医院二甲复审核心制度

医院二甲复审核心制度 二甲复审核心制度 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作～兼顾预防、保健、康复功能～可 提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 【C】 主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与 病、部分疑难病的诊疗工 处置能力。 a.有设施设备、技术梯队及处臵能力～详询医务处 作。可提供 24 小时急诊 2.急诊部门独立设置～承担本区域急危重症的诊疗。 诊疗服务。,?, a.急诊部独立设臵 1 Y b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。 a.没有独立设臵 4.根据病源～与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2%。 a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”～并 1.重症医学床位占医院总床位的,3%。 a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者?30%。 a.没有达到 3.医学影像,含 CT、超声,可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”～并 1.重症医学科床位占医院总床位的?5%。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者?40%。a.没有达到 1.4.3.2 【C】 编制各类应急预案。,?, 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案～明确应对不同突发公共事件 2 的标准操作程序。 a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b(对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发,2008,18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案～明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案～配备充分的应急处理资源～包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。 a.有相关预案 ,已下载, b(具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”～并 编制医院应急预案手册～方便员工随时查阅～各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 a.没有医院应急预案手册 ,,, 【A】符合“B”～并 定期并及时修订总体预案和专项预案～持续完善。 a.没有修订预案 1.6.4 根据政府指令～接受城市三级医院对口支援的医院～达到二级医院标准～应将“达标 工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ～有实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ～专人负责。 1.6.4.1 【C】 政府指令的受援的二级医1、受援的二级医院～应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度 院～应将“达标工作”任务工作计划～有实施具体的方案。 作为院长目标责任制与医a.有实施的具体方案。,咨询王园媛～省立医院～对口支援, 院年度工作计划～有实施方2、有专人负责～对口支援工作～保证达标工作进行。 案～专人负责。,?, a.有专人负责 详询医务处 3 Y 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 a.有相关内容。 【B】符合“C”～并 用当年案例证实在以下二方面能有提升: ,1,承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务～ 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有 ,2,开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务～组织建立本县域内医疗急救服 务网络～承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”～并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。,,,, 2.数据指标显示在严重外伤,颅腔、胸腔、腹腔内大出血～与其它威胁生命需 要紧急手术抢救,、急性心肌梗死,仅 STEMI,、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步～其能力在本区域具有明显优势。 ,,,, 2.3.4.2 【C】 对急性创伤、农药中毒、急1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性 诊分娩、急性心肌梗死、急颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时 限有明文规定～并且在技术、设施方面提供支持。 性脑卒中、急性颅脑损伤、 a.有对上述急症的急诊服务流程～技术、设施提供支持,已下载,见补充材料 高危妊娠孕产妇等重点病 2.急诊服务体系中相关部门,包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药 种的急诊服务流程与服务 剂科以及挂号与收费等,责任明确～各司其职～确保患者能够获得连贯、及时、 时限有明文规定～能落实到 有效的救治。 位。,?, a.各相关部门责任明确～能够确保患者获得及时有效的救治 4 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 a.有具体急诊服务流程体系 , 已下载, 【B】符合“C”～并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育～措施落实到位。 a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任～对存在问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 与缺陷有改进措施。 a.没有改进措施 【A】符合“B”～并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 a.有优势 2.6.1.1 【C】 患者及其近亲属、授权委托人1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 对病情、诊断、医疗措施和医a.有相关制度。,有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定, 疗风险等具有知情选择的权b.落实。,病案中的知情同意书, 利。医院有相关制度保证医务2.医务人员尊重患者的知情选择权利～对患者进行病情、诊断、医疗措施和医 疗风险告知的同时～能提供不同的诊疗方案。 人员履行告知义务。,?, a.能够提供不同的诊疗方案。(病案中体现),不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记5 Y 录, 5 Y 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 a.完全了解。,07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要, 【B】符合“C”～并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。 a.患者能充分理解。