手指复发血管球瘤的手术治疗

手指复发血管球瘤的手术治疗 【摘要】 目的 探讨并总结手指复发血管球瘤的诊断与治疗方法。方法 手术治疗的复 发手指血管球瘤13例，其中男2例，女11例，年龄17~38岁，其中食指4例，中指5例， 环指和小指各2例。第一次手术后到再次手术的时间最短1月，最长5年，平均1(3年。13 例患者中在术后有6例曾被误诊为甲沟炎 、术后感染或伤口内异物。部分病例术前行彩色多 普勒检查。13例患者均采用手术治疗。结果 术后所有患者经病理学检查均诊断为血管球瘤。 手术后疼痛三联征消失，伤口无一例感染患者，1例患者甲床小部分坏死，经换药后愈合， 指甲生长欠平滑4例，患者术后对于手指外观满意率85(6%。结论 正确认识并诊断复发血 管球瘤，并选择合理的手术入路，彻底切除肿瘤以减少复发，是取得良好治疗结果的关键。 , 【关键词】血管球瘤;手指;手术治疗 Surgical treatment of the recrudescent glomus tumors of the fingers QI Yong，LI Gui-tao，WU Guang-qin，et al.Department Orthopaedics， The Second Hospital of Guangdong Province， Guangzhou 510317，China , 【Abstract】 Objective To summarize the diagnosis and surgical treatment of the recrudescent glomus tumors of the fingers.Methods 13 cases with recrudescent glomus tumors of the fingers were analysed retrospectively.Among these cases， three patients were male， and 11 were female.The ages arranged from 17 to 38 years old.4 cases occurred in index finger， 5 in middle fingers， 2 in ring fongers and 2 in little fingers.The mean interval period from the first operation to the second surgery is about 13 months， the shortest was 1 month， and the longest was 5 years.Among these 13 cases， 6 patients have been misdiagnosed as panaritium， postoperative infection or corpus alienum.Some patients accepted color Doppler in order to identify the diagnose and whether there were tumors in palm side of the fingers， especially when patients feel pain at the palm of the fingers.All the cases underwent surgical treatment.Results During the operation we found that 6 cases had two or more tumor bodies.All the case were verified by pathology.The triad of pain were disappeared in all patients without infection.But a small area of nail necrosed in one case， and healed after change of dressing.4 nails appeared unsmooth after surgery.About 85(6%of the cases were satisfied about the results.Conclusion The local recrudescent glomus tumors of the fingers shoud be diagnosed definitely and better understood.If the operation were practiced through reasonable approach， and tumors were resectted thoroughly， a excellent clinical result can be got., 【Key words】Glomus tumor;Finger;Surgical treatment 血管球瘤(glomus tumor ，GT)是一种较为少见的真性肿瘤，源自细小动静脉吻合处的血管球，多见于手指甲床下或甲床旁，在创伤等诱因下变异而来^[1]。由于结缔组织包膜中有丰富的神经末稍，因此临床上手部血管球瘤具有典型的间歇性剧痛、难以忍受的触痛以及疼痛有冷敏感性的“三联征”。血管球瘤明确诊断后，手术切除是唯一有效的治疗方法。如何做到将肿瘤既完全切除，减少复发，又能使指甲不遗留任何美观方面的并发症，是手术成功与否的关键。鉴于血管球瘤的特点，对于复发以及同一部位再发的血管球瘤，临床上是难于鉴别的^[2]，但治疗原则相同，所以在此我们将其统一作复发血管球瘤处理。对于这一部分患者的再手术治疗，临床报道较少，且有一定的难度。作者分析总结了手指血管球瘤手术后同一部位再次出现血管瘤而再手术的13例病例，就其临床特点以及再手术的有关问题作以下总结。 