【doc】经鼻腔,蝶窦至海绵窦手术入路的解剖学基础

【doc】经鼻腔,蝶窦至海绵窦手术入路的解剖学基础 经鼻腔,蝶窦至海绵窦手术入路的解剖学基 础 第10卷第3期西安医科大学Vo1.1O,No.3 1989年9月JOURNALOFX1,ANMEDICALUNIVERSITYSelgember,1989 经鼻腔,蝶窦至海绵窦手术入路的 解剖学基础 周敬德 (人体解剖学教研室) 提要1987g-,M.L首次报道经鼻腔,蝶窦而入海绵窦,处理海绵窦内血管 疾惠的新手术入路本文作者用30个(60侧)尸头厦51十干颅骨(102侧)做了蝶窦 的外科解剖观察,除为经蝶窦而迭垂怅的手术入路提供了数据外,本文侧重论证经蝶 娈而达海绵窦手术^路的解剖基础及优点. 关键词蝶窦;海绵窦;颈动脉瘸;海绵窦瘘;显微外科 颈内动脉海绵窦段动脉瘤,颈内动脉海 绵窦瘘并不鲜见,但其外科治疗效果却不理 想.由于海绵窦内结构复杂,又有数对颅神 经通过,致使手术进入海绵窦内受到影响. 国内多采用旷置术,但由于眼动脉及颈内 动脉海绵窦段其它分支的存在,术后侧 支循环建立易致复发. 近年来,由于CT,核磁共振,数字血管 显影等先进诊断技术的应用,对海绵窦内血 管疾患,肿瘤等的位置,大小及其与周围组 织的关系都能清楚显示,尤其是神经放射介 入学的发展更促使神经外科医生们考虑采取 直接进入海绵窦,处理窦内血管疾患.六十至 七十年代,Parkins0nl4报道了开颅切开海绵 窦外假壁,在耀低温厦循环暂时阻断情况下, 修补井切除动脉瘤或动静脉瘿,而保留颈内 动脉原有功能的手术.他井提出了外舰I壁上 一 个三角区为手术切开部位,后人称之为 Parkinson氏三角(图1);即以动眼,滑车神 经为上界,三叉神经第一支及外展神经为下 界,鞍背,斜坡为后界的三角区,由此区进 人海绵窦可无损伤颅神经之虑,井可暴露颈 内动脉及其分支脑膜垂体干及海绵窦下动 脉.缺点是此三角区范围狭小,F.S. Harris~测量此三角区的面积平均为 匿1示左侧0n氏三角区.罗马数字指 示相应颅神经 13×14x6枷最小值仅为8×5×3rnnh 故常不能达到充分暴露颈动脉的目的.最 近,M.Loyo首先报道不开颅,采用经鼻腔, 蝶窦而达海绵窦的新人路.该作者在经蝶 窦做垂体腺瘤切除术的基础上,注意了蝶窦 与海绵窦内侧壁的关系,进而引用此入路, 开始仅是在海绵窦内侧壁与颈内动脉之间注 射蜡样物质封闭瘘rn:以后在大量尸体实践 的基础上,他成功地应用于临床,采用经鼻 腔,蝶窦而达海绵窦,处理海绵窦内血管疾 患及肿瘤的手术.国内尚未见到有关这种入 塑鳖皇壁:壁塞至塑塑塞主?堕壁型生量塑 路的介绍.处(图3).由于颈内动脉由前床突内侧穿出 作者用30个经固定的尸头及51个颅骨, 了蝶窦的外科解剖研究除为经蝶垂体 手术提供了应用解剖知识外,并详细观察了 蝶窦与海绵窦内侧壁的关系.本文旨在以内 已的观察及数据论证经鼻腔,蝶窦而达海绵 窦人路的可能性及其优点. 1蝶窦气化良好,属鞍下及鞍唇型者共 占82.7%,此二型篓腔大,上方邻蝶鞍,外 侧紧邻海绵窦内侧壁{图2),手术进路人蝶 P 圈2经蝶窦后部冠状切面示蝶窦外侧壁与颈 内动脉关系及围绕动脉周围的静脉丛 1CA颈内动脉:S蝶窦P垂体 窦腔后,使用手术显微镜,有较大的视野暴 露蝶窦外侧壁 2蝶窦外删壁上均可见明显的颈动脉隆 凸,指示了颈内动脉海绵窦段的全部行程, 可作为手术的标志,在直视下暴露颈内动 脉.而从海绵窦外慨壁入路动脉位置深 在,无明显标志. 3.除去蝶窦外侧壁粘膜层,暴露外侧骨 壁,此时颈动脉隆凸愈益明显,气化良好的 蝶窦,骨质太都菲薄,多数在O.5nMTI以下, 故术者极易移除,不会有什么障碍. 去除蝶窦外倒薄骨壁后,显露出硬脑 膜,此即海绵窦的内侧壁.Loyo借助手术 显微镜,在硬脑膜上先作3mm的切口, 然后逐步显露出颈内动脉,直至眼动脉起始 田3由海绵窦侧壁^路暴露颈内动脉及 服动脉示意匿 1颈内动脉:2眼动脉;玉视冲经 海绵冀,故从海绵窦内侧壁打开,暴露颈内 动脉前虹吸部,勿需切除坚硬的前床突,只 需移除菲薄如纸的骨板及切开一层硬脑膜, 暴露还很充分而经Parkinson氏三角的外 僦壁人路因动脉行向前床突内侧,渚颅坤 经又向眶上裂集中.所以不能清楚显示前虹 吸部.在暴露颈内动脉前虹吸部时,应特别 注意视神经.由蝶窦腔人路,在其外侧骨壁 上,前上方有视神经管凸.