,在病案中充分体现,,知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。, 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 a.有监督改进措施。,病案检查中体现, 【A】符合“B”～并 持续改进有成效。 ,01, 2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法,试行,》～实行“首诉负责制”～设立或指定专门部门 统一接受、处理患者和医务人员投诉～及时处理并答复投诉人。 2.7.1.1 【C】 贯彻落实《医院投诉管理办法1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。 ,试行,》～实行“首诉负责a.执行院长接待日制度。,六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度, 制”～设立或指定专门部门统b.意见箱。,电梯内, 一接受、处理患者和医务人员c.投诉电话。,24小时通畅2166, 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉～并有登记 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。 投诉～及时处理并答复投诉 a.医务处～吴忠钰。 人。,?, 6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试～有奖罚措施 a.案例分析。,1.4月份, b.教育培训考试。,院长培训班, c(奖罚措施。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 a.有制度和流程。,见医疗纠纷投诉接待与处理程序, 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 a.处理时限严格执行。,见医疗纠纷投诉接待与处理程序, 【B】符合“C”～并 1.实行“首诉负责制”～科室、职能部门处置投诉的职责明确～有完善的投诉 协调处置机制。 a.科室、职能部门职责。 b.处臵机制。,见医疗纠纷投诉接待和处理程序, 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 a.有。,医务处对面会议室。, 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 a.有改进措施。 【A】符合“B”～并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会～各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。,1月份～4月份～少7月份, 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 a.没有记录 3.1.2 在诊疗活动中～严格执行“查对制度”～至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对 患者身份～确保对正确的患者实施正确的操作。 3.1.2.1 【C】 在诊疗活动中～严格执行1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 和核对程序。核对时应让 “查对制度”～至少同时使 用姓名、年龄两项等项目核患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 对患者身份～确保对正确的a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。 (已下载) 见补充材料 患者实施正确的操作。,?, 2.至少同时使用两种患者身份识别方式～如姓名、年龄、出生年月、年龄、病 历号、床号等,禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据,。 7 a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 a.抽查各科室医务人员 【B】符合“C”～并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度～识别“患者身份”。 a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”～并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。 b(没有改进措施 3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3.3.3.1 【C】 有手术安全核查与手术风1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 险评估制度与流程。,?, a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》 2.实施“三步安全核查”～并正确记录:《手术安全核查制度》 8 Y ,1,第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份,姓 名、性别、年龄、病案号,、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 ,2,第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份,姓名、性别、年龄,、手 术方式、手术部位与标识～并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 ,3,第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份,姓名、性别、年 龄,、实际手术方式～术中用药、输血的核查～清点手术用物～确认手术标本～ 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管～确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。 a.查手术患者病案 【B】符合“C”～并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序～支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作～确保正确部位～正确操作和正确病人。 a.有相应实行措施,手术安全核查～风险评估制度发文含内科、门诊, 2.手术核查手术风险评估执行率?95%。 a.查手术病案 已达标,具体体现在病案中院感调查表, 【A】符合“B”～并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 a.术前病案检查及反馈,01.以及报送考评办扣款材料, 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.1 【C】 医护人员在临床诊疗活动1.对员工提供手卫生培训。 中应严格遵循手卫生相关a.有对洗手的规范程序的培训～各医务人员熟悉该洗手程序。 要求。,?, 2.有手卫生相关要求,手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等,的宣教、图示。 9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。 a(手术室外科洗手操作正确率100%～抽查相关医务人员 【B】符合“C”～并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率?90%。 a.达到90%,抽查医务人员 【A】符合“B”～并 不断提高洗手正确率～洗手正确率?95%。 a.不断提高 3.6.2 建立“危急值”评价制度。 3.6.2.1 【C】 严格执行“危急值”报告制1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容～能够有效识别和确认 度与流程。,?, “危急值”。 a.