0.56~0.60 •心脏增大可以是全心增大，也可以是某个心腔增大，一般从心影的大小和外形加以分析辨认。 ,1、左心室增大，凡可使 左心室过度负荷的各种原因都可使左心室增大(高心、主动脉狭窄、二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、左向右分流)。增大的方向主要是向左、向外、向下、向后。 ,X线: •正位: ,?左心缘下部膨凸、延长，心尖向下向外移位 ,?相反搏动点上移(心腰凹陷，横径增大) •左前斜位: ,?心后缘下部向后向下膨凸、延长，与胸椎影重叠(心后三角消失) ,?室间沟前移 •右前斜位: ,心前缘下部向前膨凸，与前胸壁粘连 ,2、左心房增大，见于二尖瓣疾病或某些先心，增大的方向常向后、向右、向左、向上。 ,X线: •正位: ,?右心缘出现双重阴影或双弧阴影(双心房阴影) ,?左心耳膨出 ,?食道造影可见食管段受压右移 ,?过度曝光片可见气管分叉角度增大(正常60~85度) •左前斜位: ,?心后缘上部膨凸 ,?主动脉窗缩小 •右前斜位: ,食管的左心房压迹加深，并向后移位，移位的程度与左心房增大的程度呈正比。 ,3、右心室增大(不构成左右缘) ,引起右室增大的原因见于肺动脉高压及肺循环压力增高等。主要向前、向左上、右方增大。 •正位: ,?肺动脉段隆起，心腰消失 ,?相反搏动点向下移位 ,?心脏向左旋转，使主动脉球不明显，心尖上翘 - 4 - ,?心横径加大 •左前斜位: ,?心前缘下部向前膨突，心前区下部变窄 ,?心膈接触面延长 ,?室间沟向后上方移位 ,?左侧位，心前缘与前胸壁的接触面延长 •右前斜位: ,?肺动脉圆锥隆起 ,?右心室前缘呈弧形向前膨凸 ,?心前区缩小，其下部往往闭塞 ,4.右心房增大 ,见于右心功能不全、二尖瓣关闭不全等，一般先向右、前方膨突，继之向后向左。 • 正位: ,? 右心缘向右膨凸，最突出点位置增高 ,? 上腔静脉有增宽现象 • 右前斜位:心后缘下部向后膨突，心后下部闭塞或变窄，但并不造成食道移位 • 左前斜位:心前缘上部膨凸、延长，与升主动脉段所成之角度变小 ,5、普大 ,见于心肌疾病、心包积液、全心衰竭 ,(二)、主动脉的改变(主动脉伸长迂曲) • 当主动脉腔内压力增高，血流量增大和血管壁弹性降低时，主动脉必然发生扩张和迂曲，见于高血压，动脉硬化。 •X 线表现为主动脉阴影增宽，主动脉结突出。 常见心脏病的诊断 一、风湿性心脏病 ,风湿性心脏病包括急性或亚急性风湿性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病两大类。前者是风湿热的重要组成部分，在影像学上风湿性心包炎、心肌炎改变无特异性。后者是风湿性瓣膜炎的后遗损害，可发生在任何瓣膜，以二尖瓣损害最常见。 ,[临床与病理] • 瓣膜病改变的基本病理: • 瓣叶不同程度的增厚、卷曲，瓣叶交界粘连，开放受限—— 瓣口狭窄、变形;乳头肌和腱索缩短—— 瓣膜关闭不全 • 临床中年女性多见，主要表现活动后心悸、气短或劳力性呼吸困难。二尖瓣狭窄者，心尖部可听到隆隆样舒张期杂音;二尖瓣关闭不全时，心尖部可听到收缩期杂音。 •二尖瓣的血流动力学改变: •二尖瓣狭窄——左心房压力增高——肺静脉压力增高——肺动脉压力增高——右室增大 •二尖瓣狭窄——左室舒张期充盈量减少——左室相对萎缩或心腔正常 ,X线表现: • 左心房增大 • 肺静脉高压(肺淤血、间质性肺水肿) • 肺动脉高压 - 5 - • 右心室增大 • 左室及主动脉相对萎缩或正常 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) ,冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起心脏病变。 ,影像学表现: • 大部分冠心病病例，X 线平片可完全正常 • 如果一部分病人合并有高血压或发生过心梗，则可有下列表现: ,? 心影呈主动脉型或主动脉普大型 ,? 心影不同程度增大，以左室为主 ,? 左心衰时，可伴有左房及左室增大及肺淤血、肺水肿 ,? 心梗并发症—— 室壁瘤形成(左心缘局限性膨突，搏动减弱或消失)—— 反向搏动 四、房间隔缺损(ASD) ,是先心中最常见的心脏病之一，女性发病多于男性 ,血流动力学改变: • 左房—— 右房—— 右室—— 肺血增多—— 肺动脉高压 ? 上下腔血流 •本病早期可无症状，一般在青少年期因肺动脉高压而出现劳累后心悸、气短，易患呼吸道感染，晚期因肺动脉高压加重而出现右向左分流时，可出现紫绀。听诊胸骨左缘2~3肋间可闻SM，肺动脉第2音亢进。心电图常有右束支传导阻滞和右室肥厚。 ,X 线表现: • 肺血增多(两肺纹理增多、增粗，境界清楚) • 肺动脉高压(肺动脉段突出，肺门动脉扩张，外周分支增多、增粗) • 心影增大呈“ 二尖瓣型” ，右房、右室增大，右房增大是重要表现 五、法洛氏四联症 ,是最常见的紫绀型先天性心脏病 ,[临床与病理] •基本畸形包括:肺动脉、肺动脉瓣或瓣下狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右室肥厚 •血流动力学改变: •右向左分流主要取决于室缺的大小和肺动脉狭窄的程度。肺动脉狭窄越重，右室射血阻力越大，经室缺右向左的分流也就越大，体动脉血氧饱和度也就越低(病人缺氧、紫绀)，一般右室肥厚为进行性，左室发育通常较差。 •临床上紫绀多为先天即有，病人发育迟缓，伴杵状指，听诊胸骨左缘2~4肋间SM，有震颤，肺动脉第二音减弱，心电图右室肥厚 ,X线表现: • 由于右室肥厚，心尖圆隆上翘，心腰凹陷(心影呈靴形) • 肺门影缩小，肺纹理纤细、稀疏 • 主动脉升部不同程度增宽、凸出，主动脉增宽 • 部分病例肺野内可出现由支气管动脉形成的网状侧支血管影 六、心包疾病 ,心包炎是由多种因素引起的最常见的心包病变，包括心包积液、缩窄性心包炎 ,?、急性心包炎(心包积液)以非特异性、结核性、化脓性和风湿性较为常见 • 急性心包积液由于短时间内心包内压力急剧升高—— 心包填塞—— 心室舒张受限(静脉回流受阻，体、肺静脉淤血)—— 心排血量减少 - 6 - ,X线表现: •正常情况下，心包腔内有少量积液，如液体超过50ml，即为心包积液。X线对少量心包积液 诊断有限度，当积液量增加时，则产生填塞作用。 •心影向两侧普大或呈球形，心缘正常弧度消失，肋膈角锐利 •主动脉影缩短(心包在心底部的附着高于心脏和血管的交界处) •上腔静脉扩张 •肺纹理减少 •心缘搏动减弱，主动脉搏动相对正常 ,?、缩窄性心包炎 •缩窄性心包炎又称慢性心包炎，大多是急性心包炎迁延所致，以结核性心包炎最常见，常引起 广泛粘连导致缩窄性心包炎。增厚的心包可呈盔甲样包绕心脏，常伴有钙化，称为“盔甲心”， 可限制心脏舒张、收缩功能。 •X线: ,心影轻到中度增大，主要表现单侧或双侧心房异常增大 ,两侧或一侧心缘僵直，心影外形近似三角形 ,心缘可见蛋壳样钙化，呈线条状包绕大部分心脏，钙化好发生在右室前缘和膈面 ,心脏搏动减弱 ,上腔静脉扩张 ,小结: • 心脏增大以后其外形有多种变化，可归纳为:二尖瓣型 主动脉型 普大型 移行型 呼吸系统 一、引言 ,肺部充满气体，与周围的高密度组织和器官构成了良好的自然对比，因此多数的肺部病变可 通过普通X线检查得到确诊。(检查方法简单) ,许多病变都有密度的改变——而密度的改变正是我们诊断疾病的主要依据之一。(诊断效果明 显) 二、检查技术 ,?、X线检查 –? 透视 –? 胸部摄影(正位、侧位、斜位) –? 特殊检查(高KV 摄影) –? 造影检查 ,?、CT检查 –? 普通扫描 –? 增强扫描 –? 高分辨率扫描 –? 动态扫描 三、正常影像学表现 ,?、X线检查 ,?、胸壁软组织 –? 胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶 –? 胸大肌 –? 女性乳房及乳头 - 7 - ,?、骨骼 包括肋骨、肩胛骨、胸椎、锁骨，其中以肋骨的影像最突出 ,?、胸膜 解剖上分脏壁二层，由于菲薄，正常情况下不显影，仅在胸膜的走向与X线平行时才显示为一细白线，最常见于后前位片右侧水平裂及肺尖胸膜反褶 ,?、肺 – a 、肺野 上、中、下肺野 内、中、外三带 (肺野不同于肺叶) – b 、肺门 位于纵隔的两旁呈人参状 , 解剖:A 、V 、支气管、淋巴结综合投影，但A 、V 是主要成分 , 位置:中野内带第2—4 前肋间处，左比右高1—2cm – C 、肺纹理 肺纹理由肺A 、V 组成，其中主要是肺A 分支，自肺门向肺野，由多到少，由粗到细，由密到稀。 ,(4)、纵隔 位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺之间，上为胸廓入口，下为横隔 – 解剖 心脏、大血管、气管、食管、主支气管、淋巴、胸腺 – 胸片上除了气管及主支气管可辨认外，余均缺乏对比，只能观察与肺部相邻的轮廓 ,(5)、横膈 –解剖:由薄层肌腱组成 –位置:一般右膈顶在第五肋前端到第6前肋水平，右膈比左膈高1—2cm –形状:呈圆顶状，最高点偏内侧，心膈角、肋膈角 –运动: ,平静呼吸1—2.5cm ,深呼吸3—6cm , 两侧一致对称 –变异 ,?、CT检查 胸部有含气的肺组织、脂肪、肌肉、骨，这些组织的密度差异很大，CT值范围宽广，所以在观察时，至少采用两种不同的窗宽、窗位，分别观察肺和纵隔。 二、基本病变 ,基本病变——是指不同疾病所共有的影像学表现，这些基本病变都有密度的改变、形态的改变，它们形成的基础是由病理解剖和病理生理的反映。密度和形态的改变是X线诊断的依据。 ,?、肺部病变 ,支气管阻塞 –原因: ,?腔内:异物、肿瘤、分泌物、血块 ,?