[复习]09阴道镜检查临床应用

[复习]09阴道镜检查临床应用 阴道镜检查的临床应用 概述 阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的一种非介入性的内窥镜，在强光源下直接观察子宫颈和下生殖道的病变，可将病变部位放大6,40倍，以便及早发现肉眼难以辨认的细微病变。 阴道镜检查的应用价值 诊断方面: 1、操作方便，可反复进行，无创伤; 2、有助于鉴别下生殖道病变的性质;及时发现癌前病变; 3、提高子宫颈癌早期诊断准确率，提高及补充细胞学检查的不足，降低假阴性; 4、指导定位活检，提高活检阳性率。 5、镜下鉴别良恶性病变，避免不必要的活检和锥切术。 6、诊断HPV的子宫颈SPI优于细胞学; 治疗方面:特别是CIN的治疗上，有特殊价值，它可以看到上皮变化的位置和范围，提高治疗的准确性。 随访方面:无创伤，可反复，可进行计算机图像储存用于治疗后观察随诊，动态反映病变性质。也可用于会诊。 局限性: 不能看到宫颈管内的病变，它在诊断绝经后妇女宫颈病变方面的作用是有限的。 发展史 1925年由德国学者Hans Hinselmann发明，70年代提出了醋白上皮、正常转化区与不正常转化区，血管改变等。在,,,,年(Graz)第二次IFCPC简化、统一了最初的阴道镜术语，,,,,年(Sao Paulo)第六次IFCPC再次修改名词，2002年6月在巴塞罗那，第十一届IFCPC又更新了阴道镜分级和基本术语，建 议立即将新的阴道镜术语用于宫颈病变的临床诊断、治疗和研究。有光学阴道镜和电子阴道镜两种主要类型。 电子阴道镜 ? 电子成像，图像十分清晰; ? 专利光源,使组织颜色更真实; ? 可即时拍照及用电脑储存，可用于教学及远程会诊。 ? 多媒体图文处理系统，便于病历的管理。 阴道镜在全世界广泛应用已有40多年，在我国50年代已开始使用。 ? 阴道镜的结构 阴道镜是低倍双目立体视觉的放大镜，配备有不同强度的光源为检查区域照明。可将宫颈放大6倍到40倍。 阴道镜检查所用器械:阴道窥器、阴道侧壁拉钩、棉签、持物钳、长钳、宫颈管窥器、解剖钳、宫颈管刮匙、活检钳、宫颈息肉钳、单齿持钩。 试剂:生理盐水，5%醋酸，Lugol碘液，装有甲醛溶液的标本瓶。 常用试剂的配制: 5%醋酸:成分:5ml冰醋酸;95ml蒸馏水。 配制:5ml冰醋酸小心加入95ml蒸馏水中充分混合。 储存:当天未用完的冰醋酸应丢弃。 注意:未稀释的醋酸可导致上皮严重的化学烧伤。 标签:5%醋酸溶液 。 Lugol复方碘液:成分:碘化钾:10g;蒸馏水:100ml;碘(晶体):5g。 配制:10g碘化钾加入100ml蒸馏水中，慢慢加入5g碘，摇 动混合;滤过并储存在棕色瓶中。 储存:1个月。 标签:Lugol碘液及应用日期。 医疗器械消毒:0.5%氯溶液浸泡10分钟 清洁:在水和去污剂中用刷子手工彻底清洗掉所有有机物质 灭菌:1、高压蒸汽灭菌法:121—132? 106kPa30分钟; 2、化学灭菌法:2—4%戊二醛浸泡8—10小时，或8%甲醛 浸泡24小时。 诊室内桌面、地面的消毒，操作台:在每个病人用后都要擦净，其他设备:推车或仪器(阴道镜、电刀仪、吸引器、卤素灯等)等表面每天都应用0.5%氯溶液、60—90%乙醛、异丙醇擦拭。地面:每天消毒。 阴道镜观察宫颈病变的解剖学基础 覆盖宫颈的上皮为复层非角化鳞状上皮和柱状上皮，两种上皮在鳞柱交界处汇合。 复层非角化鳞状上皮:淡粉色，不透明，有多层细胞，胞浆内含丰富糖原，Lugol碘液染色呈赤褐色或黑色。 