泪小管断裂吻合手术36例临床分析.doc
泪小管断裂吻合手术36例临床分析
摘要:目的:探讨外伤性泪小管断裂吻合手术的
方法
快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载
及疗效。方法:36例泪小管断裂患者均在显微镜直视下寻找泪小管鼻侧断端、以硬膜外导管为支撑物行泪小管吻合。结果:36例患者术中均吻合成功。术后30例泪道冲洗通畅;6例泪道冲洗欠通畅，轻泪溢。结论: 选择合适的方法寻找泪小管鼻侧断端、以硬膜外导管为支撑物行泪小管吻合术是一种有效的手术方式。
关键字:泪小管断裂;泪小管吻合术;硬膜外导管
泪小管断裂是较常见的一种眼外伤急症，以下泪小管断裂多见。运用适当的方法准确寻找泪小管鼻侧断端并植入泪道支撑管是泪小管断裂吻合术成功的关键。我院自2010 年7月—2013 年1月对36 例泪小管断裂患者均以硬膜外导管为支撑物，急诊行泪小管断裂吻合手术，效果良好。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
36 例(36 眼)泪小管断裂患者中，男26 例(26 眼)，女10 例(10眼)，年龄9—57 岁，平均(40)岁。单纯下泪小管断裂34 例，上、下泪小管均断裂2 例。24 h 内就诊者28 例，24,48 h就诊者7 例，伤后3d 后就诊者1 例。
1.2手术方法
根据患者手术配合情况选择全身麻醉或局部浸润麻醉。全身麻醉为全麻插管。局部浸润麻醉以2% 利多卡因加1/ 1000 肾上腺素进行眶下神经、筛前神经、滑车神经阻滞麻醉及伤口周边皮下少量浸润麻醉。麻醉满意后常规消毒， 铺巾， 庆大霉素溶液冲洗术区，如有活动性出血先彻底止血。术野清晰后检查泪小管断裂情况，寻找泪小管鼻侧断端。剪断硬膜外导管，保留盲端侧(约20cm长)，将输尿管导管管芯插入硬膜外导管直至盲端，尾端钳夹固定。用硬膜外导管盲端自泪小管鼻侧断端插入，至泪囊后以泪囊内侧壁为支点向上旋转硬膜外导管至垂直位， 向下方沿泪囊插入至鼻泪管。插入过程中应无明显阻力，若插入阻力明显或患者诉明显疼痛则立即停止、拔出导管，重新确认泪小管鼻侧断端。确定硬膜外导管已至鼻泪管后抽出管芯，冲洗硬膜外导管，患者感鼻咽部有水流出。证实导管在泪道内， 无假道形成，。以泪道冲洗针头或猪尾巴针引导将硬膜外导管游离端从泪小管颞侧断端进入，自泪小点出。7- 0 可吸收线褥式缝合泪小管管壁及周围组织2 针， 皮下及皮肤分层缝合，尽量拉紧断端组织，检查睑缘弧度及眼睑位置。将硬膜外导管于泪小点外打结，缝线固定于眼睑(下泪小管断裂固定于下睑，上泪小管断裂固定于上睑)。术后局部应用妥布霉素地塞米松滴眼液3周， 预防伤口感染和减少组织肉芽样增生。术后7d拆除皮肤缝线， 14d拆除睑缘缝线，3 月后拔出硬膜外导管， 拔管后冲洗泪道， 隔日1次， 连续3, 5 次.。
1.3鼻侧断端寻找方法
在显微镜直视下仔细分层寻找， 根据解剖位置及泪小管断裂位置， 一般均能找到，可见一淡粉色圆环鼻侧断端。若寻找困难可从上泪小点注