抽查医技科相关人员,通知各科, 10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、 和报告者的信息～按流程复核确认无误后～及时向经治或值班医师报告～并做 好记录。a.查各科记录,通知各科, 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 a.查科室病案,通知各科, 【B】符合“C”～并 信息系统能自动识别、提示危急值～相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告～并有语音或醒目的文字提示。 a.与检验科联系确定～可以自动识别 【A】符合“B”～并 有网络监控功能～保障危急值报告、处置及时、有效。 a.各科有监控、报告处理,详见各科室报告流程, 3.9.1 有主动报告医疗安全,不良,事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程～并让医务 人员充分知晓。 3.9.1.1 【C】 有主动报告医疗安全,不1.有医疗安全,不良,事件的报告制度与流程～多种途经便于医务人员报告。 良,事件的制度与工作流a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档 程。,?, b.报告流程,08～《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组～发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处～医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析～有防患预案, 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 a.有培训通知～课件～培训～考核 3.每百张开放床位年报告?10 件。 a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”～并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全,不良,事件～采取防范措施。 a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全,不良,事件。 a.医务处 3.每百张开放床位年报告?15 件。 a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率?95%。 a.有培训、考试 【A】符合“B”～并 1.建立院内网络医疗安全,不良,事件直报系统及数据库。a.无 2.每百张开放床位年报告?20 件。a.无 3.改进安全,不良,事件报告系统的敏感性～有效降低漏报率。a.无 3.9.2 有激励措施～鼓励医务人员通过“医疗安全,不良,事件报告系统”开展网上报告工 作。 3.9.2.1 【C】 有激励措施鼓励医务人员1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 参加“医疗安全,不良,事a.有主动报告激励制度～08 《医疗安全不良事件报告制度》 件报告系统”网上自愿报告2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 活动。,?, a.医院严格执行以上规定 12 【B】符合“C”～并 激励措施有效使用医院内医疗安全,不良,事件直报系统。 a.对主动上报的医疗安全,不良,事件有奖励措施。(已下载制度) 【A】符合“B”～并 医院内医疗安全,不良,事件直报系统与卫生部“医疗安全,不良,事件报告 系统”建立网络对接。 a.没有建立网络对接 4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准 入制”～定期进行技术能力评价与“再授权”机制。 4.3.5.1 【C】 对实施手术、麻醉、介入、1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授 腔镜诊疗等有创技术操作权的管理制度与审批程序。 的卫生技术人员的授权制a.有制度,手术分级管理制度 各级医师手术范围, 度。,?, b.审批程序:《重大手术审批制度》 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 13 Y a.到各科室统计目录 【B】符合“C”～并 1.职能部门履行监管职责～根据监管情况～定期更新授权项目。有更新 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。知晓 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。有抽查 【A】符合“B”～并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库～定期更新。 有更新,42 临床技术开展情况调查表, 4.6.2.2 【C】 根据临床诊断、病情评估的1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 结果与术前讨论～制订手术a.查看病历或病案检查01 治疗计划或方案。,?, 2.手术治疗计划记录于病历中～包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现 14 Y 的问题与对策等。 a.,查看病历或病案检查01, 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 a.,查看病历或病案检查01, 【B】符合“C”～并 职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 a.,查看病历或病案检查01, 【A】符合“B”～并 手术方案完善～术前准备充分～有质量持续改进成效。 a.,查看病历或病案检查01及反馈 4.6.8.3 【C】 有“非计划再次手术”的监1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 测、原因分析、反馈、整改a.有“非计划再次手术”管理制度 和控制体系。,?, b.有流程 ,已下载, 15 Y 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 a(已作为评价的重要指标～详见4.6.8.3手术科室关键医疗质量考核 ,已下载, 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 a.不清楚 ,, 4.对临床手术科室医师与护士培训。 a.无培训 【B】符合“C”～并 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 a.无相关措施 【A】符合“B”～并 有效控制非计划再次手术～持续改进有成效。 a.无相关措施 4.8.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。 实行“危重程度评分”～定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量～并能以此评价改进措 施的有效性。 4.8.2.1 【C】 有重症医学科工作制度、1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 岗位职责和技术规范、操作a.有管理制度、岗位职责及相关技术规范、操作规程。,已下载,见补充材料 规程。重症监护患者入住、2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 出科符合指征～实行“危重 a.有收住患者的范围、转入、转出标准及转出流程 ,已下载,见补充材料 程度评分”。,?, 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 16 Y a.有对患者实行疾病严重程度的评估 ,以下载, 详询重症医学科 4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 a.有储备药品管理及使用规范 b.