原始鳞状上皮:胚胎期形成，粉红色;化生鳞状上皮:青春期新形成的，轻微粉白色; 柱状上皮:粉红色，高度低于鳞状上皮，单层高柱状细胞，呈葡萄状。胞浆内无糖原，经Lugol碘液染色不变色或仅少许碘液染色。 鳞柱交界:阶梯状，随年龄、生育状况、激素水平、月经周期、妊娠等而移动。 原始鳞柱交界:是柱状上皮与胚胎期和胎儿期形成的原始鳞状上皮之间的交界，在儿童期、初潮前后、青春期和育龄早期，位于或非常接近宫颈外口;青春期后和育龄期，原始鳞柱交界外移，远离宫颈外口。 新鳞柱交界:外翻的柱状上皮形成化生鳞状上皮，新形成的化生鳞状上皮和外翻至宫颈的柱状上皮之间形成新的鳞柱交界。化生多从原始鳞柱交界开始，从生育期到绝经前向心性地朝宫颈外口推进。 外翻或异位:青春期后和育龄期，雌激素??宫颈变大增粗、宫颈管变长?柱状上皮外翻到宫颈阴道部?外翻或异位，表现为宫颈外口周围大片发红的区域，是正常的生理现象。 Nabothian囊肿:是颈管腺体开口被化生的鳞状上皮覆盖而阻塞形成的储留囊肿，呈象牙白色或黄色。?囊壁柱状上皮受压变扁?破坏?腺体开口不再被化生上皮覆盖而成为永久的腺体开口。——用于判断化生上皮的最远界限。 转化区(transformation zone):指宫颈柱状上皮已被和/或正在被新化生的鳞状上皮取代的区域。其外缘为原始鳞状上皮，近侧为鳞状化生的最远界限，即新鳞柱交界。绝经前妇女转化区完全位于宫颈，绝经后逐渐移向颈管直至完全进入颈管内。 正常的转化区由未成熟和/或成熟化生的鳞状上皮组成，内有区域或小岛状的柱状上皮，若转化区内出现核异质等癌变证据，则称为异常或不典型转化区(ATZ)。几乎所有癌变都发生在转化区内，因此阴道镜最重要的是确认转化区。 先天性转化区:胚胎早期，阴道和宫颈的上皮形成受阻或不完全，原始鳞柱交界可能远离宫颈或位于阴道壁，尤其以累及前后穹隆多见，以后停留在那里的立方上皮转化为化生鳞状上皮在阴道前后壁及宫颈形成先天转化区。临床上可见广泛的灰白色过度角化上皮从宫颈前后唇延伸至阴道穹隆。属正常，少于5%。 阴道镜检查的适应征 1、持续性轻度异常细胞学:ASCUS。在不同医疗机构有所不同 2、细胞学CIN或癌 3、细胞学阴性，但临床可疑:症状异常:接触性出血、异常白带;可疑病灶:肉眼形态异常、质地硬且易出血、白斑 4、肉眼或放大镜下醋酸试验阳性 5、肉眼碘试验不着色 6、高危型HPV感染 7、外阴及阴道可疑 8、随访、追踪治疗效果:CIN、尖锐湿疣等 阴道镜检查步骤及原理 准备工作: 1、向患者解释操作过程及可能会引起的副作用及并发症，签署知情同意书，包括:阴道镜检查及通常伴随的操作，如:活检、颈管搔刮、LEEP治疗等。 2、了解有关病史:症状、细胞学结果、妇产科病史以及任何相关的暴露史(如产次、末次月经、口服避孕药史、激素替代治疗、性传播疾病感染史等)并记录。 步骤: ,、用窥器检查宫颈:选择合适大小窥器，用干净的温水作润滑剂，观察分泌物的性质，有无外翻、息肉、纳囊、先天性转化区、萎缩、炎症、感染、白斑(过度角化症)、湿疣、溃疡、增生等病变。必要时取宫颈细胞学涂片或取标本送实验室检查，如淋菌、衣原体、HPV等。用低倍镜观察宫颈(5—10倍)，寻找异常区域。 ,、用生理盐水:用棉球将生理盐水涂在宫颈表面并去掉多余液体，初步观察宫颈表面的异常及表面血管，并用滤镜及高倍放大镜进一步观察血管。确定转化区(TZ)的内界和外界。 ,、醋酸: 方法:用棉球或棉签涂于宫颈表面，每2—3分钟可重复用醋酸。 目的:再次观察完整的鳞柱交界;发现并评价任何异常区域或非典型的转化区(ATZ) 原理:可引起可逆性的细胞核蛋白和角蛋白凝固或沉淀，因此其效果取决于上皮内细胞核蛋白和角蛋白的量。 