腔外(外在性压迫):邻近肿瘤或肿大的淋巴结压迫 ,?管壁本身:炎症、水肿、痉挛、炎症性狭窄、肿瘤性狭窄 –完全阻塞——肺不张 –不完全阻塞——肺气肿: ,a、局限性肺气肿(段及以下阻塞) ,b、一侧性肺气肿 ,c、两侧性肺气肿 – X线表现: ,1、局限性(应注意摄呼吸气相或透视比较) ,2、一侧性肺气肿:?一侧肺透亮度增高?肺纹理稀疏?纵隔摆动 ,3、两侧性肺气肿:?两侧肺透亮度增高?肺纹理稀疏?胸廓前后径加大，肋间隙增宽，横膈低 - 8 - 平，运动幅度减小,心影狭长?部分病人有肺大疱 , ?、阻塞性肺不张 – 原因:支气管腔完全阻塞或腔外压迫及癍痕组织收缩 – 一叶性肺不张共性: , ? 体积缩小 , ? 密度增高 , ? 叶间裂向心性移位 , ? 纵隔肺门不同程度向患侧移位 , ? 邻近肺叶代偿性气肿 , ? 横膈抬高 – 一侧性肺不张共性: ,? 患侧肺野均匀性致密 , ? 肋间隙变窄 , ? 纵隔向患侧移位 ,? 横膈抬高 ,? 健侧代偿性肺气肿 ,肺实变 – 概念:渗出—— 急性炎症的表现 – X 线表现:片状，境界模糊，密度淡，支气管充气征(支气管气像、空气支气管征) –CT: 肺窗 急性炎症表现为均匀性高密度影(空气支气管征) ,空洞与空腔 空洞概念 空腔概念 ,结节与肿块 ,网状、线状及索条状影 ,钙化 坏死组织钙盐沉积，多见于结核的愈合改变 (二)、胸膜病变 ,胸腔积液 只是一种征象，可由多种病因引起，诊断需结合相关检验和临床 –X: 游离性胸腔积液 ,1 、少量积液(250ml 左右)，积聚于后肋膈角处 ,2 、中等量积液，第四前肋以上，第二前肋以下，中下肺均匀致密影，上缘呈外高内低的弧 形凹面(上肺透明)，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽，横膈下降 , 3 、大量积液，第二前肋以上 ,气胸、液气胸(气体进入胸膜腔，改变了负压状态，致肺呈不同程度压缩) –X 线: ,? 外侧见透亮区 ,? 无肺纹理 ,? 压缩肺边缘 –CT ;基本同 呼吸系统常见疾病 一、肺炎 ,为呼吸系统常见疾病，X线检查对病变的发现、部位、性质以及动态变化可提供较多的诊断 资料，根据病变的解剖分区可分为大叶性、小叶性及间质性肺炎。 (一)、大叶性肺炎 - 9 - ,病理:病原体是肺炎双球菌，是由肺炎双球菌引起的肺部急性炎症 ,肺炎双球菌——肺泡——充血水肿(充血期)——大量纤维素、细胞渗出，使叶、段发生实变(实变期)——吸收消散期 ,X线表现:X线征象晚于临床表现3~12小时，肺炎双球菌早期引起过敏性炎症，血流加快，通透性增高 – 充血期(发病后12~24 小时) ,? 纹理增多 ,? 密度淡的模糊阴影，外围多见 ,? 透视下，患侧呼吸运动减弱(近膈面炎症尤为明显) –实变期(肝样变期) , 肺叶实变，密度均匀性增高，看不见肺纹理，病灶分布呈一叶性或一段性;含气支气管与实变肺组织互相衬托，形成“空气支气管征” 。 – 吸收消散期 ,? 实变影密度逐渐减低(从外围开始) ,? 原大片实变逐渐变成散在、大小不等、分布不规则斑片状阴影，数目逐渐减少 ,? 进一步吸收可以产生索条影，最后完全吸收 , 一般2 周吸收，少数1~2 个月，偶尔不吸收—— 机化性肺炎 (二)、小叶性肺炎 ,多种细菌混合感染——支气管炎——细支气管炎——肺泡——炎性渗出——小叶实变? ? 支气管周围炎 ,X线表现: –? 两侧肺纹理增多、粗、模糊 –? 多发不规则小点状模糊阴影，沿纹理分布，可融合成大片 –? 多分布在两肺的中下野中内带 –? 小儿患者常表现肺门影增大、模糊及局限性肺气肿 – 多数病例X 线片即能诊断，对反复发作者，CT 检查主要了解有无并发支扩。 二、肺结核 为了正确反映病情，1998年我国制定了肺结核病的五类分型法: ,I型:原发型肺结核 –1、原发综合症(初次感染，主要见于儿童和青少年) ,原发性肺结核病人对结核杆菌无敏感性，缺乏对病变的限制能力与免疫反应，容易产生气腔广泛实变、浸润与干酪性坏死，并向周围扩散，直到产生细胞性免疫反应为止 ,结核菌侵入肺组织后——产生渗出性原发病灶，同时，经淋巴管至相应淋巴结(原发灶，淋巴管炎，淋巴结炎) –X线表现: ,? 原发灶好发于上叶下部和下叶上部，为大小不一的云絮状影 ,? 肺门或气管旁出现结节状阴影，境界可以清楚或模糊 ,? 原发灶与淋巴结肿之间有索条状影相连 2、胸内淋巴结结核 – 肺内浸润灶及淋巴管炎已吸收，或仅留极小病灶，但淋巴结炎吸收较慢 X线表现: –? 肺门及纵隔阴影增宽，并出现圆形、椭圆形致密影突向肺野 - 10 - –? 肿大的淋巴结境界可清楚或不清楚(决定于淋巴结周围炎和程度) –? 