引起药源性肾损害的药物与常见类型

引起药源性肾损害的药物与常见类型 虑813J《中国医刊》2007年第42卷笙?专题笔谈?13 本栏目由青岛市市立医院赞助 引起药源性肾损害的药物与常 见类型 沈素(首都医科大学附属北京友谊医院,北京 100050) 中图分类号:R595.3文献标识码:A 文章编号:1008—1070(2007)11—0013—03 药源性疾病是一类由于药物作为致病性因子,引 起人体功能的异常或结构的损害,并且有相应临床过 程的疾病.其实质是药物不良反应达一定程度后产生 的后果,发生药源性疾病不但取决于药物的性质(剂 型,剂量,给药速率),也取决于病人的性状(遗传,生 理和病理改变).肾脏在物质的排泄,体液的控制,电 解质平衡以及激素内环境的稳定等方面均起重要作 用.肾脏也是体内特别易受到药物毒性影响的器官之 一 .药物可能通过直接或间接的毒性或者免疫学的影 响,对肾脏产生损害,故药源性肾病较广泛.有研究认 为,急性肾衰竭中约5%,20%系药物或化学药品引 起.如果通过肾脏药物浓度相对较高,肾组织要接受 大量的药物及代谢产物,加重了肾脏的负担,从而造成 肾脏损害.常见的药源性肾病包括肾功能不全,间质 性肾炎,肾小球肾炎,水肿,低钠血症和高钾血症等. 1弓I发药源性肾病的危险因素 1.1肾脏疾病对药物转运和排泄的影响在正常情 况下,肾脏对药物的排泄有两个途径:一是肾小球的过 滤,只有未结合的药物才转经肾小球滤过;另一途经是 肾小管分泌,肾小管虽然也转运肾小管周围毛细血管 中未结合的药物,但主要是使已结合的药物分子从蛋 白结合部位分离出来,变为可供转运和排泄.肾小球 和肾小管功能器质性改变,不仅影响药物的排泄,也对 肾组织本身有影响,使血液中浓度改变,引起不良反 应.肾功能不全时体内毒素蓄积,水,电解质和酸碱平 衡紊乱,各器官系统发生功能性或器质性改变,导致药 物的体内过程发生显着变化(如生物利用度降低,药 物分布容积改变,及肝脏对药物的还原反应和水解反 应减慢等),尤其是肾脏清除药物的作用明显降低,需 经肾脏排出的药物减少,消除半衰期延长.肌酐清除 率不低于30ml/min时,药物的消除半衰期变化相对缓 慢,当肌酐清除率低于30ml/min时,消除半衰期随其 下降而显着延长. 1.2机体状态的影响当患者处于脱水,钠潴留状态 如肝硬化,心衰以及糖尿病等,脓毒血症,休克,多系统 衰竭等.此时肾功能极度下降,更易引发药源性肾病. 1.3年龄因素老年人肾功能降低,药物转运,代谢 及排泄能力减弱,同样治疗剂量老年人比年轻人更易 发生药源性肾病.必须对老年人在用药前及用药过程 中的肾功能状况有一个相对正确的估计,应用具有肾 毒性的药物的,需持慎重态度. 14?专题笔谈? 1.4药物因素一方面药物本身具肾毒性,大剂 量,长期使用更是雪上加霜,因药物过量或不合理应 用而出现的毒性反应.另外,药物合用,尤其是具有 肾毒性药一起使用,对肾损害加重,引起药源性肾病 的危险性加大.肾脏对药物的不良反应具有高度的 敏感性. 1.5过敏体质这是一类与药物剂量无关的,主要由 变态反应介导的药物变态反应,包括I型,II型及IV 型变态反应.可能与遗传因素有关. 2药源性肾脏病的常见类型及临床症状 2.1肾小管一肾间质疾病包括肾陛尿崩症,低钾性 肾病,肾小管酸中毒,慢性肾小管间质性肾炎(包括肾 乳头坏死).症状和体征为多尿,口干和多饮等,与自 然的尿崩症相似. 2.2肾小球疾病或肾小球微血管病有肾小球肾炎 (微小病变肾病,膜性肾病),溶血尿毒综合征,小血管 炎(急进性肾小球肾炎). 2.3急性肾衰竭(ARF)肾前性ARF,急性肾小管 坏死(ATN),急性肾小管间质性肾炎(AIN/ATIN),肾 内梗阻所致ARF.血浆肌酐浓度快速升高;排尿量减 少(少尿症);可能存在高血钾,低血钙或高磷酸血症. 在急性药源性肾衰中,每日尿量少于400ml的情况少 见.