有一次性医用耗材管理及流程,已下载, 见补充材料 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 a.详询重症医学科 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 a.抽查重症医学科医务人员 【B】符合“C”～并 1.重症监护患者入住、出科符合指征?80%。 a.详询重症医学科 ,,, 2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。a.详询重症医学科 3.科室内有定期质量评价。a.详询重症医学科 【A】符合“B”～并 1.重症监护患者入住、出科符合指征?90%。a.详询重症医学科 2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。a.详询重症医学科 3.职能部门履行监管职责。a.详询重症医学科 4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南,试行,》、《导尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南,试行,》等文件～对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留 置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标～并能切实执行。 4.8.4.1 【C】 有医院感染管理相关规定～1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范～有相应的设备。 对呼吸机相关性肺炎、导管a.抽查各科医务人员～有相应的设备 2.有消毒剂管理的相关规定～明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 所致血行性感染、留置导尿 a.有消毒剂的相关规定 ,已下载, 见补充材料 管所致泌尿系感染有预防 与监控方案、质量控制指3.有医疗废物管理相关规定及措施 a.有对医疗废物管理的规定和措施 ,已下载, 见补充材料 标～并能切实执行。,?, 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染～留置导尿管相关性感染等相 17 关制度及措施。 a.有相关制度及措施 ,已下载, 见补充材料 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 a.有抗菌药物临床使用相关规定,已下载, 见补充材料 【B】符合“C”～并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 a.不清楚 【A】符合“B”～并 1.有职能部门履行监管责任～有分析、评价、反馈及整改措施。 a.不清楚 2.通过运用监控指标比较与分析的结果～体现院感控制的改进成效。 a.不清楚 4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求～合理使用药品～并 有监督机制。 4.14.5.1 【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人: 抗菌药物临床应用管理 ,1,将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作 责任制。,?, 安排。 18 ,2,明确抗菌药物临床应用管理组织机构～以及各相关部门在抗菌药物临床 应用管理中的职责分工～层层落实责任制。 ,3,根据各临床科室不同专业特点～设定抗菌药物应用控制指标。 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人: ,1,将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容～并纳入医师能 力评价。 ,2,设定本科抗菌药物应用控制执行指标～落实到人。 【B】符合“C”,并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【A】符合“B”,并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监 测的信息。 2.上报信息准确与可追踪溯源。 4.14.5.7 【C】 严格医师抗菌药物处方权1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。 限和药师抗菌药物调剂资2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 格管理。,?, 19 【B】符合“C”,并 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作 有记录。 2.医师经培训并考核合格后～授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医 师。 3.药师经培训并考核合格后～授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【A】符合“B”,并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致?95%。 4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告～有严格审核制度。 4.16.4.1 【C】 病理诊断应按照相应的规1.有规范病理诊断的相关制度与流程。 范～有复查制度、科内会诊a.有相关制度与流程。,已下载, 制度。,?, 2.病理医师进行诊断前～核对申请单和切片核查是否相符。 20 a.抽查病理科医生 3.阅读申请单上所有填写的内容～对于不清楚的内容及时联系送检医师。 a.抽查病理科医生 4.阅片时必须全面～不要遗漏病变。 a.抽查病理科医生 5.有上级医师会诊制度～并有相应记录。 a(病理科会诊制度 6.因特殊原因迟发报告～应向临床医师说明迟发的原因。详询病理科 7.疑难病例～应由上级医师复核～并签署全名。详询病理科 8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。详询病理科 9.有科内疑难病例会诊制度～并有相应的记录和签字。详询病理科 10.常规诊断报告准确率?95%。达到 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。,、 2.常规诊断报告准确率?97%。 3.主管职能部门对相关制度落实有监管～重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊 断质量。 【A】符合“B”～并 1.常规诊断报告准确率?99%。 2.根据监管结果分析～持续改进病理诊断质量。 4.18.5 开展血液质量管理监控～制订、实施控制输血严重危害,SHOT,,输血传染疾病、输 血不良反应、输注无效,的方案～严格执行输血技术操作规范。 4.18.5.1 【C】 有血液贮存质量监测规范1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 ,1,有计算机管理设施用于血液管理。 与信息反馈的制度。,?, 21 ,2,有血液出入库的核对领发的登记制度～工作记录等资料保存完整,电子 文档有安全备份,。 2.使用血液存放环境符合规定～有监测记录。 ,1,不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放～标识明显。 ,2,储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 ,3,血液保存温度和保存期符合要求。 ,4,贮血冰箱定期消毒～记录保存完整。 ,5,贮血冰箱定期进行细菌监测～记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准～“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁～有记录。 5.一次性输血耗材进行无害化处理～有记录。 【B】符合“C”～并 科室能按照制度和流程要求～检查落实情况～对存在问题及时整改。