肿大的淋巴结可压迫支气管形成肺不张 –CT :CT 可更清晰显示肺门及纵隔淋巴结肿大，尤其对隆突下淋巴结 II型:血行播散型肺结核 ,结核菌进入血循环引起的肺结核，由于结核菌的毒力、侵入的次数和数量以及机体抵抗力的不同而有二种不同临床和X线表现: –1、急性血行播散型肺结核 ,结核菌一次大量进入血流，在肺部引起弥漫性粟粒结节 ,X线表现(三个一致): –?从肺尖到肺底分布均匀一致，正常肺纹理不能显示 –?密度一致 –?大小一致，1.5~2mm –透视不能确诊，需摄片 –2、亚急性、慢性血行播散型肺结核 , 结核菌少量、多次进入血流 ,X 线表现(三个不一致): –? 分布不一(分布不均)，主要分布在两肺上中野，下野较少(从上向下蔓延) –? 大小不一，大呈结节，小呈粟粒 –? 密度不一(密度不同)，以增殖性病灶为主(在上)，渗出性病灶在下 ,III型:继发性肺结核 –1、浸润型肺结核 为继发性肺结核(再次感染)，多为静止的原发病灶重新活动，是成年人结核中最常见的类型。此型病人已产生特异性免疫力，因此病变比较局限，结核菌不通过淋巴管蔓延，故很少见到淋巴结肿大。此型病变过程缓慢，病变的性质和形态多种多样，同一时期可出现渗出、增殖、干酪化、纤维化或钙化病灶，它们之间仅为数量或范围上的差异，X线检查只能指出哪种病变占优势。 X线表现 ,X线表现:多种多样，可以一种为主或多种存在 –1.局限性斑片浸润阴影，多见于两上肺 –2.增殖性病灶，密度增高，境界清楚 –3.结核性空洞，圆形或椭圆形透亮区，薄壁、内壁规则 –4.支气管播散病灶，多为空洞内干酪样物质经支气管排出，引起支气管播散(沿支气管分布的斑片状阴影) –5.硬结钙化，边缘锐利，密度增高明显 –6.纤维化病灶，索条及网状阴影 –CT:对病灶内小空洞或小钙化或空洞壁的厚薄以及结核球的形态、密度等更为清楚。结核球的增强常表现为环状强化。 结核球 –结核球，纤维组织包绕干酪样物质形成0.5~4cm不等，常见2~3cm，密度增高，边缘光滑，周围有卫星灶,多数病变保持长期稳定，并有钙化 –结节增大或有新结节形成提示TB活动或出现新的病变过程(如疤痕癌)。 –80%以上有卫星病灶，表现为小而分散的致密结节，并可伴有肺门淋巴结钙化 –2、慢性纤维空洞型肺结核 ,是浸润型肺结核治疗不及时、不彻底的结果。 ,特点:肺组织广泛破坏，多个空洞形成，大量纤维组织增生修复，支气管播散产生新病灶以 - 11 - 及胸膜广泛增厚。 ,X线表现; –?由于两肺上部广泛纤维化病灶收缩和牵拉，可产生气管移位，肺叶萎缩，肋间隙变窄 –?肺门牵拉向上，肺纹理形如垂柳 –?空洞形成 –?支气管播散 –?代偿性肺气肿 –?胸膜增厚粘连 ,IV型:结核性胸膜炎 – 排除了其他原因的胸膜炎，余同胸膜积液 ,V 型:肺外结核 如关节结核、肾结核、肠结核等等 三、肺肿瘤 肺肿瘤分原发性与继发性两类，原发性肿瘤又分良性与恶性，良性少见，恶性肿瘤中绝大多数为肺癌。 原发性支气管肺癌 ,?定义:起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮，简称肺癌 ,?组织学类型: ,鳞癌，腺癌，未分化癌，细支气管肺泡癌 鳞癌:占40%~50%,多发生于男性,多发生于肺段以上支气管(近肺门处),生长相对较慢,转移较晚,肿瘤中心易发生坏死,癌性空洞 腺癌:占10%,好发于肺外围(肺段以下支气管),早期就可引起淋巴,血行,胸膜转移 未分化癌:占40%,多见于男性,生长快,转移较早,对放疗,化疗敏感 细支气管肺泡癌:占2~5%,发生于末端细小支气管上皮及肺泡上皮 ,?影像学上常按照肺癌的发生部位分3型: –? 中央型:肿瘤发生在肺段和段以上支气管 –? 周围型:肿瘤发生在肺段以下支气管 –? 弥漫型:肿瘤发生在细支气管或肺泡，早期沿肺泡壁生长, 呈孤立结节, 以后沿淋巴管播散, 形成弥漫分布两肺的粟粒性病灶 ,?临床表现:多种多样，主要咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛，有的体检时偶尔发现。 中央型肺癌 –[影像学表现] –X线表现 –直接征象:早期很少，平片(—)——肺门阴影增浓增大，肺门角消失,肺门块影(为原发病灶与转移的淋巴结合成),断层片可见支气管狭窄及梗阻 –间接征象:阻塞性肺炎、阻塞性肺不张、阻塞性肺气肿 ,阻塞性肺炎:1.表现为局限于某一肺叶或肺段的斑片状模糊影或实变 2.抗炎治疗吸收较慢,同一部位反复发生— 炎症经抗炎治疗消退后又在同一部位出现 3.病变部位体积有所缩小 ,阻塞性肺不张:1.由支气管完全阻塞引起 2.支气管阻塞发展缓慢,因此在发生肺不张前应有肺炎存在,早期体积缩小不明显 3.肺不张近端可见肿瘤的直接征象 横”S”征:右上叶的中央型肺癌,支气管完全阻塞导致右上叶不张,肺门部肿块不断增大,右上叶不断萎缩,其下缘形成横”S”征 右中叶不张:高脚杯征 左下叶不张:心影转位征 - 12 - 周围型肺癌 ,在肺野中出现肿块 瘤体征象(直接征象) ,呈圆或椭圆形肿块，直径3-4cm多见，可大于10cm ,恶性征象:1.