双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究

双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 摘 要 目的: 探讨双胎选择性宫内生长受限(sIUGR )的围产儿结局及相关因素。 方法:2010 年 1 月-2011 年 12 月 暨南大学第二临床医学院产科共分娩双胎 301 例,将 双胎 sIUGR 60 例作 为病 例组 , 其中 单绒 毛膜 双胎 (MC )31 例 , 双绒 毛膜 双胎 (DC )29 例; 随机 选取 同期 分娩 的正 常 MC 、DC 双胎各 30 例作 为对 照组 。 通过 超声 多普 勒及 生长 曲线对双胎 sIUGR 进行诊断及监测,根据 IUGR 儿脐动脉舒张末期血流频谱将其分为 I 、 II 、III 型 。 新生 儿出 生后 进行 1 分钟、5 分钟 Apgar 评分及体重的测量 , 检测脐动脉血 pH 及血红蛋白浓度,收集胎盘并分别称重,检查脐带情况。通过头颅彩超或 MRI 对新生儿 神经系统损害情况进行评估。结果:1 病例组围产儿死亡发生率、新生儿神经系统损害发生率分别 为 8.3% 、15.0% 而对照组分别为 1.7% 、5.8% ,P 值均0.05 。2 病例组 MC 双胎较大、较 小体重儿体重 分别为 (2062 ?505 ) 、 (1277 ?525 )g , 均明 显低 于 DC 双胎 的 (2521 ?421 ) 、 (1674 ?447) g ,P 值均0.05 。3 病例组I、II、III 型分娩孕周分别为 (35.7 ?1.9)、 (32.3 ?2.6 ) 、 (33.5 ?3.2 ) 周, 存在 统计 学差 异 (P0.001 ) 。 两胎 儿 体重 差分 别为 (604 ?101)、 (804 ?155)、 (679 ?58)g , 有统计学意义 (P0.004)。I 、II 、III 型较小体重儿胎死宫内、 神经系统损害发生率之间均存在统计学差异(P0.05 ), 发生率最高均为 II 型,分别为 29.4% 、42.1% ; 较大体重儿 神经系统损害发生率之间 有 统计学意义 (P0.001 ) ,其 中 III 型发 生率 最高 (50%)。 (4) 病例 组较 大、 较小 体重 儿所 占胎 盘重 量分 别为 (480?130 ) 、 (260 ?90)g,P0.023 。5 病例组较小体重儿脐带异常插入发生率 为 36.7% ,高于较大 体重儿的 3.3% , P0.001 。6 病例组试管婴儿受 孕率为 36.7% ,高 于对 照组 的 20% , P0.043 。7 2 例胎儿在出现 DV 异常 后 的 5-7 天出现胎死宫内 。8logistic 回归分析发 现,胎盘份额不一致为双胎 sIUGR 的危险因素, 其 OR 值为 28.912 。 结论: (1) 双胎 sIUGR 围产儿死亡率及神经系统损害发生率明显升高。 (2) 病例组 MC 双胎两胎儿体重均 低于 DC 双胎 。 (3)I 型分娩孕周最大, 两新生儿体重 差最小, 围产儿 结局良好;II 型较低体重儿易出现 胎死宫内 及 神经系统损害;III 型较 高体重儿易出现 神 经系统 损害。 (4)DV 血 流 反 向 或 消 失 是 预 测 胎 死 宫 内 死 亡 可 靠 的 指 标 。 (5) 双胎 sIUGR 相关因素主要有胎盘份额分配不均衡、脐带异常插入及受 孕方式。 关键词 :双胎,选择性宫内生长受限;围产儿;结局;相关因素I 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 Abstract Objective :To envaluate the perinatal outcome of twin pregnancies with selective intrauterine growth restriction (sIUGR )and its associated factorsMethod :From January 2010 to December 2011, there were 301cases of twins had been delivered in Department of Obstetrics of the 2th Hospital of clinical medicine Of Jinan University .In the sIUGR group, 60 cases 31 monochorionic twins and 29 dichorionic twinswere selected from the aboved twins who met the defination of sIUGR :an estimated fetal weight EFW of less than the 10th percentile in one fetus ,and intertwin EFW discordance above 25%. For the control group, there were also 60 cases selected by random method from the normal twins. Ultrasonic Doppler