在肾衰的后期,由于血中尿素等毒性物质增加导 致尿毒症,可见恶心,呕吐,胃肠出血,肌肉痛性痉挛, 感染以及败血症,意识障碍,甚至引起死亡.其临床特 点:一次或连续用药数日后急骤起病,出现尿检异常或 少尿/无尿或肾功能急剧恶化;常以肾小管功能损害最 为突出,可伴有不同程度的肾小球功能损害;部分可同 时伴有药物过敏或中毒的局部或全身症状(如药疹, 药物热,贫血和肝功能损害等);可有一过性外周血或 尿中嗜酸性粒细胞增高;累及肾小球或微血管者可伴 肾炎综合征/肾病综合征. 2.4慢性肾衰竭即慢性肾小管间质性肾炎.药源 性慢性肾衰是肾功能进行性恶化,发生时间超过数月 或数年.症状和体征可见贫血,呼吸困难,嗜睡,电解 质紊乱如血浆肌酐浓度增加,高血钾,低血钙,高血压, 不适,肌肉痛性痉挛,恶心,呕吐,水肿,感觉异常,多尿 症,瘙痒,肾骨病,腿不宁综合征,癫痫发作和疲倦.临 床特点:常在长期持续或反复间断用药后缓慢起病; 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为逐渐出现的多尿或夜尿增多;可伴有各类电解质 忠814J《中国医刊》2007年第42卷第11期 紊乱,肾性贫血,肾小管酸中毒;肾功能异常(肾小管 损害突出);双侧肾脏萎缩. 3药源性肾脏病的发病机制 肾缺血导致循环血容量减少和(或)肾血流量下 降;直接肾毒性损伤肾小管上皮,通常与剂量相关,有 诱因时一般剂量也可致病;肾小管梗阻由药物代谢产 物形成结晶成分所致;免疫反应I,?型变态反应 (I,?型较常见),药物抗原(包括其有效成分或代谢 产物,赋形剂及杂质等)多为半抗原,与体内组织或蛋 白结合成为全抗原而诱发免疫反应,多与药物剂量不 相关. 4常见的导致肾损害的药物 各类抗生素,NSAID/解热镇痛药,ACEI/ARB,利 尿脱水药,免疫抑制剂/抗肿瘤药,H:受体拮抗剂,中 药(各类制剂),其他(造影剂等).不同药物可导致相 同的肾脏病理改变,一种药物也可导致不同的病理类 型. 肾前性肾衰:利尿药和轻泻药(过量).影响肾小 球滤过率:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),非甾体 抗炎药(NSAIDs)和利尿药.急性间质性肾炎:别嘌 醇,硫唑嘌呤,卡托普利,头孢类,西米替丁,红霉素,氟 喹诺酮类,呋塞米,异烟肼,甲基多巴,米诺环素, NSAIDs,青霉素,苯巴比妥,苯妥英,吡嗪酰胺,利福 平,磺胺类,噻嗪类和万古霉素等.急性肾小管坏死: 两性霉素类,环丙沙星,顺铂,头孢类,氨基糖苷类如庆 大霉素,甲氨蝶呤,利福平和放射显影剂等.膜性肾小 球肾炎:金剂,青霉胺.微小病变性肾病:NSAIDs.狼 疮性肾炎:肼屈嗪,异烟肼,普鲁卡因胺等50多种药 物. 药源性慢性肾衰可能引起的药物有镇痛剂如非那 西丁,对乙酰氨基酚,阿司匹林,可待因,NSAIDs等. 药源性肾性尿崩症可能引起的药物主要是锂剂,地美 环素,环孢素,丝裂霉素,甲硝唑等. 据统计,急性肾衰中有30%是继发于药物和化 学品使用之后,2%,5%的住院病人发生急性药源 性肾损害.在急性肾衰病人中,29%是由于药物引 起的. 4.1NSAID导致ARF的特征通过非特异抑制环 氧化酶使舒血管性前列腺素合成减少,产生缩血管效 应,肾脏人球小动脉收缩导致肾内血流量下降.易感 总815J《中国医刊》2007年第42卷第11期 因素有高龄,原有基础病或低血容量状态,原有肾小球 疾病或肾功能损害. 临床特点:有易感因素者与强力利尿剂联用大 多可使肾小球功能迅速下降,急性肾衰发生率0.5% , 1.O%;大多在1周内出现肾功能损害,可伴有肾 病综合征表现,全身表现不突出;病理表现呈多样 性;部分持续小剂量服药的病人肾脏病变有慢性化 趋势. 预防措施:避免或纠正易感因素;用药前正确 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 血容量状态和肾功能. 