郭爱萍胎心监

郭爱萍胎心监 胎心监护前言 高密市妇幼保健院 郭爱萍 就医师而言，医疗工作是其主要工作，是指要在医疗技术工作上能胜任，对于常见病、多发病能重视，对疑难杂症能诊治，为患者解决问题。 作为一名合格的妇产科医师，不仅要刻苦努力，深入病房，善于思索，反复专研，学习他人点滴经验，长此以往，日积月累，我们的经验才会逐渐形成。 在临床医疗工作中应抓住所谓的“小事”，可这些所谓的“小事”也反应医师的基本功是否扎实，工作态度是否严谨。例如绝经后阴道流血，常写成绝经后出血。实际上阴道出血虽与阴道流血仅一字一差，但各有不同含义，阴道出血应是指特定的阴道部位病变引起的出血;而阴道流血可是输卵管、子宫体、子宫颈、卵巢等部位病变引起的出血，经阴道流出，所以在未明确出血的真正原因之前应称为阴道流血为客观。卵巢囊肿在无明确病理诊断应统诊断为卵巢肿瘤。 妇产科医疗纠纷特点妇产科医疗纠纷发生频率高妇产科医疗纠纷诉讼标的大，判决赔偿额高妇产科医疗纠纷涉及环节多妇产科医疗纠纷处理难度大有一般医疗纠纷的特点 -误诊误治(如卵巢囊肿扭转误以为阑尾炎) -告知义务缺陷 -不尽注意义务有其独有的特点 -既可以是病人，也可以是正常体检(如婚检，单位组织体检) -既可以是生产、待产，也可以是妊娠检查。 -既可以是大手术(如全子宫切除术)，也可以是小的门诊操作(如人流、上环术) -既可以是医疗纠纷，也可以是护理问题。 -既可以是医学问题，也可以是非医学问题即患者隐私问题，如女病人到某医院作妇科检 查，该医院是教学医院，实习生较多，病人提出不给实习生看妇科检查，带教老师交实 习生回避，刚一脱裤，10多名实习生即时围过来，从而引发纠纷)。 -特殊医疗资料难以保存，如产程中的胎心监护(产时一般不留存档案，结果有理难辨，人 流问题) -医疗病程短，文 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 资料有限，举证难度大(如新生儿重度窒息转本院儿科抢救，抢救无效 短时间内死亡，为了避免引起纠纷，不管怎样，医务人员都应把医疗文件写好，否则会 被患房封存病历捉住把柄)妇产科纠纷高危人群 1、教师、研究人员、医护人员、暴发户、机关工作人员、司法人员、记者等。 2、有精神病的患者。 3、先期已有医疗纠纷的患者。 4、经济拮据，对花费易产生怀疑。 5、慢性复发性疾病，不能根治，话费较多，如果没达到预期效果，易产生抵触情绪。 6、家中有从医人员，数学医疗行业中的瑕疵，如某项医疗活动影响医疗后果，很容易 引起纠纷。 7、熟人关系，往往减少医疗程序，减少检查项目。不做详细交待，甚至不签协议书， 留下纠纷隐患。 8、涉及车祸，故意伤人，工伤等案件的患者。易出现纠纷的医疗人员 1、低年资医务人员。 2、喜欢大揽大包的医务人员。 3、不注重业务的医务人员。 4、存在职业倦怠的医务人员。 5、精神负担较重的医疗人员。 6、沟通能力较差的医务人员。纠纷常见的几方面问题 常规检查问题 科室间配合问题 上下级医院间配合问题 法律意识单薄问题 规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 执行问题 护理方面问题常规检查问题血糖:糖尿病漏诊、低血糖漏诊导致昏迷血常规:白血病漏诊、嗜酸性肠炎漏诊尿常规:出血热延误诊断心电图:冠心病、陈旧性心梗漏诊术前常规检查:肝胆胰脾肾B超 产前及产程的胎儿监护要点:1、判读胎儿监护曲线的参数 基线、基线变异、加速及减速和宫缩情况。