醋白反应:若上皮内含有较多的核蛋白，发生凝固反应阻止光线透过上皮层，结果造成上皮下血管形态模糊不清，且不容易看到血管，上皮呈现白色。可见于: CIN区域及早期癌、未成熟的鳞状上皮化生、先天性转化区、炎症导致的鳞状上皮愈合与再生、白斑(角化过度)、湿疣。 4、复方碘液: 方法:用蘸取复方碘溶液的棉棒或小棉球轻轻地、触压式地、依次涂抹在宫颈/阴道的观察区域。 目的:识别复方碘染色阳性与阴性的上皮。 正常/成熟分化的鳞状上皮中、表层细胞浆内富含糖元，可被复方碘溶液染成赭色或黑色，为复方碘染色阳性反应，这是正常鳞状上皮成熟与分化的表现。 糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征。宫颈癌与CIN均位于上皮不成熟分化的区域内，因此，复方碘染色为阴性。柱状上皮/或未成熟鳞状化生上皮，其上皮内缺乏糖原，复方碘染色为阴性。绝经期后/或雌激素缺乏的妇女，因糖原生成不足，碘试验也呈阴性反应。 ,、检查阴道壁、外阴、会阴和肛周区域:撤出窥器时进行检查。是否作为常规尚无一致意见。 ,、双合诊检查和直肠检查:尚无统一规定。 ,、向患者解释检查所见。 ,、记录检查所见:见附表 阴道镜术语 国际新阴道镜分级和术语 international Terminology of Colposcopy: An Updated Report From the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2003;101:175-177.I. 1.正常阴道镜所见 (Normal colposcopic findings) 原始鳞状上皮 (Original squamous epithelium) 柱状上皮 (Columnar epithelium) 正常转化区 (Transformation zone) A: 满意的阴道镜检查--整个转化区清晰可见 B: 不满意的阴道镜检查--仅看到部分转化区 C: 不满意的阴道镜检查--整个转化区在颈管内看不见 2. 异常阴道镜所见 (Abnormal colposcopic findings) 平滑淡薄醋白上皮(Flat acetowhitw epithelium) 致密浓厚醋白上皮(Dense acetowhitw epithelium ) 细小均匀镶嵌(Fine mosaic) 粗大不均镶嵌(Coarse mosaic) 细小均匀点状血管(Fine punctation) 粗大不均点状血管(Coarse punctation ) 碘试验部分阳性(Iodine partial positivity) 碘试验阴性(Iodine negativity) 异型血管(atypical vessels) A.醋白上皮(Acetowhite Epithelium) 细胞核密度增高的上皮涂醋酸后变白，可出现在不成熟化生，但来去匆匆。 醋白上皮持续时间越长、越浓厚、病变越严重。柱状上皮区出现凝重白上皮，提示腺上皮病变。 B. 点状血管(punctation) 局灶性、毛细血管呈点状，细小点状血管提示LSIL或化生，粗大点状血管提示HSIL。 C. 镶嵌(mosaic) 局灶性新生血管呈方形镶嵌图案，细小均匀镶嵌提示LSIL或化生，粗大不规则镶嵌提示HSIL。 D. 碘试验阴性(Iodine Negativity) 加卢格氏碘液(Lugol’s iodine)后成熟鳞状上皮富于糖原，被染呈深褐色;碘阴性区提示不成熟化生、CIN、低雌激素等;轻微醋白上皮伴斑点状碘着色提示LSIL或不成熟化生;芥末黄伴浓厚醋白上皮，高度怀疑HSIL。 