and fetal growth curve were used to diagnose and monitor the sIUGR.The sIUGR group were calssified into I 、II 、 III types according to the characteristics of umbilical artery diastolic flow. The Apgar score of the neonates in the first minute and 5th minute, pH,hemoglobin of the umbilical arterial blood , birth weight, placental weight and cord insertion were recorded when the twins were born, and cranial ultrasound or MRI were performed by experienced neonatologists to identity the presence of cerebral lesionResults : 1. The overall incidence of perinatal death in the sIUGR group was higher than that in the control group 8.3% vs 1.7% ,P0.05 ;The neurological damage was obseved a similar find 15% vs. 5.8% ,P0.05 2. In sIUGR group, the mean birth weight of monochorionic twins was lighter than the dichoronic twins. For the larger one, the mean birth weight of monochorionic and dichoironic twins were (2062 ?505 )and (2521 ?421 )g,respectively, (P 0.05);For the smaller one, there were (1277 ?525 )and (1674 ?447 )g (P 0.05 ),respectively3. The mean gestational age of type I ,II,III was (35.7?1.9 ),(32.3?2.6 ), (33.5?3.2 ) weeks ,respectively. The birth weight discordance of type I ,II,III was 604?101 , 804?155 , 679?58.46 g ,respectively. Both the mean gestational age and birth weight discordance were significantly difference among three types P0.01. The rate of intrauterine fetal demise (IUFD ) and neurological damage had statistical differences between the three types (P0.05),the incidence of IUFD and neurological damage in type II was 29.2% and 42.1% ,respectively ,which were much higher than the other two types II 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产 儿结局及相关因素的研究 The rate of newborn of neurological damage among the larger twins were significantly different (P0.001),which was 50% in type III ,and the highest among the three types4. In the sIUGR group, the mean placental weight of the larger and smaller twins were (480?130 )g and (260?90 )g, respectively , P0.0235. In the case group , the incidence of abnormal umbilical cord insertion in the sIUGR and larger twins was 36.7% and 3.3% ,respectively P 0.0016. In the sIUGR group, the rate of in vitro fertilization embryo transfer was 36.7% ,which was higher than that of the control group (20%),P 0.043 