2、正常的胎儿监护曲线的特点 胎心率正常基线为120160次/分(美国为110160次/ 分)，基线变异为525次/分，无晚期减速和变异减速，并且有加速。提示当时胎儿正 常的酸碱平衡状态。 3、可疑异常或轻度异常曲线(出现下列任何一种情况) 1.胎儿心动过缓但有正常变异2. 心动过速3.基线率正常，但变异减少4.变异减少，但是不伴随重复出现的减速5.受到刺 激后胎心率无加 速6.重复出现的变异减速7.延长减速8.重复出现的晚期减速但是基线变 异正常。这类曲线提示需要进一步检查和评估胎儿的状况，严密观察，依据全面的临 床情况采取处理措施。4、严重异常曲线 1.基线变异消失，伴有任何一项:反复出现的晚期减速或变异减速; 心动过缓;2.正弦曲线。这类曲线提示胎儿异常的酸碱平衡状态，胎儿情况危急，需 要采取紧急的手段，不止限于保守措施，如吸氧、变换母亲体位、停止缩宫素，改善 母体低血压等。 胎儿监护在现代产科临床中应用广泛，其经历了一定的发展历 程。在19世纪末发明了胎心听筒，通过听诊胎心的方法诊断胎儿 是否存活，1958年Edward Hon发明了胎儿电子监护仪，到1968 年第一台厂商提供监护仪得以应用。此后胎儿电子监护迅速得到 广泛应用，成为产前和产程中发现胎儿缺氧的主要方法，实践证 明胎儿电子监护的应用也一定程度降低了围生儿患病率和围生儿 死亡率，但是显著增加了剖宫产率。 胎儿电子监护的方法 胎儿电子监护分为产前监护和产程中的监护，在产程中又分为外监护和内监护，破膜后可以使用内监护。产前监护是指孕期未临产时进行的监护，称为无刺激试验(NST。NST主要从4个方面评价和 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 胎儿监护曲线:基线率、基线变异、有无胎动后的加速、有无减速。产程中监护是指有宫缩后胎心率的变换，称为宫缩激惹试验(CST)，CST主要观察胎心率在出现规律宫缩后的变换，解读的参数有:基线率、基线变异、宫缩后胎心率有无减速，减速的种类、子宫收缩的情况等。 胎儿监护各种参数的解读 胎儿心率受到中枢神经系统、交感神经、副交感神经，颈动脉的压力感受器和化学感受器的调节。交感神经的活动使心跳加速，副交感神经主要是迷走神经的活动使心跳减慢。在妊娠20周前以交感神经为主，随着孕龄的增加，副交感神经逐渐发育成熟，胎心率随着孕周增加呈逐渐下降趋势。胎儿越成熟，迷走神经的作用就越明显。动物试验表明化学感受器是在妊娠晚期开始有反应的，母体出现低氧血症，胎儿血氧分压下降，二氧化碳分压上升，主动脉化学感受器受刺激使血压升高，间接兴奋颈动脉窦压力感受器，使胎心率下降。压力感受器也是在妊娠的后半期有反应，这些反射主要通过迷走神经来完成，通过交感神经来阻断。此外胎儿的大脑功能、胎动和胎儿的醒睡周期均与胎心率的变化有关系。 胎心率基线 胎心率基线是指无胎动、无宫缩影响时10分钟以上的 胎心率的平均值。正常的胎心率基线维持在120160次/分 随着妊娠的发展，胎心率呈下降的趋势，足月后胎心率基 线的国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 为110160次/分胎心率基线异常分为:胎儿 心动过缓、胎儿心动过速。一、胎儿心动过缓 1、定义:胎心率持续小于110次/分称为胎儿心动过缓。 2、原因:1.脐带受压2.胎盘功能不良，如过期妊娠时;3.药物的 因素，比如使用苯二氮卓类药物4.母体低血压，如仰卧位综合症; 5.胎儿先天心脏畸形，伴胎心率传导障碍;6.