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改 进成效。 4.18.5.2 【C】 对血库领出血液进行检查1.按照规定的流程检查从血库领出血液～做到准确无误。 ,1,按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的 核对。,?, 血袋～并确认受血者是否正确。 22 ,2,血液发出前～必须书面确认用于输血的血液～以及供血者和受血者的血 型无误。 ,3,血液发出前～还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹 象～以及其他肉眼可见的任何异常现象。 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 【B】符合“C”～并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改 进成效。 4.18.5.5 【C】 有输血不良反应及其处理1.有输血不良反应及其处理预案～记录及时、规范。 ,1,监测输血的医务人员经培训～能识别潜在的输血不良反应症状。 预案～记录及时、规范。,?, 23 ,2,有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 ,3,发生疑似输血反应时医务人员有章可循～并应立即向输血科和患者的主 管医师报告。 ,4,一旦出现可能为速发型输血反应症状时,不包括风疹和循环超负荷,～立 即停止输血～并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 ,5,输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因～确定是否发生了溶血 性输血反应。立即查证: 1,患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2,查看床旁和实验室所有记录～是否可能将患者或血源弄错。 3,肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能～该标 本应和受血者输血前的标本进行比较。 4,用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 ,6,实验室应制定加做其他相关试验的要求～以及做相关试验的标准。 ,7,输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 ,8,当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时～输血科 主任应积极参与解决。 ,9,输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天～以便出现输血反应时 重新进行测试。 ,10,职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。 2.输血科,血库,应根据既定流程调查发生不良反应～有记录。 3.由输血科,血库,主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急 措施的再培训与教育。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”～并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。有职能部门 对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改 进成效。 4.19.3.2 【C】 有重点环节、重点人群与高1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划～并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估～并制定针对性的控 危险因素的监测。对下呼吸 道、手术部位、导尿管相关制措施。 3.手术部位感染,%,按手术风险分类～年手术量～切口感染率数据来源追踪。 尿路、血管导管相关血流、 4.重症医学科导管相关性血源感染,CRBSI,千日感染率,呼吸机相关肺炎,VAP, 皮肤软组等主要部位感染 千日感染率,尿路感染,UTI,千日感染率,工作量～感染率～数据来源追踪,。 有具体预防控制措施并实 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组 施。,?, 织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施～并落实。 24 【B】符合“C”～并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制～有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导～对存在的问题及时反馈～并提 出整改建议。 【A】符合“B”～并 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析～满足临床工 作需要～对医院决策提供支持作用～并体现管理的成效。 4.23.5 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3～对出院病案进行分 类编码,建立科学的病案库管理体系～包括病案编号及示踪系统～出院病案信息的查询系统。 4.23.5.1 【C】 采用卫生部发布的疾病 1.对出院病案进行疾病分类～编码符合卫生部规定。 a.his 系统 分类 ICD-10 与手术操作 分类 ICD-9-CM-3～对出 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 院病案进行分类编码。 a.徐芳、汤晓琴 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 ,?, 25 Y a.培训计划:44《住院病案首页填写培训的计划》 【B】符合“C”～并 1.落实培训计划～提供技术支持～提升培训与教育质量。 符合要求 2.病案科,室,定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导～提 高编码质量。 符合要求 【A】符合“B”～并 1.编码员编码准确性不断提高。 符合要求 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 符合要求 10本 《六安市立医院医师手术范围档案表》 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 a.his系统 5.3.3 开展优质护理服务试点工作。 5.3.3.1 【C】 优质护理服务落实到位。1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组～医院各部门分 ,?,(护理部) 工明确～有具体的工作职责或措施。 26 2.医院有可操作性的工作方案～有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相 关政策、保障措施。 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干,重点是新护士和专科岗位护士, 培训的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 5.对优质护理服务的目标和内涵～相关管理人员知晓率?80%～护士知晓率 100%。 【B】符合“C”～并 1.改革护理分工方式～实行责任制整体护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者～掌握所负责患者的诊疗护理信息～开展健康教育、 康复指导和心理护理。 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 个。 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得～并与薪酬分配、晋升、评优等相结 合。 