7.The death of two fetals were occurred after the onset of the abnormality of um b ilic a l duc t us venous flow8. By multivariate logistic regression ,unequal placental sharing was the risk factor for twins of sIUGR ,adjusted odds ratio was 28.912Conclusion : 1. It is a higher incidence of perinatal mortality and cerebral injury for sIUGR twins compared with the normal twins2. In sIUGR group ,the birth weight of monochorionic twins are lighter than the dichoironic twins ,either the larger or the smaller twin3. Type I cases ,with a fairly good outcome ,there is a longer gestational age and heavier birth weight compared to the type II and type III. ;Type II is associated with a high risk of intrauterine fetal demise and cerebral lesion ;Type III is identified to an elevated risk of neurological damage in the larger twin4. The major associate factors of sIUGR include uneven placental sharing ,abnormal umbilical cord insertion and tube baby 5. The absent or reversed end of umbilical ductus venous flow is a more reliable indicator to predict the neonatal deathKey words : twins ;selective intrauterine growth restriction ;perinatal infant ;outcome ;risk factorsIII 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性 生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 目 录 中文摘要? ? 英文摘要? ? 目录? 1 前言 ?1 2 研究对象及方法6 3 结果9 4 讨论??19 5 结论 ?25 参考文献26 缩略词 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ?30 附文综述?31 在校期间发表论文 ?37 致谢??38IV 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 前 言 近年 来, 随着 辅助 生殖 技术 的广 泛开 展, 双胎 妊娠 发生 率明 显增 高, 其并 发症 也随 之 增加 , 选择 性宫 内生 长受 限selective intrauterine growth restriction ,sIUGR 是其严重并发 [1-3] 症之 一, 双胎 妊娠 中约 12% 并发 sIUGR , 即双 胎一 胎儿 估计 体重 (estimated fetal weight , EFW ) 低于 同孕 龄胎 儿体 重的 第 10 百分 位数 , 而另 一胎 儿体 重增 长正 常, 且两 胎儿 EFW [4, 5] 相差?25% 。 单绒 毛膜 (monochorionic ,MC ) 与双 绒毛 膜(dichorionic ,DC ) 双胎的 sIUGR 发病率相似 。 sIUGR 中约 15% 生长受限胎儿突发胎死 宫内 (intrauterine fetal demise , [3] IUFD ) ,即使幸存,其神 经系统(nervous system ,NS )和心血管系统并发症也明显增 [6] 高, 约 20% 并发神经系统后遗症 。 与单 胎宫 内生 长受 限 (intrauterine growth restriction , IUGR ) 不同 , 双胎 sIUGR 的处理还牵涉到另外一正常生长胎儿, 这大大增加了临床处理 的复杂性,在产前诊断、妊娠期监测等方面给产科医生提出了更高的要求。 胎儿在宫内的生长发育受到遗传、 营养、 子宫- 胎盘血液灌注及胎儿- 胎盘功能等多因素 的影响。