维持性血液透析患者动静脉内瘘术同手术期护理

维持性血液透析患者动静脉内瘘术同手术期护理 维持性血液透析患者动静脉内瘘术同手术 期护理 中国医学创新2010年10月第7卷第29期MedicalInnovationofChina,October.2010,Vo1.7No.29.113. 维持性血液透析患者动静脉内瘘术 同手术期护理 何习霞章良庆 【摘要】动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线,保持动静脉内瘘的通畅和长期使用是提高患者生存时间的关键. 术前进行心理护理,告知患者应该配合的具体事项,做好术前准备;术后严密观察生命体征及内瘘通畅情况,注意手 术侧肢体体位,做好术后宣教及常见并发症的预防和护理,可以减少并发症的发生,提高手术的成功率. 【关键词】血液透析;动静脉内瘘;围手术期护理 维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗 法J,而建立和维持一个良好的血管通路,是保证血液透析 治疗顺利进行的基本条件.动静脉内瘘是通过手术将动脉 与邻近的静脉在皮下吻合,手术后该静脉逐渐扩张动脉化, 具有出血少,易穿刺,流量大,不易感染,维持通畅时间长可 长期利用等优点,是维持性血液透析患者进行治疗的生命 线.围手术期护理对于提高手术安全性,降低术后并发症至 2010年3月,笔者所在医院对30例 关重要.2006年1月, 维持性血液透析患者实施了前臂动静脉内瘘术32次,效果 满意,现将围手术期护理体会报告如下. 1临床资料 1.1一般资料本组30例患者,男18例,女12例;年龄 24—85岁,平均62岁.引起肾功能衰竭原发病中慢性肾小 球肾炎l2例,糖尿病肾病4例,高血压肾病7例,梗阻性肾病 1例,多囊肾1例,余5例原因不明. 1.2手术 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 选择血管原则:先远端后近端,先桡侧后尺 侧,先上肢后下肢,先左侧(非惯用侧)后右侧,先自身血管后 移植血管.本组病例均采用局部浸润麻醉,行自身前臂动静 脉血管端端吻合,其中左侧30次,右侧2次,缝合皮肤切口前 后均听诊吻合口及其上方血管杂音正常并可触及血管震颤. 1.3结果术后2,6周动静脉内瘘成熟后,血流量达 200ml/min左右,能顺利完成第一次血液透析,作为动静脉内 瘘术成功的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 .本组病例中1例术后18h发生瘘管堵 塞行取栓再通后正常,余均一次手术成功.另术后发生患肢 水肿6例,未发现其他明显并发症.其中2例内瘘已顺利使 用后出现闭塞再次手术. 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理患者一般都经长期治疗受尽疾病的折 磨,情绪低落,加之对手术缺乏认识,因此充满紧张,恐惧,疑 虑等心理;术前多与患者及家属沟通,向患者说明做内瘘的 作者单位:241000安徽省芜湖市第一人民医院 通讯作者:章良庆 护理园地 必要性,重要性及手术方法,介绍成功案例,邀请手术成功患 者与其交谈,以消除患者不必要的紧张情绪,增加患者的安 全感和信任感,使其增强信心,主动配合治疗和护理. 2.I.2饮食护理尿毒症血液透析患者合理膳食不但可提 供患者所需营养,而且可提高其自身抗病能力,有利于切口 修复.患者的饮食原则是低盐,低脂,高热量,高必需氨基 酸,蛋白质的摄入量视每周的透析次数而定.给患者进食 高生物效价的优质蛋白饮食,如牛奶,鸡蛋,瘦肉等,限制人 体利用低生物效价蛋白质的摄入,同时保证足够的热量和丰 富的维生素,避免食入含钾高的水果和蔬菜.严格控制每日 钠,水的摄人量,每日监测尿量和体重.在营养补充过程中 应监测血电解质,防止高钾,高磷血症的发生. 