6.优质护理服务病房覆盖率?50%。 【A】符合“B”～并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价～体现有 持续改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。 6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务～不准使用非 卫生技术人员、不超范围执业。 6.1.3.1 【C】 由具备法定资质的经本院1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 注册的卫生专业技术人员a.有相关规定 为患者提供诊疗服务。,?, 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格～注册地点在本院或符合卫生行政部 门相关规定,如多点执业或对口支援等,～按照本人执业范围开展诊疗活动。 27 Y a. 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师,含护理、医技, 指导下执业。 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 【B】符合“C”～并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 【A】符合“B”～并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 6.2.1.2 【C】 公立医院应对重大决策、重1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事 要干部任免、重大项目投项～接受职工监督。 资、大额资金使用等事项a.有关于“三重一大”的制度 ,已下载, 见补充材料 ,三重一大,须经集体讨b(接受职工监督 论～集体决策并按管理权限2.重大事项实施前能获得职代会通过～并在决议中有记载。 和规定报批与公示～由职工a(有记载～经过职代会通过 监督。,?, 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批～按信息公开规定予以公示。 28 Y a(予以公示 【B】符合“C”～并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息～职工知晓率?80%。 a(可以达到～通过会议、投票、公示等职工知晓?80%。 2.相关重大事项应事前充分论证。 a(经过论证, 【A】符合“B”～并 “三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。 a(充分征求并尊重职工代表会的意见。 6.4.2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系～建立专业技术档案。 6.4.2.1 【C】 卫生专业技术,医、护、 1.职能部门为每位卫生专业技术,医、护、技,人员建立个人技术考评档案～ 技,人员资质的认定与聘 并存有个人的资质文件,经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资 用。,?, 料复印件,。 29 2.卫生专业技术,医、护、技,人员有明确的岗位职责～并具备必须的技术能 力。 3.卫生专业技术,医、护、技,人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”～并 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质,包括业务水平、工作成绩和职业道 德等,进行审核评估。 2.有高危操作项目,含手术与介入等,授权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 【A】符合“B”～并 1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。 2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权～作为继续聘用的 依据。 6.8.2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗～有 具体可行的措施与控制指标。 6.8.2.1 【C】 水、电、气等后勤保障满足1.有水、电、气等后勤保障的操作规范～合理配备人员～职责明确～按规定持 医院运行需要。严格控制与证上岗。 降低能源消耗～有具体可行2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识～张贴和悬挂相关操作 的措施与控制指标。,?, 规范和设备设施的原理图～作业人员 24 小时值班制。 30 3.有日常运行检查、定期定级维护保养～且台账清晰。 4.有明确的故障报修、排查、处理流程～有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。 5.有水、电、气等后勤保障应急预案～并组织演练。 【B】符合“C”～并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 【A】符合“B”～并 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位～无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。 6.8.4.3 【C】 医疗废物处置和污水处理1.医疗废物处置设施设备运转正常～有运行日志。 符合规定。,?, 2.污水处理系统设施设备运转正常～有运行日志与监测的原始记录。 31 3.医疗废物处理符合环保要求～污水处理系统通过环保部门评价。 【B】符合“C”～并 职能部门依据相关标准和规范进行监管。 【A】符合“B”～并 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。 6.8.7 医院消防系统管理符合国家相关标准～有定期演练,灭火器材、压力容器、电梯等设 备按期年检。 6.8.7.1 【C】 消防安全管理。,?, 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 2.有消防安全管理部门～有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 32 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容～定期,至少每年一次,进行全院职 工的消防安全教育。 4.每月至少组织一次消防安全检查～同时根据消防安全要求～开展年度检查、 季节性检查、专项检查等～有完整的检查记录。 5.消防通道通畅～防火器材,灭火器、消防栓,完好～防火区域隔离符合规范 要求。 6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管～有监管记录。 【B】符合“C”～并 1.定期,至少每年一次,进行特殊部门的消防演练。 2.全院职工熟悉消防安全常识～掌握基本消防安全技能～知晓报警、初起火灾 的扑救方法～会使用灭火器材～能自救、互救和逃生～按照预案疏散病人。 3.科室消防安全职责管理落实到人～每班人员有火灾时的应急分工。 【A】符合“B”～并 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 6.9.6.2 【C】 用于急救、生命支持系统仪1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案～保障紧急救援工作需要。 器装备要始终保持在待用2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 状态。,?, 33 【B】符合“C”～并 职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。 【A】符合“B”～并 急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。