一过性，无特别意义。二、胎儿心动过速 1、定义:胎儿心动过速是指基础胎心率持续大于160次/分。 2、原因:1.胎动过多;2.胎龄过小，迷走神经不成熟;3.母亲感 染导致的胎儿感染4.母亲使用了阿托品类药物;5.慢性低氧血症。 基线变异 基线变异是指胎儿心率发生一跳一跳的变换，分为长变异和短变异。短变异是指每一跳和每一跳的时间差异，肉眼难以计算和区分。长变异是指一段时间的胎心率的变化，在监护图形中可以计算出长变异。通过分析胎心监护图中1分钟内心率内心率的振幅可以计算长变异，也就是说1分钟里最快心率和最慢心率的差值(需要排除加速好减速;比如，如果最快心率是160次/分，最慢心率是155分/分，变异就是5次/分)。正常变异为515次/分。变异分为正常变异、变异增加、变异减少和无变异。 为了适应 始终存在的 胎儿静脉回心血量和新陈代谢需要量的微小变化，交感神经和副交感神经互相作用以调节心率和心排出量。变异就代表了交感神经系统、副交感神经系统这种持续的相互作用。正常的变异代表了通过大脑皮质、中脑、迷走神经和心脏传导系统的完整神经通路。 通过胎儿头皮电极获得直接胎儿心电监护可以准确的显示变异的情况，而普通的腹部外监护，有时会出现胎心率变异计量的不准确。但随着监护仪器质量的提高。如果操作准确无误，外监护所取得的胎心率曲线也可以达到内监护水平。一、胎心率变异增加 1、定义:变异,25次分 2、原因:在胎儿急性缺氧时，胎心率变异最初表现为一过性增加。二、胎心率变异减少或无变异 1、定义:变异,5次/分。 2、原因:1.胎儿处于睡眠状态，胎心率变异减少。该状态持续时间一般不超 过40分钟;2.孕妇使用镇静药物，如孕妇分娩中使用哌替啶等镇静药或解痉药物 具有可逆性;3.胎儿不成熟，胎儿自主神经系统尚未发育成熟，30周前监护可能 表现出胎心率变异减少;4.严重缺氧:当胎儿有严重缺氧或是慢性缺氧时，引起 了大脑缺氧，胎心率变异常常表现为严重降低甚至变异消失;5.胎心先天神经系 统疾病，神经调节障碍。三、加速 1、正常加速:胎动后胎心率增加?15次/分，持续至少15秒。当胎心监护出现 加速时称为有反应，提示胎儿氧供正常。32周前加速?10次/分，持续至少10秒 为正常。 2、无加速(无反应):胎动后胎心率无增加。主要原因有:1.胎儿安静睡眠 时;2.孕妇使用镇静或镇痛药之后;3.胎儿缺氧。鉴别上述原因可以通过增加监 护时间，比如将监护增加到60分钟，因为胎儿的睡眠周期为40分钟，还可以通 过振动试验叫醒胎儿，分析有无胎儿缺氧史。四、减速减速主要指依据与宫缩的关系而出现的暂时性的胎心率减慢依据出现的时 间、持续的时间和形状将减速分为四种:早期减速、晚期减速、变异减速、和延 长减速。各种减速的原因和病理生理机制不同，为了区分这些减速，必须 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 宫 缩。1、早期减速 1.定义:减速发生几乎与宫缩同时开始，同时结束。在宫缩达到峰值时胎儿 心率达到最低点，在宫缩停止后恢复到基线。减速的幅度?40次/分。 2.病因:早期减速是由于宫缩时胎头受压所致。胎头受压引起颅内压升高， 从而使大脑供氧和血流减少副交感神经活动加强，进而胎心率减慢。这些减速是 由轻微的、一次性的缺氧导致的，常出现于活跃期，可以通过阿托品阻断。但是 早期减速并不常见，一旦出现必须引起注意。可以尝试通过改变母体体位缓解胎 头受压，并密切监护。2、晚期减速 1.