2.I.3血管的选择和保护血管选择十分重要,不采用硬 化,途中缩窄,不呈线形饱满,弹性差及多次穿刺过的血管. 对可疑患者,术前应做彩超检查,必要时行血管造影检查. 检查桡动脉搏动情况和头静脉充盈情况以及尺动脉的供血 臂供血不足引 情况,防止桡动脉结扎后尺动脉血流不畅,手 起坏死.给患者和家属讲解保护血管和进行锻炼的重要性. 术前2周内要对实施内瘘手术的动,静脉进行血管保护,避 免测量血压或进行任何血管穿刺;每日可用温水湿敷准备手 术区域,利于血管扩张暴露,保持皮肤清洁;保护皮肤勿破 损,防止术后感染.指导患者做握拳锻炼30min/d,分次进 行,并用止血带加压,每加压10,15s放松Imin,2次/d, 30min/次.内瘘宜使用肝素抗凝剂,以防术中及术后出血. 2.1.4术前准备术前纠正贫血,低蛋白血症,高血糖,感 染,电解质酸碱平衡紊乱,水肿,免疫机能低下等并注意控制 血压.手术前进行皮肤准备,用肥皂水彻底清洗造瘘侧手 臂,并剪短指甲,对于汗毛较长的患者,需刮除造瘘侧手臂的 汗毛,注意勿刮伤皮肤. 2.2术后护理 2.2.1病室条件给患者提供安静,舒适,整洁的病房环境, 避免过多的探视,使其保持良好的心情.一般术后室温应保 持在20?,25?之间,若温度达不到可局部用烤灯照射,因 ? 114?中国医学创新2010年10月第7卷第29期 MedicalInnovationofChina,October.2010,Vo1.7No.29 为寒冷对血管刺激较大,可引起血管痉挛.强调患者及陪护 人员严禁吸烟,因烟中的尼古丁可引起血管痉挛. 2.2.2护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 (1)密切观察生命体征.动静脉内瘘术后 可增加10%,20%回心血量,加重心脏负担,术后应严密监测 患者的心率及血压,保持血压在19/1lkPa左右,防止血压过 低,以减少血栓形成;但血压也不宜过高,以避免脑血管意外 发生及切口出血渗液.如发现异常变化需及时向医生报告, 处理.(2)术后观察伤口渗血渗液情况,切口敷料保持清洁干 燥,如有渗血渗液,及时更换敷料;术后定期观察造瘘侧肢体 远端皮肤颜色,温度,肿胀,感觉及手指活动情况,如发现异常 及时处理;术后1周内给予低分子肝素血液透析,以防止切口 渗血而影响愈合;伤口2周拆线.(3)密切观测内瘘通畅情 况.术后2d内每2h听内瘘杂音1次,3d后改为3,4次/d, 并注意观察杂音的强度,传导方向,及波及范围,静脉扩张情 况有无变化.教患者学会判断术后内瘘是否通畅的方法,即 将非手术侧手触摸术侧处静脉端血管,若扪及震颤或用听诊 器听到杂音,提示通畅,否则立即通知医生,以便再通.(4)敷 料包扎不可过紧,能扪到震颤为宜;禁止在术侧静脉注射,输 液,抽血,测血压,提重物或佩戴过紧饰物,尽量穿宽袖衣服,避 免吻合口及静脉侧受压.(5)高凝患者遵医嘱用抗凝药,扩容 等,如阿司匹林,潘生丁,罂粟碱等.(6)预防感染.遵医嘱合 理使用无肾毒害抗生素药物,严格执行无菌操作,防止医源性 感染;做好患者卫生宣教工作,嘱患者要保持内瘘侧肢体皮肤 清洁,干燥,无损;严格饮食原则增加机体抵抗力.(7)术后1 周内患者应以卧床休息为主,取平卧或健侧卧位,嘱其勿术侧 肢体卧位,不能以手枕头,以免术肢受压,血流减慢而形成血 栓.嘱患者抬高术侧肢体30.约24,72h,保持肘关节大于 90.,站立或坐位时手臂应弯曲抬高至胸前,以促进静脉回流减 轻肿胀.(8)鼓励患肢运动,促使瘘管成熟.术后24h如伤 口无渗血渗液,将患肢悬吊于胸前做握拳运动及腕关节运动, 促进血液流动,防止血栓形成.术后第2天可行伤口理疗 (TDP局部照射),距离30,40cm,2次/d,20min/次,促进血 液循环.术后第3天在伤口无渗血,无感染情况下,每日用术 侧手捏握橡皮健康球3,4次,每次10min;也可用手或止血带 在吻合口上方,轻轻压至血管中度扩张,每l5,20min松开1 次,每日可重复3次.