双胎因其妊娠特殊性,两胎儿宫内环境、生长特征及基因的表观修饰作用等因素 [7] 的差 异, 故sIUGR 的病因与单胎妊娠IUGR 相比显得更加复杂 , 目前 除了 认为 与两 胎儿 所 携带的遗传信息存在差异有关外,主要与以下因素有关: 一、两胎儿所占胎盘份额不均衡及脐带因素 [8] 胎儿所占有的胎盘份额不均衡是双胎sIUGR 发生最主要的病理生理基础 ,多项关于 双胎sIUGR 的研究均发现较高体重儿占有的胎盘份额高于较低体重儿,且两胎盘份额相差 [8, 9] 越大 , 两胎 儿体 重相 差也 越大 。 且胎 盘份 额不 均衡 往往 合并 脐带 异常 现象 , 例如 脐带 帆 [5] 状附 着、 球拍 状胎 盘、 脐带 扭转 或脐 带过 细等 , 这就 更大 大增 加了 胎儿 胎盘 间血 流阻 力, 进一步影响胎儿胎盘间血液循环,导致sIUGR 的发生。 二、胎盘间血管吻合 胎盘间存在血管吻合是MC 双胎的特征,虽然在对胎儿体重方面所起的作用不如胎盘 [8] 份额 那样 显著 , 但是 胎盘 间吻 合血 管对 围产 儿预 后起 着关 键作 用 。 大约95%MC 双胎胎盘 [5, 10] 间存在一条以上的血管吻合。 其吻合类型主要有三种类型 : 动脉- 动脉 (arterio-arterial , A-A ) 、 静脉- 静 脉(veno-venous ,V-V )及 动脉- 静脉(arterio- venous ,A-V ) 吻合,一般 来讲 , 胎盘 表面 的血 管吻 合主 要为A-A 、V-V 吻合 , 吻合 血管 之间 的血 流方 向由 两胎 儿间 的 [5] 压力所决定,A-A 或V-V 吻合对MC 双胎妊娠起着保护作用 ,而深层的A-V 吻合,仅允许 [8] 单向 血流 , 易导 致双 胎输 血综 合征 (twin- twin transfusion syndrome ,TTTS ) 的发 生 。国 外有学者通过胎盘血管灌注进行了胎盘形态学检查,发现吻合血管的直径、类型及数目与 1 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 胎盘份额不均衡差异存在直线正相关性。这些吻合血管虽然在一定程度上缓解因胎盘份额 不一致所导致的两胎儿体重差,但是如果这些吻合血管的直径较粗,易出现双胎间急剧输 血而导致胎儿宫内死亡或NS 的损害。 目前 , 超声 多普 勒是sIUGR 诊断 、 监测 的主 要手 段。 通过 超声 对胎 儿生 长发 育指 标的 监测 , 主要 包括 双顶 径 (biparietal diameter ,BPD ) 、 股骨 长 (femoral long ,FL ) 、 头围 (Head circumference ,HC ) , 腹围 (abdominal circumference ,AC ) , 通过 上述 生长 发育 指标 估计 胎儿体重并进行诊断。目前国内外尚无双胎宫内各妊娠时期的正常体重范围参考标准,故 至今临床上还是以单胎的体重发育指标来评价双胎胎儿的发育情况。对于上 述诊断标准, 不同学者间意见尚未统一,部分学者认为双胎胎儿孕晚期胎儿生长速度低于相应孕周单胎 [11] 妊娠 , 故采 用单 胎IUGR 诊断标准将对双胎sIUGR 发生率的评估高于实际情况 ; 另一 部分 学者则认为, 双胎sIUGR 的发生预示着围产儿的不良结局,故使用相对较松的诊断标准可 [12] 对胎儿进行更严密的监测, 可减少妊娠不良结局的发生 。 通过 超声 多普 勒还 可以 对双 胎 sIUGR 进行分型及评估是否存在病情恶化,监测内容除了包括胎儿生长发育指标外,还包 括脐 动脉 (umbilical artery , UA ) 、 脐静 脉 (umbilical venous , UV ) 、 大脑 中动 脉 (middle cerebral artery ,MCA ) ,静 脉导 管 (ductus venosus ,DV )血流频谱及羊水量。 通过对sIUGR 儿UA 血流频谱的监测,发现UA 多普勒异常大多于20 周出现,而且稳定 [4, 5, 13] 不易出现改变,所以临床根据UA 多普勒频谱将双胎sIUGR 分为三型 。I 型:舒张末期 血流频谱正常; II 型 : 持续 性舒 张末 期血 流消 失或 反向 (persistent absent/reversed end-diastolic flow ,ARDEV);III 型: 间歇 性舒 张末 期血 流频 谱消 失或 反向 (intermittent absent or reversed end-diastolic flow ,iARDEV)。II 型与胎盘份额不一致及胎盘间存在的吻合血管有关。III 型 与胎盘间存在的较粗直径的A-A 吻合相关。 UV 血流可以反映胎儿胎盘间的血液循环情况,并且对胎儿宫内发育起着至关重要的 作用 。 胎盘 血管 所能 容纳 的血 流量 约占 胎儿 心输 出量 的30%,而IUGR 儿胎盘血流量明显降 低,且sIUGR 儿UV 血流量也明显低于较高体重儿。 MCA 血流峰值(peak systolic velocity ,PSV )被广泛应用于胎儿贫血的检测,在MC 双胎中因胎盘间吻合血管的存在,MCA PSV 一般处于不稳定的状态,而当出现一胎IUFD 时,MCA PSV 对幸存胎儿是否存在贫血及贫血程度的评估中起着重要作用。 DV 把脐静脉携带较高含氧量的血液 高速射入心脏,以防止氧分子过多在肝脏循环中 消耗 。 正常 情况 下, 约有50% 的脐静脉血液通过DV , 其血 氧饱 和度 约为83% ; 在缺 氧情 况 下, 通过 静脉 导管 的血 流量 会增 多。