分叶征，(单个凹陷为切迹,多个凹陷为分叶),切迹越深,恶性程度越高?ª由于肿瘤生长不均匀及血管与气管的阻拦作用. ,也可为边缘光滑的无分叶的球形影:发展缓慢,恶性程度低或周围肺组织形成假性包膜 ,2.短毛刺征 ,3.癌性空洞: 肿瘤的密度多数均匀,如肿瘤发生坏死,可在肿瘤内出现大小不等的透亮区 空洞的特点:壁厚,厚薄不均,内壁高低不平,可见壁结节,空洞呈偏心性,液平小而少 ,间接征象 ,胸膜凹陷征:腺癌引起,表现为肿瘤近胸膜处的线状阴影，肿块边缘向肺野伸出的两条宽1毫米,长1厘米?的线状或星状阴影(少量液体充填,密度增高),又称兔耳征 ,肿瘤向心蔓延可阻塞支气管，继发肺炎、肺不张等 ,肺门方向改变，肺门与肿瘤间肺纹理增粗，模糊，为癌性淋巴管炎所致 ,转移征象 纵隔淋巴结转移可引起:上腔静脉梗阻、压迫食管、压迫喉返神经、颈静脉怒张 癌性淋巴管炎—自肺门向两肺呈放射状分布的阴影 肺内可出现多发转移灶 胸廓转移 弥漫型肺癌 ,发生率低 ,发生于细支气管以下至肺泡,又称细支气管肺泡癌 ,在肺内早期产生一孤立结节,然后迅速向两肺播散形成多个小结节,呈粟粒状阴影,密度较高 肺部转移瘤 ,血行转移 两中下肺多见，大小不等的结节、球块、斑片状、粟粒及空洞影等 ,淋巴转移 肺门或纵隔淋巴结肿大，癌性淋巴管炎 ,邻近侵犯 如纵隔、胸壁肿瘤侵犯 骨与关节系统 第二节 影像观察与分析 一、正常影像学表现 (一)小儿长骨: ,小儿长骨可分为骨干、干骺端、骺及骺板等部分 ,骨干: ,周围为骨皮质，含钙多，X线表现为密度均匀致密影，在骨干中部最厚，越近两端越薄。 ,骨干的中央为骨髓腔，含造血组织和脂肪组织，X线表现为骨干包绕的无结构的半透明区。 ,骨皮质的外面和里面均覆有骨膜，前者为骨外膜，后者为骨内膜，骨膜为软组织，X线上不显影。 (二)成人长骨:只有骨干和骨端两部分组成，骺线消失。骨端有一薄层壳状骨板为骨性关节 - 13 - 面。 (三)四肢关节 :1. 关节骨端2.关节间隙3.关节囊、韧带、关节盘 二、基本病变表现 (一)骨骼的基本病变 1. 骨质疏松 1) 定义:指一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，即骨组织的有机成分和钙盐都减少， 但骨内的有机成分和钙盐含量比例仍正常。 2) X线表现:骨密度减低。在长骨可见松质骨中骨小梁变细、减少、间隙增宽，骨皮质变 薄、出现分层现象，疏松的骨骼易发生骨折。 3) 常见疾病:广泛性骨质疏松:老年人、营养不良、绝经后妇女、代谢性或内分泌疾病。 2. 骨质软化 1) 定义:指一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少。 2) X线:主要是由于骨内钙盐减少而引起的骨质密度减低，多见于腰椎和骨盆。骨小梁和 骨皮质边缘模糊。由于骨质软化，承重骨骼常发生各种变形，如O、X形腿 3) 常见疾病:主要见于佝偻病、骨软化症。也可见于代谢性疾病 3. 骨质破坏 1) 定义:局部骨质为病理组织所代替而正常骨组织消失 2) X线:骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损 3) 常见疾病:急慢性炎症、肉芽肿、肿瘤及肿瘤样病变 4. 骨质增生硬化 1) 定义:一定单位体积内骨量增多 2) X线:骨质密度增高，伴或不伴有骨骼的增大。骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、 致密。骨髓腔变窄或消失 3) 常见病: , 局限性:慢性炎症、外伤和某些原发性骨肿瘤，如成骨肉瘤、成骨性转移瘤 , 普遍性:代谢性或内分泌性疾病，如甲状旁腺功能低下 5. 骨膜增生 又称骨膜反应 1) 定义:因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加形成骨膜新生骨，通常表示有病变存 在 2) X线: , 平行型 , 成层型(葱皮样) , 放射状 , 垂直型 , 花边状 , Codman三角(骨膜三角):当肿瘤组织破坏并吸收骨膜反应的中心部分时，两端残留 的骨膜反应与骨皮质构成的三角。 3) 常见疾病:炎症、肿瘤、外伤等 6. 骨质坏死 1) 定义:骨组织局部代谢停止，坏死的骨质称为死骨。形成死骨的原因主要是血液供应的 中断。 2) X线:死骨表现为骨质密度局限性增高。 其原因: a) 死骨骨小梁表面有新骨形成，骨髓内也有新骨形成导致绝对密度增高 b) 死骨周围骨质被吸收，或在肉芽、脓液包绕衬托下，死骨显示为相对高密度 3) 常见疾病:慢性化脓性骨髓炎、外伤、缺血性坏死 (二)关节的基本病变 - 14 - 1.