4.2ACEI引起肾前性急性肾衰竭的特点通过抑 制AII合成及间接抑制去甲肾上腺素的作用,选择性 抑制(出球>人球)肾小动脉收缩,使依赖血管收缩维 持GFR的病人失去代偿调节机制.易感因素包括孤 立肾或双侧肾动脉狭窄,弥漫性肾实质病变或慢性缺 血性肾病,脱水,低血容量,充血性心衰. 临床特点:仅发生于易感人群;常用剂量即可在用 药1,2周出现肾功能检查异常,临床可无症状;停药 后肾功能异常在2,4周内可迅速恢复. 预防措施:对易感人群避免用药,必须使用者小量 开始,用药后应每2周监测Scr或Ccr变化. 4.3B-内酰胺类抗生素致ARF特征免疫反应性炎 症是其发病机制,药物与肾小管或肾问质组织蛋白相 互作用改变其组织抗原性,诱发以细胞免疫为主的免 疫反应.易感因素:高龄;血容量不足;存在糖尿病,缺 血性疾病,电解质紊乱;原有过敏史,慢性肾脏病;与 NSAID或襻利尿药等同时合用. 临床特征:用药后,一般2,7天发病;可单独或与 NSAID共同致病;常见发热,皮疹,血/尿嗜酸细胞增 加;轻度蛋白尿,肾小管功能损害,非少尿ARF;抗 TBM抗体可阳性.撤药,激素治疗有效,肾功能常可 完全恢复. 4.4利福平引起的急性肾衰竭与免疫机制有关,利 福平结合血浆白蛋白激活体液免疫,产生抗体并形成 利福平一抗利福平抗体复合物,吸附于红细胞,血小 板,肾小管上皮细胞膜上,形成三重免疫复合物,激活 补体系统,对上述靶细胞造成损伤. 临床特征:多为既往有用药史者再次复用时发生 (间隔数日至数年),极少数也可发生于持续用药过程 中;肾脏损害多见少尿/无尿型ARF,常可伴有蛋白 ?专题笔谈?15 尿,血尿或一过性白细胞尿;常伴有血液系统异常:贫 血为主,可有白细胞增高和(或)血小板下降;部分病 人伴有肝功能异常;血清中常可检测到抗利福平抗体. 4.5常见导致肾损害的中药发生机制:直接肾毒 性,损伤肾小管上皮细胞特别是近端小管;免疫反应, 以细胞免疫为主,可发生于不同阶段,可引起记性过敏 性间质性肾炎;造成肾脏缺血,损伤血管内皮或造成血 管痉挛;导致肾间质纤维化. 临床表现:常见乏力,食欲缺乏,恶心,呕吐,皮肤 瘙痒,贫血,心慌,气短等全身症状.按病程进展快慢 区分,可分为急性肾衰竭和渐进性肾衰竭.前者多在 用药后较短时间内发生,有明显的胃肠道症状,很快出 现氮质血症,少尿,甚至无尿,也有的尿量不减少;后者 多数起病缓慢且隐匿,病变均呈进行性发展,往往数月 至数年内进入肾衰竭终末期.病理表现多为肾小管间 质纤维化,病变较难逆转.马兜铃酸被认为是最主要 元凶. 常见致病中药,植物类含生物碱类:雷公藤,草乌, 麻黄等;含蛋白类:巴豆,黑豆等;含甙类:洋地黄,土牛 膝,芦荟等;含酸/醇类:马兜铃,关木通,广防己等;含 酮,酚,糖,酶类:棉花籽等;含挥发油类:土荆芥等.动 物类含蛇毒类,斑蝥类,胆酸类.矿物类含砷,汞类 (砒霜,红矾,雄黄,朱砂,轻粉)及含铅(铅丹)等. 近几年中药的不良反应日益引起重视,药源性损 害原因的研究不断积累资料.国内文献 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 的药物不 良反应中:中草药肾损害1.7%,9.2%.可表现为血 尿,蛋白尿,尿量异常,肾功能不全,其中ARF占 30%.提高对中药药源性疾病认识,普及合理用药知 识,重视中医的辨证施治,才能有效的防止药源性疾病 的发生. 正确的判断药物对肾脏的毒性很困难,常不能确 定肾功能减退是由疾病所致还是药物毒性引起的.要 弄清是何种药物引起的肾损害及其主要临床表现和病 理改变,往往无特异性检测手段,容易误诊,漏诊.因 此,临床诊治中对肾损害原因不明者详细询问用药史 及过敏史;临床依赖除外性诊断,肾活检有助确诊;立 即停药,支持疗法及针对合并症治疗,避免应用其他可 能过敏或肾毒性药物.对急性肾衰危重者采用透析治 疗,停药1周不缓解可酌情应用激素.慢性肾衰竭按 其一般原则处理.