入清水或含染料的溶液，同时压迫泪囊区，暴露视野，寻找清水或染料的出口。若出水口太深不易寻找，也可自上泪小点注入透明质酸钠(或含染料的透明质酸钠)，同上寻找断端。仍不能找到断端则扩张上泪小点，以猪尾巴针自上泪小点旋入，沿泪道走行方向旋转，直至针头自鼻侧断端出。若断裂时间较长，则需先剪除创面肉芽或疤痕组织后再寻找。
1.4疗效判断
3月后拔除硬膜外导管泪道冲洗通畅，无溢泪为治愈;泪道冲洗通畅，有溢泪为好转;泪道冲洗不通，有溢泪为未愈。
2.结果
36 例均手术成功吻合。患者术后3月拔除硬膜外导管，随访半后， 30( 83. 33%) 眼术后泪道冲洗通畅，患者痊愈，轻度溢泪6 例( 16.67%) 。
3.讨论
泪小管为泪液引流的重要组成部分，若外伤后断裂未及时手术吻合将可能导致严重溢泪症状。下泪小管占泪液导流功能的80%，吻合断裂的下泪小管尤为重要，故大部分患者只需吻合下泪小管即能达到防止泪溢的作用。若上泪小管同时断裂，术中可同时吻合;若只有上泪小管的单纯断裂，可只行眼睑清创缝合不行吻合术。运用适当的方法准确寻找泪小管鼻侧断端并植入泪道支撑管是泪小管断裂吻合术成功的关键[1]。报道病例全部在手术显微镜下进行，均成功寻找泪小管鼻侧断端并植入硬膜外导管作为支撑管。泪小管断裂后，其鼻侧断端因眼轮匝肌收缩往往退于较深组织中，加之常合并皮肤肌肉组织损伤以及创面出血或肿胀，创缘不齐，故不易寻找。术者应耐心仔细寻找，必要时借助上泪小点引导，做到彻底止血，清
晰暴露视野，寻找时切忌上下反复翻找创腔，造成人为加重局部组织解剖的紊乱，增加寻找难度。若怀疑假道形成及时停止，重新寻找断端。硬膜外导管管径大小合适、硬度适中，盲端为圆头，容易植入泪道，也方便插入管芯。为了增加插管时的力度，我们在管径中插入输尿管导管管芯作为引导。硬膜外导管盲端有细小开口，冲水后能可靠判断导管是否准确插入鼻泪管中。此外，硬膜外导管管壁留有刻度，能帮助判断插入的深度。一般选择插入深度为4cm长，盲端留置于鼻泪管开口附近。若插入太浅，由于留置的时间相对较长，容易滑脱;若固定太深，若插入太深，容易脱入咽部。临床报道的支撑物较多[2-3]，与之相比，硬膜外导管操作容易， 取材方便， 无毒， 无刺激性， 可长期留置体内而无反应，值得我们运用。术中吻合泪小管断裂时尽量直接在断裂端行褥式缝合， 注意不缝合到泪小管的黏膜， 以防止损伤内皮， 瘢痕收缩， 导致吻合口狭窄使泪道冲洗不畅。缝合打结时应尽量拉紧断端两侧睑缘，使睑缘复位，防止睑外翻形成。 一般术后3月行拔管，此时吻合口已完全愈合，瘢痕稳定，拔管后不会因瘢痕挛缩使泪小管狭窄或闭塞。若患者在3月内出现眼睑皮肤固定缝线松动或脱落，应及时重新固定，切忌自行拔除导管。
在显微镜直视下以硬膜外导管为支撑物行泪小管断裂吻合术治疗外伤性泪小管断裂是一种简便、安全的方法。只要准确寻找泪小管鼻侧断端，手术操作细致，术后定期随访，泪小管断裂吻合术定能成功。
参考文献
[1]占志华，黄志强，王凯军.麻醉导管作支撑治疗泪小管断裂 [J].眼外伤职业眼病杂志，2010.32(1l):857.
[2]毛晓霞，张玉蓉，虞雁鸿. 硅胶管植入下鼻道断裂吻合术疗效评价 [J].临床眼科杂志，2009.17(3):275-276.
[3]张文强，周雄，周和政.双路泪道插管法行外伤性泪小管断裂吻合术 [J].眼外伤职业眼病杂志，2008.30(2):142-143.
浙公网安备 33021202002483