E. 异型血管 (Atypical Vessels) 局灶性血管形态畸形，提示HSIL，不规则、无序血管伴有突然间断、象逗号、螺旋状、面条状、废线头、卷须样。 3. 阴道镜特征可疑早浸癌 (Colposcopic features suggestive of invasive cancer) 4.阴道镜检查不满意(Unsatisfactory colposcopy 鳞柱交界看不见(Squamocolumnar junction not visible) 严重感染、萎缩、创伤(Severe inflammation,severe atrophy,trauma) 看不见宫颈(Cervix not visible 5.各种混杂所见(Miscellaneous findings) 湿疣(Condylomata) 角化(Keratosis) 糜烂(Erosion) 感染(Inflammation) 萎缩(Atrophy) 蜕膜(Deciduosis) 息肉(Polyps) 阴道镜诊断标准: 1.正常宫颈转化区: 正常宫颈转化区是由柱状上皮、未成熟鳞状化生上皮与成熟鳞状化生上皮构成。在转化区内，如果见到裸露的柱状上皮岛，或纳氏囊肿，则是找到转化区的重要标志。 柱状上皮:在生理盐水的作用下呈现鲜红色，在5%醋酸作用下呈现短暂的苍白水肿，即“葡萄串”状结构，对复方碘溶液不起反应。 未成熟鳞状化生上皮:在生理盐水的作用下呈现深红色，在5%醋酸作用下，呈现短暂的“一过性”醋酸白反应，碘试验可使该上皮部分呈阳性、部分呈阴性反应。 成熟鳞状化生上皮:在生理盐水的作用下呈现淡粉色，对5%醋酸溶液不 起反应，可被复方碘溶液染成深褐色。 2.低度鳞状上皮内病变(LSIL): ? 病变的边界模糊、不规则，但表面光滑。 ? 醋酸白上皮出现得慢，消失得快(动态观察)。 ? 碘试验在醋酸白区域内大部分呈阳性，小部分呈斑点状。 ? 可有/或无细点状血管和细而规则的镶嵌。 3.高度鳞状上皮内病变(HSIL): ? 病变的边界轮廓分明，但表面多光滑。 ? 醋酸白上皮为致密厚实的牡蛎灰色，出现得快，消失得慢(动态观察)。 ? 碘试验在醋酸白区域内全部为阴性，碘染呈“芥末黄”/可见粗点状血管和 粗镶嵌。 ? 柱状上皮开口处被覆致密厚实的醋酸白环，提示病变累及腺体。 .宫颈浸润癌:(有些宫颈癌可在阴道镜下表现为以下特征)4 ?宫颈管外口小而粗糙的隆起或红色肉芽。 ?外生型宫颈癌的外观呈结节状、菜花状、或有赘生物;宫颈质地硬、脆、易接触性出血。 ?宫颈被覆上皮因剥脱、坏死呈紫红色或黄赭色;宫颈溃疡可呈火山口状。 ?内生型宫颈癌的子宫颈呈筒状增粗，增生的癌组织可从宫颈管内延伸至宫颈管外。 三种宫颈转化区类型的定义: 根据国际子宫颈病理学与阴道镜大联盟(IFCPC)在2002年巴塞罗那大会的规定，阴道镜检查必需在其检查 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 中明确标明:宫颈转化区的类型(三种)与阴道镜检查结果为“满意”或“不满意”。大会还建议:评估阴道镜检查结果，应使用统一术语LSIL与HSIL，作为阴道镜的诊断术语。 ?型转化区的定义:转化区全部位于宫颈管外口的外侧(满意)。 ?型转化区的定义: 转化区仅部分位于宫颈管外口的外侧/部分进入宫颈管内(不满意)。 ?型转化区的定义:转化区全部进入宫颈管内不可见(不满意)。 客观记录以上三种宫颈转化区的临床意义:当用阴道镜评估宫颈细胞学筛查结果为HSIL、ASC-H、AGC时，强调了对阴道镜检查不满意转化区类型的处理，一定以不能漏掉宫颈管内高级别病变为原则。