DV 多普勒正常波形为M 型, 而在 胎儿 严重 生长 受限 时 2 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 则会呈现A 波反向,同时合并心功能的异常。如果DV 多普勒频谱正常,可间隔1-2周检查 一次。 对于双胎羊水量的监测, 不仅可以与TTTS 进行 鉴别 , 而且 对双胎sIUGR 病情进展的评 [12, 14] 估及对发生一胎IUFD 的预测中起着重要作用 。虽然双胎sIUGR 与TTTS 都可以出现两 胎儿体重及羊水量的差异,但是与双胎sIUGR 相比,两胎儿间 羊水量异常 (即一个羊膜囊 最大羊水池深度 大于等于8cm , 另一个羊膜囊内深度 小于等于2 cm)是TTTS 诊断标准中不 可缺少的指标之一,而 双胎sIUGR 羊水量的差别尚未达到TTTS 的诊断标准 。 影响 sIUGR 预后的因素目前尚无定论,一般认为,sIUGR 发生时期越早、两胎儿体 重或者胎盘重量差异程度越大, 围产儿后遗症越重、病死率越高。然而,在双胎 sIUGR 妊 娠监测过程中,更多的学者认为围产儿预后与主要 UA 分型及是 否存在一胎 IUFD 有关: 一、I 型 sIUGR 围产儿的结局 [5] [5, 11, I 型 sIUGR 具有较好的 围产儿预后 , 一般 可以妊娠至孕晚期, 分娩孕周为 34-35 13] [4, 5] 。与 II 、III 型相比,该型新生儿具有更高的体重以及更小的体重差 。此外,两胎儿 均幸存且无严重后遗症者高达 90% ,较小体重儿 IUFD 发生率仅为 4.3% 。小样本资料研 [5] 究显 示, 随访 至产 后 6 个月 , 仅有 4.3% 出现 NS 损害 。I 型 sIUGR 具有良好妊娠结局的 [5] 原因可能与胎盘份额相差较小及胎盘间吻合血管允许双向血流有关 。 二、II 型 sIUGR 围产儿的结局 [3, 8, 13] 国外多项研究均认为II 型sIUGR 结局最差 , 最易出现IUFD 及因宫内病情恶化而不 [4] [13] 得不终止妊娠所导致的医源性早产 , 其平 均分 娩孕 周为28-30 周 。 国外 临床 工作 者通 过 [5, 15] 对II 型sIUGR 进行 严密 检测 , 发现 从AREDF 的出现到需要终止妊娠约有10 周的安全期 , 明显长于单胎IUGR 的3-4周,但是sIUGR 双胎AREDF 出现的时间在20周左右,单胎IUGR 一般在27 周。II 型sIUGR 在监测的过程中如果出现异常生物物理评分或DV 多普勒时,一般 认为是胎儿宫内病情恶化的表现,此时临床上可根据孕周,患方意愿等情况选择继续期待 [5] 治疗、宫内治疗或终止妊娠 。 IUGR 儿中约 14.4% 合并 NS 损害,29.6% 出现 IUFD 。通过对 II 型 sIUGR 新生儿头 颅超 声扫 描, 发现 即使 两胎 儿均 存活 , 较小 体重 儿中 NS 损害发生率仍高达 14.4% , 随访 [5] 新生儿至产后 6 个月 , 较小 体重 儿 NS 损害发生率为 14.8% 。 当出现一胎 IUFD 时, 另 [3, 12] 一胎儿 IUFD 发生 率高 达 25%~30% ,即使存活胎儿也将出现不可逆的器官损害 。研 究认为可能与以下原因有关: 因死亡胎儿出现低血压, 胎盘吻合血管出现血液逆流, 从而 [16] 导致存活胎儿出现 低血容量休克 ,进一步导 致大脑、肾脏 等重要脏器 的损害 。此外, 3 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 当出现 IUFD 时 , 幸存 儿 NS 损害 率也 明显 升高 , 其发 生率 为 18% 。 过去 研究 认为 , 死亡 的胎儿将释放促凝血物质, 通过胎盘间的吻合血管播散给另一胎儿, 从而引起胎儿弥漫性 血管 内凝 血, 导致 胎儿 NS 的损害或 IUFD 的发 生 。 而现 在的 理论 更倾 向于 , 存活 胎儿 输 血给死亡胎儿而出 现急 性低 血压 ,因 此出 现因 灌注 不足 发生 的脑 缺血 或/ 和低血容量休克 [17] 。以下两个实验可充分支持后一理论,在 IUFD24h 内对幸存儿进行脐带 血穿刺检测血 [18] 红蛋 白, 发现 幸存 儿存 在贫 血的 症状 ;Quintero et al. 通过胎儿镜发现 IUFD 胎儿过多血 [18] 症、幸存儿苍白的现象 。 三、III 型 sIUGR 围产儿结局 [5] iARDEV 多普勒频谱的表现与III 型 sIUGR 胎盘间存在较粗的AA 吻合有关 ,iARDEV 多普勒频谱不 是III 型 sIUGR 的特有表现,在TTTS 及极少数正常双胎中,尤其是两脐带插 入位置相隔紧密或胎盘间存在较粗A-A 吻合也会出现。III 型sIUGR 可以在没有任何宫内病 情恶化的情况下出现IUFD ,较低体重儿突发IUFD 发生率15.4% ,且19.7% 较高体重儿出现 NS 损害 。 更严 重的 是即使两胎儿均存活, 很大部分较高体重存活儿出现脑软化等神经系统 [4, 5, 15, 19] 损害 。对新生儿可以进行头颅超声扫描, 了解脑出血或脑缺血缺氧等 NS 损害 的情 况。 新生 儿大脑损害程度可分为轻型和重型, 当头颅超声扫描发现存在至少以下一项时, 定义为轻 型:?级或?级脑室内出血(intraventricular hemorrhage ,IVH ) ;? 