关节肿胀 , 常由关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血、炎症所致 , X线:关节周围软组织肿胀、密度增高，大量积液时关节间隙增宽 , 常见病:炎症，外伤 2.关节破坏 , 关节软骨及其下方的骨性关节面被病理组织侵 犯、代替 , X线:关节软骨破坏致关节间隙狭窄，累及骨性 关节面时，可见骨质破坏 , 常见病:炎症，结核，类风关 3.关节退行性变 , 早期开始于软骨，为缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，继而造成骨性关节面增生硬化， 并于骨缘形成骨赘，关节囊肥厚，韧带骨化 , X线:早期骨性关节面模糊、中断、消失;中晚期关节间隙狭窄，骨性关节面边缘骨赘 形成 , 多见于老年人，以脊柱，髋、膝关节为明显 4.关节强直 骨性:多见于急慢性化脓性关节炎愈合后 纤维性:常见于关节结核 5.关节脱位 组成关节骨骼的脱离、错位 第三节 疾病诊断 ,骨关节外伤 (一)骨折 长骨骨折 骨折是骨与软骨结构发生断裂，骨的连续性中断 ,骨折的基本X线表现: (1)不规则透明线(骨折线) (2)骨小梁中断、扭曲、错位 2. 骨折的类型: (1)根据骨折的程度可分为完全性和不完全性 (2)根据骨折线的形状和方向可将骨折分为线形、星形、横形、斜形、纵形和螺旋形骨折等 3. 骨折的对位和对线关系: (1)以骨折近段为准，判断骨折远段的移位方向和程度。 (2)骨折远段的内外、前后、上下移位称为对位不良，成角移位称为对线不良 4. 常见部位的骨折: Colles骨折:又称伸展型桡骨远端骨折 为桡骨远端2cm-3cm以内的横行或粉碎骨折，骨折远段向背侧移位，断端向掌侧 成角，可伴有尺骨茎突骨折 二( 骨关节化脓性感染 (一)急性化脓性骨髓炎:常由金黄色葡萄球菌进入骨髓所致 , 以血行感染最多 , 好发于儿童和少年，男性多见 , 长骨中以胫骨、股骨、肱骨、桡骨多见 骺软骨对化脓性感染有一定的阻力，故在儿童，感染一般不能穿过骺软骨而侵入关节 成年人由于无骺软骨，所以感染易侵入关节而引起化脓性关节炎 1) X线表现:早期软组织病变:在发病后的2周内，虽然临床表现明显，但骨骼可无明显 变化。由于软组织充血、水肿，病变表现为:A)肌肉间隙模糊或消失B)皮下组织与 肌肉间的分界模糊C)皮下脂肪层内出现致密的条纹影 - 15 - 2) 骨质疏松:发病2周后，干骺端出现局限性骨 质疏松。 3) 骨质破坏:继骨质疏松后，干骺端形成多数分散不规则的骨质破坏区，以后骨质破坏区 向骨干延伸，范围扩大，可达骨干2/3或全骨干。骨皮质也遭受破坏。 4) 骨膜反应:由于骨膜下脓肿的刺激，骨皮质周围出现骨膜增生，在皮质外形成与骨干平 行的条状高密度影。 5) 死骨形成:大，长条形，与骨干平行。由于骨膜掀起和血栓性动脉炎，骨皮质血供发生 障碍。 6) 有时可引起病理性骨折。 7) 轻度骨质增生:在破坏区边缘 (二)化脓性关节炎 , 是较严重的急性关节病 , 常由金葡菌经血流到滑膜而发病 , 也可因骨髓炎继发侵犯关节而致 , 多见于承受体重的关节，如髋和膝关节 , 常单发 X线表现:1.早期关节软组织和间隙变化:关节囊肿胀和关节间隙增宽，关节脱位或半脱位 2.关节间隙狭窄:进一步发展，在蛋白溶解酶的作用下，关节软骨破坏，引起关节间隙变窄 3.关节软骨下骨质破坏:以承重部位出现早而明显。由于大量肉芽组织增生并侵及骨端 4.愈合期:骨质破坏停止进行，出现修复，病变区骨质增生硬化，关节间隙可以存在，功能 恢复。严重时形成骨性强直 三( 骨关节结核 , 骨关节结核是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病 , 多见于儿童和青年 , 系继发性结核病，原发病灶主要在肺部 , 结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骨骺、干骺端或关 节滑膜而发病 , 临床无急性发病病史，经过缓慢 1.骨骺与干骺端结核:是结核在长骨中的好发部位 1) X线表现:松质骨中出现一局限性类圆形、边缘清楚的骨质破坏区 2) 邻近无明显的骨质增生征象 3) 骨膜反应无或较轻微 4) 骨质破坏区可见泥沙状死骨，密度不高，边缘模糊 5) 易破坏骨骺而侵入关节，形成关节结核，很少向骨干发展 化脓性骨髓炎与骨骺、干骺端结核的鉴别诊断 化脓性骨髓炎 骨骺、干骺端结核 骨质破坏 广泛 局限 向骨干蔓延 多见 少见 向关节蔓延 少见 多见 骨质增生 有，慢性者更明显 轻或没有 骨膜反应 明显，广泛 轻或没有 死骨 长条形，大，与骨干 少，泥沙样 平行 - 16 - 2.关节结核:可继发于骺、干骺端结核，为骨型关节结核，也可由细菌经血行先累及滑膜， 为滑膜型结核 X线表现:骨型关节结核:骺、干骺端结核，关节结核表现(关节周围软组织肿胀，关节 间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏等) 滑膜型关节结核:较常见，大多累及一个较大关节，以髋关节和膝关节常见，其次为肘、 腕、踝关节 早期: 1)软组织肿胀，关节间隙正常或增宽。 