定义:凡是减速出现落后于宫缩上升的起点，减速的波谷落后于宫缩的波峰即为晚 期减速。心率的最低点常常发生在收缩峰值后15秒以上。晚期减速往往在形状、深度上较 一致。有时减速的幅度很小，基线变异可以正常，也可以伴有变异减少或消失。一般下降 到最低点的时间?30秒。 2.病因:晚期减速发生是由于宫缩之后子宫血流量减少以及氧含量减少引起 的。主动脉弓的化学感受器识别到最低低氧状态，刺激了副交感传导通路，兴奋 迷走神经，导致心率下降。由于血液循环从主动脉到达主动脉弓需要一段时间， 因而减速迟发。如果胎心率基线和变异是正常的，提示大脑氧气供给尚正常。如 果胎心率变异减少或消失，甚至出现胎儿心动过速，提示胎儿大脑已经收到缺氧 的损害。 3.晚期减速常见于: 1胎盘血流量异常减少，如胎盘早剥、母亲低血压、宫缩 过频过强; 2导致胎盘血管病变的母体或妊娠相关疾病，如糖尿病、子痫前期、 慢性高血压合并子痫前期、肾脏疾病等 ; 3胎儿异常，如宫内生长受限、未成熟 儿、RH同种免疫、双胎输血、胎儿宫内感染等。3、变异减速 1.定义:胎心率减速于宫缩无特定关系，胎心率变化的幅度和持 续的时间也不一致，可达 40次/分或更多，严重的变异减速胎心率可低于70次/分或更多，持续60秒，基线变异或减速峰谷 消失并连续发生等，变异减速通常出现在第二产程。下降至低点的时间,30秒。 2.病因:产程中脐带或胎儿本事短暂受压导致脐带血流受阻。脐带轻度受压，静脉回流受 阻，胎儿回血血量减少，心排出量下降，血压下降。主动脉弓上的压力感受器收到刺激后使交感 活动增强，反射性的引起胎儿心率上升以维持血压。脐带进一步受压，动脉血流也被阻断，此时 胎儿高血压形成，导致副交感神经兴奋性增强，胎心率下降。当血管的压迫解除，胎儿又表现出 低血压而交感神经兴奋出现反应性的胎儿心动过速。变异减速对胎儿的影响取决于脐带受压的程 度和时间，减速时间越长，振幅变化越大，对胎儿造成的危害越大。但是胎心率基线的变异情况 是反应胎儿氧合的最佳指标。常见的临床情况有:脐带绕颈或绕身、脐带真结、脐带扭转、脐带 脱垂、羊水过少脐带受压、帆状胎盘等。4、延长减速 1.定义:胎心率下降幅度?1530次/分，低于正常的胎儿心率基线，持续时间在2分钟和10分钟之间。 2.病因:1持续的低氧血症导致延长减速的出现，通常原因是持续的子宫血流的减少。主动脉弓上的压力 传感器收到刺激后，副交感神经兴奋性增强，导致胎心率下降。延长减速通常与先前的变异减速有关;2脐带 脱垂、由硬膜外麻醉引起的母亲低血压、子宫张力过高等。5、正弦图形 1.定义:在无胎动反应的基础上，基线率在正常的范围内规律平滑摆动，短变异消失，振幅幅度为515 次/分，周期为25次/分。类似数学中的正弦样曲线，不存在心跳间的变异。 2.病因归结在三方面:严重缺氧、贫血和不明原因。 1胎儿贫血和缺氧，快速型的正弦图形(25 次/分)提示胎儿贫血。可出现在RH血型不和，双胎输血或大量胎儿及母体出血、胎母输血。慢速的正弦曲线 (每25分钟一个节律)，提示胎儿缺氧，通常胎儿结局不良; 2原因不明，短暂出现，持续时间不超过 2030分钟，之后就恢复到正常变异。有研究发现胎儿吮吸手指之后或孕妇使用麻醉镇痛药之后短暂出现。 孕期胎儿监护 产前使用胎儿监护的明确指征为所以高危妊娠及胎儿异常者，但是随着监护仪器的普及，目前在发达国家所以妊娠晚期36周以 后都成为胎儿监护的对象 ，高危妊娠者30周后应用也有重要的意义。在国内的大医院有条件者开始了常规的孕期监护。 产前监护应用的时机:通常?32周后开始。