1 资料与方法 1(1 一般资料 本组共13例，其中男2例，女11例，年龄17~38岁，平均26(7岁。其中食指4例，中指5例，环指和小指各2例。第一次手术后到再次手术的时间最短1个月，最长5年，平均1(3年。13例患者中在术后有6例曾被误诊为甲沟炎、术后感染或伤口内异物。入院后对于指腹侧有压痛的病例常规行彩色多普勒检查，术前发现3例同时存在指掌侧血管球瘤。 1(2 手术方法 手术在臂丛神经阻滞下进行，指根部橡皮条止血。手术入路根据血管球瘤的位置选择:如血管球瘤位于指甲下正中，瘤体小，则选择指甲开窗手术，纵形切开甲床，显露瘤体;如果瘤体较大，指甲呈悬浮状或肿瘤位置偏于一侧，则选择一侧甲襞旁切口，通过甲床下分离，游离瘤体。在分离瘤体与甲床时，使用精细的神经剥离子在显微镜下剥离，并注意寻找血管蒂。如发现有明显的血管蒂，则沿血管蒂继续追踪至发生病变的微细血管，彻底切除瘤蒂。术毕使用7-0无创伤线修复甲床。本组病例中经手术中探查发现有6例患者同时有指背及指腹侧血管瘤，均予以切除。 2 结果, 术后本组所有患者经病理学检查均确诊为血管球瘤。手术后痛疼三联征消失，伤口无一例感染患者，1例患者甲床小部分坏死，面积约0(2 cm×0(3 cm经换药后愈合，指甲生长欠平滑4例，无甲根损伤病例。患者术后对于手指外观满意率85(6%。 3 讨论 3(1 血管球瘤的临床表现与诊断 血管球瘤好发于30~50岁，女性多于男性。身体的任何部位都可发生，通常发生在手部约占75%，而甲下是最好发的部位。患指疼痛、压痛以及对冷刺激过敏是常见的临床症状。依靠典型临床表现以及必要的辅助检查如X线平片即可正确诊断。复发的血管球瘤表现为手术后再次出现疼痛，对冷热刺激异常敏感为主要表现，甲下或甲旁可见淡蓝色的肿块，大头钉压痛试验时在肿瘤部位出现明显压痛。肿瘤生长较大者，指甲或手指可变形。X线片可见指骨压迹增大。 3(2 手术后复发的原因 术后血管球瘤的复发一般在术后数周内出现，亦可在数年后出现^[3]。复发的原因有多方面，大部分是由于术中切除不完全，遗留肿瘤组织生长，导致术后复发。张君等^[4]报道采用显微镜下做彻底切除后可以明显降低血 管球瘤的复发率。由于血管球瘤可以是多发的^[5]，在主要瘤体切除后，邻近位置的微小肿瘤可以在以后进一步生长而出现症状。因此同一位置再次出现的血管球瘤也可能是切除肿瘤的附近又长出新的肿瘤。本组有6例患者手术中发现同时存在2个或2个以上的血管球瘤瘤体，瘤体间有细蒂相连，呈哑铃状，可跨过指骨向掌侧和背侧同时生长(图1)。因此术前检查不完善，术中探查不仔细，可致使瘤体残留，而导致术后复发。 3(3 再次手术应注意的问题 血管球瘤复发诊断明确后，手术切除仍是有效的治疗方法 。如何做到将肿瘤即完全切除，减少复发，又能使指甲尽量少的遗留美观方面的并发症是手术的难点，尤其是对于二次手术患者。笔者在临床工作中体会如下。 3(3(1 首先要正确选择手术入路，注意手术中的微创原则。我们对甲下正中位置的血管球瘤选择经指甲入路，根据肿瘤的大小行指甲开窗，纵行切开甲床，暴露肿瘤后完整将其切除，结束手术时选用7-0无损伤缝线修复甲床。对于复发的血管球瘤由于第一次的手术操作，局部存在粘连，肿瘤的长时间压迫致使甲床菲薄，手术时肿瘤分离困难，而且极易损伤甲床。分离困难时选择显微镜下操作可以将损伤减小到最小。对于偏一侧的血管球瘤以及甲襞处的血管球瘤选择距甲襞缘3 mm处纵形切口，皮下潜行分离达甲床下。通过此入路进一步分离肿瘤。在分离肿瘤时，我们选用精细的神经剥离子或显微剪刀，减小了创伤。 3(3(2 手术中切除肿瘤时，应仔细观察寻找血管球瘤的蒂。尽管文献报道有关血管球瘤蒂的处理问题较少提及。但作者在手术中观察到瘤体常有一非常纤细的蒂与细小的血管相连。有时可以看到细小的蒂有类似串珠样的结构。粗糙的操作时可能将此结构残留于原处，进而造成肿瘤复发。我们认为显微镜下精细操作，可以更好的发现血管蒂，并加以追踪，切除。在未发现肿瘤蒂时可以用电凝将瘤腔烧灼，以减少复发。 3(3(3 影像学检查的价值 普通X线检查比较常用，可以用来判断有无骨质侵蚀。对于手术后再次出现手指疼痛的患者，如X线片上发现指骨压迹加深，范围扩大，则提示血管球瘤复发可能性大，并能为排除指骨感染提供帮助。高频彩超对于较小的血管球瘤不能很好的显示，但在临床中仍有一定的应用价值^[6]，可以帮助发现肿瘤是否为多发、主要瘤体邻近是否有另外的瘤体。MRI对诊断血管球瘤的准确性较高，可以发现直径1 mm大小的病变，但费用昂贵，临床应用较少^[7]。, 总之，血管球瘤是一种良性病变，对于初发或复发的血管球瘤，正确诊断，术前完善检查，准确了解病变的范围以及有无临近同时发生瘤体，手术时彻底切除瘤体，妥善处理好瘤蒂是治愈肿瘤避免复发的关键。, 参考文献 ,1, Nebreda CL， Urban BJ， Taylor AE ，et al.Upper extremity pain of 10 years duration caused by a glomus tamor.Reg Anesth Pain Med,2000，25:69-71. ,2, 苏彦农，张友乐，田光磊，等.39例手指血管球瘤的临床分析.中华手外科杂志,2004,20(1):34-36. ,3, Geertruyden J， Lorea P， Goldschmidt D， et al.Glomus tumors of the hand:A retrospective study of 51 cases.J Hand Surg(Br) ，1996，21:257-260. ,4, 张君，魏壮，李庆霖，等.血管球瘤80例临床分析及病因探讨.中华手外科杂志，2003,19(4):238-239. ,5, Bhaskaranand 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