2)骨质疏松，可持续几个月到一年以上 进展期: 1)关节软骨和骨性关节面破坏，主要在承重轻、接触面小的边缘部分 2)穿凿样骨质破坏，破坏区内有时可见泥沙样死骨 3)很少骨质增生或骨膜反应 4)邻近骨骼明显骨质疏松 5)关节间隙狭窄出现较晚(渗出液中缺乏蛋白溶解酶，关节软骨破坏出现晚) 6)肌肉萎缩变细 修复期:骨质破坏停止，关节边缘变锐利，骨质疏松消失，严重病例引起关节纤维性强直 四( 骨肿瘤 , 影像学检查在骨肿瘤的诊断中占重要地位，不仅能显示肿瘤的准确部位、大小、邻近骨 骼和软组织的改变，还能判断其良性或恶性、原发性或转移性。 , 影像诊断的重点在于判断骨肿瘤的良、恶性 良、恶性骨肿瘤的鉴别诊断 良 性 恶 性 生长情况 生长缓慢，不侵及邻近组生长迅速，易侵及邻近组 织，但可引起压迫移位 织、器官 无转移 可有转移 局部骨变化 呈膨胀性骨质破坏，与正常呈浸润性骨破坏，病变区 骨界限清晰，边缘锐利，骨与正常故界限不清，边缘 皮质变薄、膨胀、保持其连不整，累及骨皮质，造成 续性 不规则破坏与缺损，可有 肿瘤骨 骨膜增生 一般无骨膜增生，病理骨折多出现不同形式的骨膜增 后可有少量骨膜增生，骨膜生，并可被肿瘤侵犯破坏 新生骨不被破坏 周围软组织变多无肿胀或肿块影，如有肿侵入软组织形成肿块，与 化 块，其边缘清楚 周围组织分界不清 常见骨肿瘤;骨巨细胞瘤 , 多见于20~40岁 , 好发于骨骺板已闭合的四肢长骨骨端，以股骨下端、胫骨上端和桡骨下端为常见 , 主要临床表现为局部疼痛、肿胀和压痛。较大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张 , 有良性、生长活跃与恶性之分 X线表现: 1) 长骨骨端偏侧性骨质破坏，边缘清楚，横向生长，病变直达骨性关节面下 2) 破坏区内有不规则、多少不等的骨嵴 3) 肿瘤内无钙化或骨化影 4) 骨皮质变薄 5) 邻近无骨膜反应，边缘也无骨硬化带 - 17 - 6) 肿瘤生长活跃，破坏区骨性包壳可以不完全，并于周围软组织中出现肿块 7) 恶变:肿瘤边缘出现筛孔状或虫蚀状骨破坏，骨嵴残缺紊乱，软组织出现明确肿块 骨肉瘤 , 是起源于骨间叶组织的最常见的原发性骨肿瘤 , 多见于青少年，男性多见 , 好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端 , 主要临床表现是局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍，局部皮温增高、浅静脉怒张 X线表现 1) 边缘不规则的骨质破坏 2) 不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破坏，形成Codman三角 3) 软组织中高密度边界不清楚的肿块 4) 肿瘤骨:由瘤细胞形成的骨质 云絮状(棉花团) 放射状(针状) 斑块状(象牙状) 5) 以不同的X线表现可将肿瘤分为成骨型、溶骨型和混合型 A)成骨型:以瘤骨形成为主 B)溶骨型:以骨质破坏为主 C)混合型:二者兼有 泌尿系统 第一节 检查技术 (一)X线检查: 1.腹部平片(KUB) ,泌尿系统结石 ,造影检查前的常规片 ,仰卧前后位片 2.排泄性尿路造影:又称静脉肾盂造影 3.逆行性肾盂造影 正常影像学表现 (一)X线表现: 1. 腹部平片(KUB) 正常肾影呈蚕豆状，边缘光滑，位于脊柱两侧 右肾比左肾低1,2cm 肾的长轴自内上斜向外下 2. 排泄性尿造影(IVP):显示肾盏、肾盂、输尿管和膀胱 1) 肾盂、肾盏 肾盏包括大肾盏和小肾盏 大肾盏自肾盂发出，略呈长管状，一般2,3个 大肾盏末端分出2,3个小肾盏 小肾盏呈短管状，末端稍膨大，其顶端呈杯口状凹陷 2) 输尿管: 全程约25cm 上端与肾盂相连，在腹膜后沿脊柱旁下行，最后斜行入膀胱 有三个生理狭窄区:与肾盂连接处;跨越骨盆边缘处;进入膀胱处 3) 膀胱:容积约200,350ml;卵圆形;位于耻骨联合上;边缘光整 疾病诊断 (一)泌尿系结石: - 18 - , 可发生于肾至尿道任何部位，主要原发于肾和膀胱，其余部位多由上泌尿道下移而来 , 约90,结石为含钙盐结石，能在X线平片上显影，称为阳性结石 , 少数结石如尿酸盐类结石，含钙少，在X线平片上不显影，称为阴性结石 1. 肾结石 可单发或多发，单侧或双侧 绝大多数位于肾盂内 表现为圆形、卵圆形、鹿角状或桑椹状致密影，具有肾盂、肾盏形态特征 侧位片上，肾结石与脊柱影重叠(与胆囊结石相区别) 在尿路造影片上呈充盈缺损 2. 