级脑 室周 围脑 白质 软 化; 室管 膜下 假性 囊肿 ; 豆纹 血管 病变 。 表现 为至 少以 下一 项时 , 定义 为重 型: ?级 及? 级以上室周脑白质软化;?级 或?级 IVH ; 脑室 扩张 (采 用指 标为 单侧 或双 侧侧 脑室 的 [20, 21] 宽度超过侧脑室宽度的第 97 百分 位数 ) ,脑 穿透 畸形 囊肿 。 目前对 sIUGR 围产儿 NS 损害预后尚无统一结论。 一项对 sIUGR 组与非 sIUGR 组新 生儿的研究认为,两组间轻度 NS 损害发生率没有明显差别,大多数重度 NS 的损害只是 [21] 瞬间变化,不会存在长期显著的临床损害 。 而 另一项关于 sIUGR 出现 IUFD 的研究, 通过对幸存儿的长期随访发现,如果幸存儿产前 MRI 或超 声提 示存 在 NS 异常,幸存儿 18% 将会存在 NS 的后 遗症 ; 而产 前 MRI 或超声如果没有提示任何 NS 异常 , 幸存 儿将 不 [16] 会出现 NS 并发症 。 与I 、II 型sIUGR 相比,III 型较大体重儿易出现心室肥厚性改变(hypertrophic [5, 22, 23] cardiomyopathy-like ,HCL ) ,HCL 的诊断标准采用M 型超声发现右心室壁或左心室 壁厚度增加平均值大于标准差,可以单一HCL 或双侧心室同时出现肥厚,HCL 与较低体重 儿突发IUFD 、 较高 体重 儿的 大脑 扫描 结果 、 两胎 儿体 重差 及两 胎儿 所占 胎盘 份额 均没 有相 4 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 [22] 关性,而与UA 多普勒的类型密切关联 。虽然多数学者不认为HCL 是较高体重儿预后不 [5] 良的指标,但是其对新生儿远期心功能的评估价值有待进一步研究 。HCL 的发病机制主 要是由于心脏的高动力循环状态及心脏高输出量,生长正常儿的心脏输出量一部分供给自 身需 要, 另一 部分 通过 胎盘A-A 血管吻合输送给IUGR 儿, 因此 造成 正常 儿高 血压 及心 脏前 [5, 22] 负荷量增高,导致心肌细胞过度增生,最终导致心肌肥厚 。 对双胎sIUGR 的临床处理目前包括监测和干预两方面。 监测过程中在UA 多普勒频谱 正常 的情 况下 , 可以 一直 期待 治疗 至孕 晚期 ; 而当出现双胎EFW 相差 极大 、 严重iAREDF 或 [4] 者监测到IUGR 儿病情恶化时 , 可采取胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管或 选择性脐带结扎 [4, 13] 减胎进行宫内治疗 。 后者虽为更加直接的治疗方法, 然而此方法受到伦理方面的制约, 所以前者是更为广泛的治疗选择,但是前者需要更高的操作技术 。 如果术前评估中发现两 脐带相隔较近 、 胎盘前壁附着 、 胎盘A - A 吻合直径较大时一般不选择该 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 , 而且虽然 [4] 该治疗方法可以有 效的保护较高体重儿免受IUGR 儿造成的一系列影响 , 但是有研究发现 [4] 约75%IUGR 儿在手术操作后1周出现IUFD 。 综上 所述 , 目前 国外 学者 认为 双胎 sIUGR 病因主要与胎儿所占胎盘份额不一致、 胎 盘血管吻合有关,围产儿 NS 及 IUFD 的发生率明显高于正常双胎,其预后与 IUGR 儿 UA 多普勒频谱的分型有一定相关性 。 现阶段 治疗原则以期待治疗为主 , 同时根据病情进 [24] 展并依据孕龄、sIUGR 类型及患者意愿进行综合考虑, 适时 终止妊娠 或采取宫内治 疗 。 而国内迄今为止未见相关病例报道,更无对双胎 sIUGR 的发病机制、围产儿结局以及治 疗效 果的 系统 研 究。 本 研究 拟 通过 超 声对 双胎 sIUGR 进 行诊 断 、监 测 ,动 态 观察 双胎 sIUGR 的临床经过,并对新生儿进行随访,探讨 双胎 sIUGR 的相关影响因素及围产儿结 局。 5 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究研 究 对 象及方 法 1 研 究对象 2010 年1 月-2011 年12 月 暨南大学第二临床医学院 产科共分娩双胎301 例, 将 sIUGR 双胎 60 例作 为病 例组 , 其中 单绒 毛膜 双胎 (MC )31 例, 双绒 毛膜 双胎 (DC )29 例; 随 机选取同期分娩的正常 MC 、DC 双胎各 30 例作为对照组 。 2 病 例组的选取 入选标准:在孕期通过多参数的超声扫描, 测量胎儿BPD 、FL、AC、HC ,并利用胎儿生长曲 C:\Documents and Settings\Administrator\ 桌面\论文修改周末+页码晚上6 月5 号 - 晚 上.doc 论文修改周末+页码晚上6月5 号 - 晚上 线估计胎儿体重 (如图1) ,双胎之一的EFW 小于同孕龄单胎体重的第10 百分 位数 , 且两 胎儿EFW 差?25% , 计算 方法 :[ 较高体重儿EFW- 较低体重儿EFW/较高体重 儿EFW]×100% 。分娩后如新生儿体重及体重差未达到上述标准, 将不纳入病例组。 