另外可用热敷,每Et2,3次,每次 15,20rain.以上可单独使用,也可混合使用,均有助于动静 脉内瘘的成熟.(9)内瘘成熟的早晚取决于患者血管自身条 件,手术及术后患者配合情况等. 2.3术后常见并发症的观察及护理干预 2.3.1血栓形成血栓形成是内瘘失败的主要因素,与吻 合口的扭曲,成角,包扎压迫,以及血压过低,脱水过度或高 凝状态有关.早期内瘘血栓形成常发生在术后24h之内J, 因此术后患者应静卧24h并密切观察,如发现有吻合口栓塞 征象,及早处理.内瘘手臂避免负荷过重;防止低血压;对高 凝患者,应适当给予抗凝治疗;应避免过早使用瘘管;穿刺操 作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 .一旦发现血栓形成,应尽快与医生联系,如果在6h 之内,r在内瘘的动脉端推注尿激酶溶解血栓,溶栓失败后, 再行切开取栓内瘘再通术,如果血栓形成时间太久或者取栓 失败,可在原内漏近端再建内漏.本组中1例术后18h发生 瘘管堵塞,经相应处理无效后取栓再通成功. 2.3.2出血常见吻合口渗血,严重者会影响肢体血液循环. 采用正确的止血方法;控制血压;根据病情,调节肝素用量; 提高穿刺技术. 2.3.3感染表现为局部红,肿,热,痛,全身发热,寒战,可 使内瘘功能丧失,严重者导致败血症.保持局部皮肤的清 洁,干燥,无破损;严格执行无菌操作;合理使用抗生素. 2.3.4术侧肢体肿胀这是手术常见的并发症,由于静脉 离断后相应的侧枝循环尚未建立而使静脉回流障碍所致. 可抬高该侧手臂,促进静脉回流,术后第2天开始锻炼术侧 手臂,活动手指,做握拳运动,保持正确的睡眠姿势;一般5— 7d肿胀自行消退. 2.4出院指导必须让患者了解内瘘对其生命的重要性, 使患者在主观上重视并积极配合.嘱咐患者保持手臂的清 洁,每次透析前彻底清洗手臂.透析结束当日穿刺部位避免 接触水,并用无菌敷料覆盖.如穿刺处发生血肿,可压迫止 血,并用冰袋冷敷,24-h后才能热敷.嘱患者造瘘侧肢体禁 止提重物或长时间做复杂手工活动,避免穿紧袖衣服.禁止 在造瘘侧肢体测血压,输液,穿刺等操作,不戴手表,不手枕. 教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法,每天检查 3,4次,如果震颤,杂音消失,瘘管处有触痛,应及时去医院 就诊.适当活动造瘘侧肢体如握拳运动.避免造瘘侧手臂 外伤,内瘘处可佩戴护腕,但护腕应松紧适度,以防压迫过紧 导致内瘘闭塞. 3讨论 通过对32例维持性血透患者动静脉内瘘围手术期的护 理,笔者体会到虽然血管的选择及手术过程直接关系到内瘘 手术的成败,但密切,合理,而及时的观察护理和处理对手术 成功与否也至关重要.做好充分的术前准备,术后应注意观 察,正确指导患者保护好动静脉内瘘,尽早进行有益的功能锻 炼,使动静脉内瘘早日"成熟",掌握动静脉内瘘应用时间,科 学地使用内瘘,严格无菌操作,密切观察透析过程,可以减少 并发症的发生,提高手术的成功率,从而延长患者生命. 参考文献 [1]高丽,李峥.维持性血液透析患者生活质量影响因素及护理干预 的研究进展.中华护理杂志,2006,41(5):455—456. [2]徐洁,夏颖.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理.现代护理, 2006,12(11):1017—1018. [3]唐英,古丽娜,热米拉.动静脉内瘘术同手术期护理干预.新疆 医学,2008,38(4):127. [4]尤黎明,吴瑛.内科护理学.第4版.北京:人民卫生出版社,2006: 299. [5]关广聚.新编肾脏病学.济南:山东科学技术出版社,2002:334. (收稿日期:2010,06—11) (本文编辑:张雄杰)