输尿管结石 多为肾结石下移而来，一般较小 易停留在生理狭窄区 X线平片显示米粒至黄豆大小的致密影，位于输尿管行径区，其长轴与输尿管走形一致 结石上方的输尿管及肾盂常有不同程度的扩张积水 3. 膀胱结石 多单发，也可多发 多呈圆形、卵圆形，边缘光滑或毛糙 结石位置可随体位而改变，但始终在膀胱最低处 4. 尿道结石 多来自膀胱，男性多见 正位片与耻骨联合重叠，与后尿道走形一致 (二)肾癌: , 最常见的肾脏恶性肿瘤 , 多见于40岁以上男性 , 临床典型表现为无痛性血尿 , 多发生于肾上极或下极 , 瘤体血供丰富，常有坏死、出血、囊变，并可有钙化 影像学表现 (1)平片:肾影增大，呈分叶状，有时可见钙化 (2)尿路造影:肾盏伸长、狭窄、闭塞，呈手握球状;肾盂变形、充盈缺损 (3)CT: CT平扫表现为不规则软组织密度肿块，低于或类似于周围肾实质 增强检查早期(皮质期)，肿块由于血供丰富而有明显且不均一的强化;其后因周围肾 实质显著强化而呈相对低密度 肿瘤向肾外侵犯，致肾周脂肪密度增高消失 肾静脉和下腔静脉发生瘤栓时，管径增粗，增强扫描其内有低密度充盈缺损 淋巴结转移表现为肾血管和/或腹主动脉周围单个多个低密度结节 颅脑 (一)检查方法: 1. 平扫 横断面扫描为主 以听眦线(眼外眦与外耳孔中心连线)为基线，层厚10mm 有时加扫冠状面 2. 增强扫描:经静脉注入造影剂后再行扫描 造影剂剂量:1.5,2ml/kg 注射方式 增强后病灶常显示更清楚，并可显示出平扫未显示的病灶 - 19 - 碘过敏者不宜行增强CT检查 (二)正常影像学表现: 1. 颅骨:为高密度 2. 脑实质 分为大脑额、颞、顶、枕叶及小脑、脑干 皮质密度略高于髓质，分界清楚 大脑深部的灰质核团密度与皮质相近 3. 脑室系统 包括双侧侧脑室、第三脑室和第四脑室，内含CSF，为均匀水样密度 4. 蛛网膜下腔 包括脑沟、脑裂和脑池 充以CSF，呈均匀水样密度 5. 增强扫描 正常脑实质仅轻度强化 血管结构直接强化 垂体、松果体及硬膜明显强化 (三)疾病诊断: 1. 脑卒中:可分为出血性和缺血性两种 1) 脑出血 , 多继发于高血压、动脉瘤、血管畸形等，以高血压性脑出血最常见 , CT表现 , 急性期新鲜出血表现为脑内边界清楚、密度均匀高密度影 , 2,3天后血肿周围出现低密度水肿带 , 约1周后，血肿从周边开始吸收，高密度灶向心性缩小，边缘模糊，水肿带增宽 , 约4周后变成低密度灶 , 2月后则成为近于CSF密度、边缘整齐的低密度囊腔 2) 脑梗死 缺血性脑梗死 , 脑血管闭塞后24小时内，CT可无阳性发现 , 24小时后CT示低密度灶，其部位和范围与闭塞血管供血区一致，皮髓质同时受累， 多呈底在外的三角形或楔形 , 2,3周时可出现“模糊效应”，病灶变为等密度而不可见(与脑水肿消失和巨噬细胞反应 有关) , 4,6周后变为边界清楚、近于CSF密度的囊腔，病侧脑室扩大 , 增强扫描:脑梗死3天到6周可出现脑回状、斑片状或环状强化 2. 脑外伤: 1) 急性硬膜外血肿: , 多见于外伤的直接受力部位，常合并颅骨骨折 , 多由脑膜血管受伤所致，脑膜中动脉最常见，血液聚集于硬膜外间隙 , 硬膜与颅骨内板粘连紧密，故血肿较局限，呈梭形 , CT表现为颅骨内板下局限性梭形高密度灶，与脑表面接触缘清楚，常有轻微占位效应 2) 硬膜下血肿: , 多由桥静脉或静脉窦损伤出血所致，血液聚集于硬膜下腔，沿脑表面广泛分布 , CT表现 急性期:颅骨内板下新月形或带状高密度影，占位效应明显 亚急性期:高或混杂或等密度灶 慢性期:低密度影 - 20 - 3) 急性脑内血肿: 多在外伤着力点下方、较表浅 表现为圆形或不整形高密度影 轮廓清楚，周围有脑水肿 如出血流入脑室或蛛网膜下腔，则积血处呈高密度影 3. 脑瘤 (一)肿瘤的直接征象 ? 病灶密度 , 脑膜瘤:略高或等密度 , 胶质瘤:低或混杂密度或囊性肿块 ? 病灶的深浅位置 , 脑膜瘤:位置表浅 , 胶质瘤:常深在 , 转移瘤:多位于皮质和皮质下区 ? 病灶大小、形状、数目及边缘 , 转移瘤:多发、较小的类圆形 , 脑膜瘤:较大、类圆形 , 胶质瘤:大小不定，形状多不规则 , 脑外肿瘤，如脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤，有完整包膜，CT显示为边界清楚的肿块 , 脑内肿瘤，如恶性胶质瘤，呈浸润性生长，骨边界不清 ? 肿瘤坏死、囊变、出血、钙化 , 生长迅速的肿瘤如胶质瘤、转移瘤，中央常因缺血而坏死、囊变 , 出血多见于转移瘤、胶质瘤和垂体瘤等 , 肿瘤钙化常见于颅咽管瘤、少枝胶质细胞瘤、脑膜瘤及松果体区肿瘤 (二)肿瘤的间接征象 ? 周围水肿 , 脑外肿瘤:多不引起水肿 , 脑膜瘤如压迫脑静脉或静脉窦，可发生较大范围水肿 , 高级别胶质瘤和转移瘤恶性度高，易发生广泛水肿 ? 占位表现 , 相邻脑室、脑沟、脑池的狭窄、变形、移位，严重者见中线结构明显移位 骨质改变 - 21 -