其后方即为颈内 动脉鞍前段瀣凸,二者间隔以视神经,颈动 脉问隐窝隐窝前方指示视神经,后方指示 颈内动脉前虹吸部 5.颈内动脉与海绵窦内侧壁之间有窄晾 相隔,未见动脉与硬脑膜贴附很紧者,此窄 隙内仅见少许结缔组织及静脉管 6利用lO个初生儿顷底(墨汁灌注血 管】,切开海绵窦,在l0倍解剖镜下观察, 可见围绕颈内动脉上外的较多微小静脉管; 动脉的下内侧只有极少的微小静脉管.未见 一 般教科 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 上描写的小粱状腔隙及腔隙内充 满静脉血的情况.近年来,Parkinson, Taptasr~]均报道.海绵窦内的静脉血在管道 状的静脉丛内流过,并非充满在海绵状腔隙 2o4西安医科 内,这些丛状的静脉围绕在颈内动脉周围. 以上的观察与Il白床对待海绵窦内静脉出 血问题是相符合的.认为静脉出血是 可以控制的,用明腔海绵填塞即可.M. Bachtelder[报道,他在经辣窦入路,切除 扩展至海绵窦内的垂体腺瘤时,手术范围已 进人海绵窦内,没有遇见过严重的出血问 题.说明对待海绵窦内静脉出血,与一般 静弥丛出血相似,经压迫即可达到止血目 大学!鲞 的. 总之,笔者认为,新近M.I~oyo提出的 由鼻腔,蠊窦进入海绵窦的入路是有解剖学 基础的,较之Parkimon倡导的海绵窦外侧 壁人路有更多优点:?不开颅.?海绵窦 内侧壁无颅神经,动脉靠近内侧壁.?暴 露动脉范围太,可充分暴露前虹吸部. f1989年5月9日收辅) 参考文献 1林锴,等.国人50例鞍区的显教解剖.北京第ATr?曲lstudy.JN啪L唱1瓶蚯169 二医学院19~1;271M.Loyo.TheUamlmal却?曲tothe嘣岫郴 2王致瑜,等.颈内动脉海绵窦段显散解剖.中华~inus.D.Ic?W(od)'meon帕嵝Sinus 神经外科杂志19睫26I3wlins砷萨rl987 1GBrasslet,eta1.r,,rm:6ur~al~atomyal"&房台生,周敬搏.蠊宴显徽外科解剖.西安医科 cdlate~branchesofthe'm妇国帕枷~ltcmal大学198B4):300 c帅甜ar~-y.DoleneW(ed):The咖衄啪s】.N1l蛐sMu6ts删call?帽T眦ssinusthe sint1.~i-nSprm~1987l~rar,dlararandrvouscro6sro~?1T ^P蛐s?nAs?曹tOthea口n,=ssltyofadc叵lctopqadcs(~ollal"the p(~l'the?m衄缸Amtorn~stllli~nndlc画叽DolencW(od):The嘣帕枷 creportJNeumst~196.~23:474BerlinSprhl1987 S岫s?nCarolidca,d~lousfistula:d嘲r印血IIIMBuel~der.Transsphanoldalsur窖al"pu"恤y withpr鹧汀va妇afthe?r0砌甜lclJNL旷g洲叩.dtowardsthe?vc咖ssinm. 1973;强99'mDolencWfed):TheoT峨l~lin 6F.SH盯凼,e1.alAr~,rlyofthe龃vc咖sinm,姆1987 THEANAToMICALBASIS0FTRANSNASAL—SPHENoIDSINUSAP- PROACHF'0RoPER枷oNSoFCAVERNoUSSINUS 2?Jinl~etll (D印ofAnatomy) In1987,M1.oyotrepor~odaTs衄 0a血Whichchiefstheca~lollss'mmway~l'm- saI硼nndspbfor恤址_啦vasaddisor- inasilam.啦30cadavoe~'1日出 (60halves)nnd51d栅shms(1CO.v.;),theall- tho1sof吐趣.emds?痈al越mtr'咖t:a- nmofspIsinusBesides啦$olT1~1-,alt~in- 啪咂Ito位瞪spI盥?d1J靠of pitoaaeno~this触al}日si盛the劬删 basisandav~lal:ility仇m踮pbsinus叩?dl ?vcsinmsur鲫. 叩?州sinm口日?sin~;vasad妇ne~,otidart~,fi~tulaof?vcs; ml?y