监护方法:无应激试验(NST)和宫缩素激惹试验(OCT)。常用的监护方法为NST， 监护时间:常规20分钟，如果无反应可延长到60分钟。胎儿睡眠周期4060分钟，安静睡眠最长可以持续45分钟。1981年研究发现 监护到60分钟无反应是最低的。一、解读标准 1、FIGO正常曲线标准1.基线:110160次/分(国内标准120160次/分)，变异幅度525次/分。2. 胎动率加速:?2次。3.胎心率加速:?2次，加速的标准为幅度?15次/分，持续时间?15秒，无减速。 2、可疑异常 基线在160170次/分或100110次/分，变异减少510次/分或增加,25次/分。 3、异常 基线,170次/分或,100次/分，或变异,5次/分，或伴有频发的减速。二、解读胎儿监护团的注意事项 判断胎儿有无宫内缺氧是一个结合病史和临床检查的综合判断，其中胎儿监护图形起到了重要 的作用，但是由于各种因素的影响，临床实践中发现有时胎儿监护图形异常，但是胎儿并无缺氧的 表现，导致了假阳性率高，一定程度上增加了剖宫产率，因此实图时要注意了解以下情况的病史: 胎儿有无缺氧的病史;孕妇是否用过影响胎儿心率的药物;有无妊娠并发症等。影响胎儿心率的因 素有:胎儿睡眠周期、胎龄、药物胎儿畸形，如先天病、中枢神经系统畸形等。此外，不同判读者 的经验也是一个重要的影响因素，研究发现不同 的医生对一份监护图形可能得出不同的结论，因此 在临床试验中对于可疑图形要请示上级医生一同阅读。为提高阳性预测值，联合其他手段如孕妇自 觉胎动情况、有无胎儿生长受限、生物物理评分(BPP)、Doppler血流。必要时缩宫素刺激实验， 应用胎儿监护的电脑分析。 产前胎心监护可能提示我们:胎儿是否缺氧和酸中毒(排除其他因素的无变异)、胎儿是否 贫血(正弦曲线)、胎儿中枢神经系统有无损害(排除影响因素的无变异)、胎儿有无感染(胎儿 心动过速)、胎儿有无心率不齐、是否需要进一步的检查等，但是正常的监护不意味着胎儿在宫内 完全正常，不能预测突发事件的发生。 产程中监护 产时监护是临产后进行的胎儿心率和宫缩的监护，主要观察胎心率在发生宫缩时和宫缩后的变化，早期发现胎儿有无缺氧。一、入室试验 在国内当前情况下有条件者应在临产入产房后进行胎儿电子监护，即入室试验。入室试验对所有孕妇临产进入产房后即刻行20分钟的监护，目的在于筛查低危孕妇胎儿窘迫，了解胎盘储备功能，对产程中是否出现异常进行预测。入室试验还有助于临产前或临产早期发生的并发症进行早期诊断，如隐性脐带脱垂、不典型胎盘早剥等。二、间断听诊胎心率与持续胎儿电子监护 当前国内产程主要采取间断胎心率听诊结合胎儿电子监护的方法监护产程中胎儿的情况。间断听诊的时间间隔是第一产程3060分钟听诊胎心率一次，每次听诊30秒，根据情况斟酌行胎儿电子监护，第二产程每1015分钟听诊胎心率。西方发达国家主要采用连续监护的方法，特别是进入活跃期后。但是研究发现，对低危孕妇间断听诊胎心率的方法与连续监护相比对于发现胎儿缺氧有同样的意义。因此在临产实践中西方国家也在倡导对低危孕妇采取间断听诊胎心的方法，但他们建议每次听诊3060秒，第一产程活跃期间隔时间为15分钟，第二产程为5分钟，并且是指宫缩后听诊，主要是为了及时发现晚期减速。对高危孕妇则行持续监护。产时连续胎儿监护指征:各种各样的高危妊娠，如 1、产前母体因素:重度子痫前期、糖尿病合并人、妊娠等。 2、胎儿等因素:胎儿生长受限、早产、羊水过少，脐血流异常、羊水胎粪污染等， 3、产时母体因素:阴道异常出血、可疑宫内感染; 4、分娩因素:剖宫产分娩史。