排除 标准 : 染色 体异 常或 超声 检查 胎儿 有结 构畸 形; 胎儿 为中 重度 地中 海贫 血儿 ; 母亲 孕 前有慢性肝肾系统疾病、自身免疫性疾病、心血管疾病、内分泌系统疾病等。 图 1 胎儿生长曲线图 3 孕 期超 声及临床 监测在早 孕期 超声 扫描 确定 双胎 妊娠 的 卵性 和绒 毛膜 性, 注意 是否 存 在头 臀径 的差 异,发 6 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 现是否存在早期生长不一致的倾向或表现。 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 sIUGR 首次 发现 孕周 , 病例 组每 1-2 周监 测胎儿生长发育指标, 包括BPD 、FL 、HC、AC, 羊水 量以 及UA 、UV 、MCA 、DV , 监测 相关 指标的动态变化。必要时住院治疗。 4 分 娩时相关情况 4.1 分娩孕周、终止妊娠指征及方式。 4.2 分别测量两胎儿体重,计算体重差,新生儿出生后1 分钟、5 分钟 Apgar 评分。 4.3 脐动脉血血气及血红蛋白的检测。 4.4 胎盘 检查 : 绒毛 膜性 、 胎盘 表面 血管 吻合 支情 况, 并测 量两 胎儿 所占 胎盘 份额 的重 量, DC 双胎两胎盘清理干净羊水、血迹,剪除脐带并沿胎盘边缘剪掉胎膜后分别称重;MC 双 胎胎盘同样方法处理后,在两脐带之间沿胎盘血管吻合处将胎盘分离并分别称重。 ( 图 2 中的黑色曲线为胎盘分 离界限 ) 。 4.5 脐带检查: 脐带插入位置异常:包括帆状胎盘及球拍状胎盘。 帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上,脐带 血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘者; 如 果 脐 带 附 着 于 胎 盘 边 缘 上 ,状 似 球 拍 , 称 为 球 拍 状 胎 盘 。 图2 胎盘分 离 界限 5 新 生儿情况及随 访 5.1 新生儿结局。 5.2 对新生儿进行头颅彩超检查, 了解 NS 损害 情况 , 头颅 彩超 异常 者进 一步 行 MRI 检查。 [25] 新生儿 NS 损害诊断标准 : 头颅彩超或 MRI 提示 III 或 IV 级脑出血 (intraventricular hemorrhage ,IVH ) ;室 管膜 下假 性囊 肿; 脑白 质软 化; 豆纹 血管 病变 ,脑 穿透 畸形 囊肿 ; 7 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 脑室扩张(采用指标为单侧或双侧侧脑室的宽度超过侧脑室宽度的第 97 百分位数) ,未 通过听力筛查 。 6 统 计分析方法 2 本项目所有实验数据采用 SPSS13.0 统计 软件 , 计数 资料 组间 、 组内 检验 采用 X 检验, 计量资料的组间、 组内比较采用方差分析。 对于方差不齐或非正态分布数据, 采用多个独 立样本比较的Kruskal-Wallis H 检验(计量资料)及 频数表资料的多个独立样本比较的 Kruskal-Wallis H 检 验 ( 计 数 资料 ) ; 两 因素 的 相 关 性及 关 联 程 度采 用 直 线 相 关分 析 (pearson 相关 分析 ) ;危 险因 素的 分析 采用 非条 件 logistic 回归。检验标准均采用 α 0.05 。8 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 结果 1 病 例组 、对照组 一般临床 资料的比 较 表 1 病例组、对照组一般临床资料的比较 病例组 对照组 P 值 年 龄 ( 岁) 30.09 ?5.60 30.09 ?4.87 0.33 孕 周 ( 周) 34.41 ?2.81 34.88 ?2.63 0.58 产次 例(% ) 初产 47 (78.3% ) 48 (80% ) 0.82 多次产 13 (21.7% ) 12 (20% ) 0.57 受孕方式 例(% ) 自然 38 63.3% ) 48 (80% 0.44 试管婴 22 (36.7% ) 12 (20% ) 0.043 分娩方式 例(% ) 顺产 2 (3.3% ) 0 0% 0.47 剖宫产 58 (96.6% ) 60100% ) 0.86 体重(g) 较大体重儿 2245 ?534 2264 ?543 0.092 较小体重儿 1418 ?540 2064 ?506 0.001 体重差(g ) 826 ?222 214 ?179 0.001 脐动脉血 pH 值 较大体重儿 7.25 ?0.76 7.24 ?0.11 0.83 较小体重儿 7.22 ?0.13 7.26 ?0.22 0.85 脐动 脉血 血红 蛋 白(g/L ) 较大体重儿 148.22 ?32.82 158.37 ?29.42 0.19 较小体重儿 155.52 ?31.26 135.83 ?32.82 0.07 1 分钟 Apgar 评分 较大体重儿 9.65 ?1.08 9.91?0.66 0.052 较小体重儿 9.62 ? 