【精品】腭咽成形术的围术期处理(附48例病例分析)
腭咽成形术的围术期处理(附48例病例
分析)
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作者:李专，杨宇明，李先登，饶丽华
【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;腭咽成形术;围手术期处理 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者，由于睡眠时伴有呼吸暂停及低通气，导致反复发作的低氧、高碳酸血症，造成多器官功能受损，常伴有高血压、心律失常、肺功能低下，对这类患者行腭咽成形术有一定的风险，特别是重症OSAHS，临床上已有在局麻、全麻下死亡的报道[1]，因此腭咽成形术的围术期处理显得尤为重要，笔者1998年8月—2009年12月共行腭咽成形术48例，注重围术期处理，效果良好，无严重并发症发生。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例患者中，男41例,女7例;年龄32,56岁,平均44岁;体重65.3,98kg。白天嗜睡34例，晨起头痛20例，记忆力减退26例，肥胖38例，高血压31例，心律不齐2例，1型糖尿病2例。全部患者均经多导睡眠仪(PSG)监测，呼吸暂停指数(AHI)为32.4,56.7,平均为52.3;睡眠平均血氧饱和度(SaO2)为87%，平均最低SaO2为52.1%。确诊为OSAHS。专科检查:全部病例都有不同程度的悬雍垂肥大、过长，软腭下垂或后倾,咽侧索肥厚,扁桃体肥大。根据OSAHS分度标准，轻度6例，中度24例，重度18例。为纠正术前缺氧，以利手术完成，对重症患者采用经鼻无创伤持续正压通气(CPAP)，术前常规治疗1周左右，使患者白天精神明显好转，瞌睡减少，缺氧耐受力明显提高。
1.2 手术方法 48例腭咽成形术大都可在局麻下完成,仅5例在全麻下手术。术中切除扁桃体、部分悬雍垂、部分软腭，切口多在悬雍垂根部上方1.5cm,鼻咽侧黏膜保留多于口腔侧黏膜,实施缝合时黏膜前翻,后方不留创面。切除过多的后柱、咽后壁黏膜，缝合前后柱，缝合时适当包括黏膜下及肌肉组织，避免伤口裂开。术中用双极电凝止血,吸氧,行SaO2和心率监测。48例均顺利完成手术，全麻患者先待麻醉完全清醒后拔管，送回病房。术后静脉给抗生素，咽部雾化吸入，平均8天出院，伤口缝线不拆，待其自然脱落。
1.3 疗效判断标准[2] 显效:打鼾、呼吸暂停和白天精神差、瞌睡等症状明显改善，AHI下降50%以上，最低SaO2升高20%;进步:打鼾、呼吸暂停和白天精神差、瞌睡等症状改善，AHI下降20%,50%，最低SaO2升高10%;无效:打鼾、呼吸暂停和白天精神差、瞌睡等症状略减轻，但PSG检查无改善。 2 结果
术后6个月随防，48例中显效29例，有效12例，无效7例，有效率85.4%。其中有3例术后出现进流质食物鼻咽反呛，该症状均在1个月后消失。无1例术后出现急性呼吸道阻塞症状。
3 讨论
回顾并分析上述病例的诊治经过，笔者的体会是:对于存在较大手术风险OSAHS患者，行腭咽成形术，应注意以下几点:(1)严格选择病例。腭咽成开术有其严格的手术适应证，其适应证为有阻塞性睡眠窒息症状，且阻塞平面在口咽或主要在口咽平面者;中枢性或混合性为主的睡眠窒息症为其禁忌证。如不加选择地对所有OSAHS行腭咽成形术，不仅影响手术效果，有时还可能出现严重的并发症。(2)术前必须进行PSG监测。客观确定有无睡眠窒息存在，确定其类型及窒息程度。仅凭临床病史很难判断OSAHS的轻重程度。PSG监测在确定是否需要手术以及手术方式、麻醉的选择等方面具有重要意义,是腭咽成形术术前必要的检查项目，可有效减少手术并发症的发生。(3)对较严重OSAHS患者，术前要经鼻无创持续正压通气(CPAP)1周左右，以纠正患者缺氧状态，改善患者一般情况。因为OSAHS患者长期处于缺氧状态，缺氧耐受力差，特别是重症OSAHS，术中极易出现窒息、急性呼吸衰竭等并发症。笔者曾对10例重症患者术前常规行CPAP治疗1周，使患者白天精神明显好转，瞌睡减少，身体状况改善，均在局麻下顺利完成手术。(4)根据病情选择合适的麻醉方式。全麻下行腭咽成形术，术中操作方便，并发症少，患者痛苦小。但对于OSAHS患者来讲麻醉本身有一定危险，术中使用某些镇静剂对呼吸中枢有抑制作用，全麻术后并发气道阻塞而死亡的病例国内外均有报道。笔者认为适合局麻下手术条件为:AHI<50，最低SaO2>70%;阻塞部位在、口咽;无明显心肺并发症。如患者缺氧严重，手术耐受力差，合并有高血压病，咽侧索肥厚，扁桃体处理困难则需在全麻下手术。对那些AHI>60，最低SaO2<60%，病态肥胖、颈短，插管困难的高危患者应考虑先行气管切开或采取保守治疗。(5)警惕窒息发生。窒息是术中及术后短期内最常见的并发症，可能是因
镇静剂应用、麻醉插管损伤、术中局部麻醉后肿胀、出血以及术后麻醉插管拔管过早等引起。因此，对OSAHS患者术前、术后慎用镇静剂、止痛剂、安眠药或镇吐剂，以免抑制呼吸。术中术后进行心电监护，低流量吸氧，做好气管插管、气管切开准备。术中用双极电凝止血，可减少术中出血量，防止因出血而致呼吸困难，缩短手术时间防止术后出血。全麻患者术后麻醉插管必须保留至完全清醒后才能拔管，上呼吸道不通畅时放置鼻咽口咽通气管，必要时用CPAP辅助呼吸。术后加用适量激素，减轻黏膜水肿。
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