三、产程中异常曲线的处理产程中胎儿监护的目的主要是发现胎儿宫内缺氧，当出现异常曲线时要及时要及时寻找原 因并采取措施，缓解胎儿缺氧。主要的处理手段有保守性处理和手术终止妊娠。许多单 一的胎心率异常可以通过保守性处理得到缓解。如果发生多种胎心率异常，即使进行保 守性的处理，仍然不能明显改善胎儿缺氧则应该及时手术终止妊娠。如果胎心率异常的 原因能够确定，如宫缩素导致子宫收缩过频和过强引起的晚期减速，在解除这个因素后 胎儿在子宫内能迅速恢复，应避免在高度缺氧情况下娩出胎儿。常用保守性措施:改变体位、吸氧、静脉输液、停用缩宫素、纠正仰卧位综合征、宫缩过 强使用宫缩抑制剂等。如有条件测量胎儿头皮血气。即使已经决定迅速分娩，也可以同 时使用这些措施，如改变体位等。四、几种常见的曲线的处理 1、晚期减速基线变异正常加速 变换体位吸氧、停用缩宫素、纠正低血压、 宫缩过强应用宫缩抑制剂——硫酸镁;短期不能纠正或气血异常(ph,7.2)监护无改 善，手术终止分娩。 2、晚期减速基线平直(无变异或变异减少) 常常提示胎儿酸中毒，应尽快结 束分娩。 3、严重变异减速 常出现在第二产程，多由脐带受压引起。处理目的就是解除 脐带受压，常用的措施有:变换孕妇体位、行阴道检查以排除脐带脱垂、停用催产药物 增加静脉输液量面罩吸氧，如果减速持续存在，应及时终止妊娠。根据宫口开大情况决 定分娩方式。 4、延长减速 去除减速减速原因， 方法:变换孕妇体位增加静脉输液量，面罩 吸氧，阴道检查排除脐带脱垂。如不缓解，及时终止妊娠。 胎心监护小结胎心率基线确定 定义:10分钟内FHR平均水平，无周期性变化或两次缩宫间，胎动间，也称胎心率基线。在任何10分钟内，必须存在至少2min的可辨认基线段(并非连接)否则，该时段的FHM基线不确定。FHR过速的临床意义 孕期FHR加速，大多无重要意义，未成熟儿迷走神经差，腹部触诊，一般时间短，母体发热，使用阿托品类药物，母体贫血。 分娩期FHR加速，窘迫信号须重视，窘迫，阿托品，感染，贫血(急性、胎盘早剥)仰卧位低血压等。诊断胎儿窘迫，分娩过程中FHR进行性上升，FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速(即使轻微)之一时，应考虑重度宫内窘迫 FHR过速持续大于180bpmFHR过缓的临床意义 孕期FHR过缓，偶见110120bpm，一般无不良反应 ,110bpm，考虑先心病。 晚期FHR过缓尤其在第二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险)考虑窘迫。麻醉及药物，母体低温及先心病。诊断胎儿窘迫:胎心率,110bpm，持续下降。胎心率,110bpm，晚期，变异减速。胎心率,100bpm，持续35分钟以上。基线率变异性 定义:FHR基线在振幅和频率上的不规则波动。由FHR基线的波峰至谷底的测量来表示。细变异消失2448小时无治疗——死亡。FHR加速 定义:HFR加速是指波峰?15bpm，持续达到或超过15秒，,2分钟。 延长加速:加速时间?2分钟，,10分钟。加速时间持续,10分钟，视为 基线率改变。在妊娠32周前，FHR加速是指波峰?10bpm，持续时间?10 秒 特点:FHR加速:表现为突然上升，从起始到波峰的加速时间小于 30秒。 分类:周期性加速:伴随宫缩发生的加速。非周期性加速:伴随胎 动、内诊或腹部触诊等刺激而发生的加速。FHR减速 .