1.36 9.81?0.77 0.35 5 分钟 Apgar 评分 较大体重儿 9.9 ?0.13 10.0?0.00 0.32 较小体重儿 9.79 ?0.71 9.98?0.13 0.073 病例组在孕妇年龄、 分娩孕周、 产次、 分娩方式、 脐动脉血 pH 值、 脐动 脉血 血红 蛋 白、1 分钟及 5 分钟 Apgar 评分分别与对照组比较均无统计学差异(P0.05 ) 。病 例组 试 管婴占 36.7% ,对照组占 20% ,两组间存在统计学差异(P0.05 ) 。两 组间 较大 体重 儿的 9 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 体重无 统计 学差 异 (P0.05 ) , 较小 体重 儿存在显著统计学差异 (P0.001 ) , 病例 组明 显 低于对照组。病例组两胎儿体重差明显高于对照组 (P0.001 ) 。 (见表 1) 2 病 例组 、对照组 围产儿死 亡及新生 儿 NS 损害发生 率的比较 表 2 病例组与对照组围产儿死亡发生率的比较(100% ) 死亡 (例 ) 存活(例) 总数(例) 死亡发生率(100% ) P 值 病例组 10 110 120 8.3 对照组 2 118 120 1.7 0.018 总数 12 228 240 表 3 病例组与对照组新生儿NS 损害发生率的比较(100% ) NS 损害 (例 ) 无 NS 损伤(例) 总数 (例 ) NS 损害 发生 率 (100% ) P 值 病例组 18 102 120 15.0 对照组 7 113 120 5.8 0.02 总数 25 215 240病例组、对照组围产儿死亡发生率分别为8.3% 、1.7% (表2);新生儿NS 损害发生 2 率分别为15.0% 、5.8% (表3)。 按 α0.05 的 水准进行X 检验,P 值分别为 0.018 和 0.020 , 病例组围产儿死亡率及NS 损害发生率均高于对照组。 3 病 例组 MC 及 DC 双胎围产儿 结局的比较表4 病例组 MC 及 DC 双胎围产儿结局的比较 MC DC P 值 出 生 体 重(g) 较大体重儿 2062.08 ?505.26 2521.07 ?421.04 0.006 较小体重儿 1277.25 ?525.58 1674.33 ?447.65 0.017 体重差g 784.83 ?252.98 878.67 ?192.84 0.048 分 娩 孕 周( 周) 33.6 ?2.53 35.5 ?2.58 0.004 NS 损害 例(% ) 较大体重儿 516.1% 13.4% 0.228 较小体重儿 825.8% 413.8% 0.245 IUFD 例(% ) 较大体重儿 1(3.2% ) 0(0% ) 1 较小体重儿 5 (16.1% ) 310.3% 0.78110 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因素的研究 MC 双胎较大体重儿、 较小体重儿的体重均低于DC 双胎,P 分别为0.006 ,0.017,存 在统计学差异;MC 双胎两胎儿体重差低于DC 双胎,P0.048 ,存在统计学差异。MC 双胎 分娩孕周小于 DC 双胎,P0.004 ,存在显著统计学差异。MC、DC 双胎较大体重儿间、较 小体重儿间NS 损害、IUFD 发生率均无统计学差异。 (表 4) 4 病 例组 不同类型sIUGR 围产 儿结局的 比较(表5 )表5 病例组不同类型sIUGR 围产儿临床结局的比较I 型(35 例) II 型(17 例) III 型(8 例) P 值 X 分娩孕周[ ?SD,周] 35.7 ?1.9 32.3 ?2.6? 33.5 ?3.2 P0.001 X 新 生 儿 体重[ ?SD,g]? 较小 体重儿 1758 ?271 974 ?502 1326 ?559 P0.001 ? 较大 体重儿 2587 ?320 1836 ?393 1970 ?597 ? P0.001 ※ X 体重差 [ ?SD,g ]604 ?101 804 ?155 679 ?58 P0.004 # IUFD 例(%)? 较小体重儿 0 0.0 5(29.4 ) 112.5 ? P0.004 较大体重儿 1(2.9 ) 0 0.0 0 0.0 P0.63 NND%` 例(% )较小体重儿 0 0.0 1(5.9 ) 1 (12.5 )? P0.17 较大体重儿 0 0.0 1(5.9 ) 0 0.0 P0.28 NS 损 害情 况 例(% )? 较小体重儿 2(5.7 ) 8(42.1 ) 1 (12.5 ) P0.001 ? 较大体重儿 0 0.0 3(17.6 ) 4 50? P0.001 ※较高体重儿体重-较低体重儿体重 ;?II 型与 I 型比较存在统计学差 异;?III 型与 I 型比较存在统计学差异; #病例组共9 例出现IUFD , 其中 2 例未 定期 产检 , 其具 体分 型 不详,故未统计在内。 4.1 I、II 、III 型分娩孕周分别为(35.7 ?1.9 ) 、(32.3 ?2.6 )、(33.5 ?3.2 )周, P0.001 ,I 、II 、III 型分娩孕周间存在统计学差异, 其中I 型分娩孕周 最大。 三种类型 间两两比较,II 型与 I 型间存在统计学差 异。III 型与 I 型间、II 型与 III 型间均无统 计学差异。 4.2 新生儿出生体重及体重差11 暨南大学 2012 届硕士论文 双胎选择性生长受限的围产儿结局及相关因