【doc】en-Y分流胃旁路手术的现状及进展

【doc】en-Y分流胃旁路手术的现状及进展 en-Y分流胃旁路手术的现状及进展 ? 288?国外医学外科学分册 腹腔镜Roux.en.Y分流胃旁路手术的现状及进展 (文献综述) (暨南大学附属第一医院微创外科中心,广州510632王晨曦综述王存川审校) 提要腹腔镜胃成形术在病态肥胖症的外科治疗中已经被证明是一种效果显着而更安全的手段.在几 种术式中,腹腔镜Roux—en—Y分流胃旁路手术(uYGB)是当今最流行和最安全有效的术式.本文对该 手术的适应证,禁忌证,手术方法,效果,在当今病态肥胖症治疗中的地位,进展及存在问题做了综述和 讨论. 关键词腹腔镜Roux—en—Y分流术 中图分类号:R616.2文献标识码:A 病态肥胖症胃旁路手术 文章编号:1000—6877(2004)05—0288—03 严重肥胖伴有显着临床症状就成为病态肥胖症. 随着社会的发展,此症在世界范围内也趟来越普遍,仅 在美国就有超过5000万名患有此症.此症有许多严 重合并症,如冠状动脉疾病,高血压,糖尿病,高脂血 症,胃食管返流,胆道结石,退化性关节炎,睡眠呼吸暂 停,以及社会经济和心理问题等. 目前,以体重指数(bodymassindex,BMI)作为判 定肥胖症的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,BMI的计算公式为体重(kg)除以身 高(m)的平方,以BMI>40kg/m作为病态肥胖的标 准.肥胖症的治疗有内科治疗和外科治疗,外科治疗 已经被证实效果明显优于内科治疗,而腹腔镜技术的 引入,尤其是1994年Wittgrove等首次行腹腔镜Roux— en—Y分流术(LaparoscopicRoux—en—YGastricBypass, UYGBP)手术则将肥胖症外科治疗带进了一个新天 地.据Patterson等研究,LRYGBP治疗后患者的预期 寿命(69.7年)大于内科治疗的预期寿命(67.3年);国 外学者曾就腹腔镜减肥手术的几种术式进行比较,结 果证实LRYGB的效果较其他几种术式更好,并发症 显着减少,而且患者术后的生存质量更高【1).因此, LRYGB已经成为当今最流行和最安全有效的肥胖症 外科的金标准术式. 1.适应证及禁忌证 1.1适应证(美国肥胖症外科学会标准)(1)BMI> 40,或30<BMI<40且有合并症,可能通过减低体重 而改善;(2)年龄l8,70岁;(3)肥胖症持续稳定5年 以上;(4)饮食或药物治疗超过1年无效;(5)无内分泌 收稿日期:2004—02—09 系统病理改变;(6)患者对手术危险和并发症能充分理 解和接受;(7)无药物成瘾或嗜酒. 1.2禁忌证(1)具有腹腔镜腹部手术禁忌证:腹内严 重粘连,腹内严重感染,呼吸循环功能严重受损,不能 耐受全麻或气腹,肝肾功能严重损害,重度出血倾向, 隔疝等;(2)肥胖少于5年;(3)有较严重的精神病,心 理障碍或酒精中毒史;(4)病情复杂,估计手术难以成 功,手术风险率大;(5)不愿接受长期饮食习惯的改变. 2.手术机制及方法 2.1手术机制减少食物摄入(restrictiveprocedures) 及减少食物吸收(malabsorptiveprocedures). 2.2术前准备 (1)术前患者咨询及心理准备;(2)预防血栓栓 塞:?抗凝剂如低分子量肝素;?序贯下肢气囊加压装 置(sequentialcompressiondevices,SCD);?有高危因 素者用下腔静脉过滤器;(3)术前应用抗生素;(4)其 他同普通胃部手术. 2.3手术方法 (1)患者取平卧位或反Trendelenberg位,术者位 于患者两腿之间或右侧,第一助手位于患者左侧,于腹 壁置6个套管. (2)建立气腹后,用超声刀在胃左动脉第二分只 以外分离肝胃韧带,在浆肌层和迷走神经胃后支之间 分离胃后壁.分离后用线型切割器于距食管胃交界1 cm处将胃底部横行切断,造成一个10,30mI的小 胃. (3)提起大网膜和横结肠找到Treitz韧带,将一 根50cm长的布带由Troear送入腹腔,测量Treitz韧 2004年第3l卷第5期?289- 带以下的肠袢及Roux肠袢长度,据美国的经验,40< BMI<50的患者Roux肠袢长度为75cm,BMI>50 的患者Roux肠袢长度为150cm.距Traitz韧带15, 50cm处,用线型切割器切断空肠后,在断端远端100 , 150cm处缝线标记.将圆形吻合器的底钉座中心 轴插入并固定于胃管的开放端,由麻醉师将胃管插入 胃内.用超声刀在小胃闭合端切开一小口,将胃管拉 出并经左上腹套管拉出体外,离断胃管与底钉座,底钉 座留在小胃内:将空肠远端经横结肠系膜造口于横结 肠后上提以备与小胃吻合:将2.5cm环型吻合器由 扩大的腹壁切口置入腹腔并由空肠远断端伸入肠管5 cm,钉头从肠系膜对侧肠壁穿出,取出钉头,吻合器两 端结合完成小胃一空肠吻合;取出吻合器,在150cm标 记处用线型钉合器行空肠一空肠吻合.肠钳暂时夹闭 Roux肠拌,经鼻胃管注入5ml美蓝溶液检查吻合口 有无渗漏,如有渗漏则缝合加强(如附图所示).缝合 结肠系膜裂孑L以避免内疝. (4)用超声刀在空肠远端标记处和近端空肠拟吻 合处各切一小口,用线型吻合器做侧侧吻合,取出吻合 器后局部用丝线缝合加强,在两个吻合口周围均放置 引流管,关闭穿刺孑L(. 附图LRYGB手术示意图 2.4术后处理 (1)止痛处理及应用抗生素;(2)术后第2或第3 天用消化道水溶性造影剂行消化道造影检查吻合口情 况;(3)患者无吻合口漏,术后第3天左右可进流质后 即可出院;(4)术后第1年内每3个月门诊复查,1年 后每年复查一次;(5)医生也应坚持电话随访及给予 营养方面的建议. 3.常见并发症 据Papasavas等【2统计,术后最常见的并发症有: 胃空肠吻合口狭窄(8.9%),肠梗阻(7.3%),胃肠道出 血(4%);其余的有胆囊结石(2.8%),吻合口漏 (1.6%),残胃穿孑L(0.8%),此外还有消化性溃疡,急 性胃扩张,腹内疝,穿刺孑L疝,术口感染等.值得注意 的是术后肺栓塞,呼吸衰竭【3),下肢深静脉血栓形成及 下肢骨室筋膜综合征虽然发生率很低却是很危险的并 发症【4).远期则主要是营养并发症. 4.手术效果 国外相关文献均提示,LRYGB的平均手术时间和 术中失血量均小于同类开腹手术:LRYGB组的平均手 术时间是246分钟,平均失血量是135ml;而开放手术 组的平均手术时间是294分钟,平均失血量是513ml. 术后ICU平均留观时间在LRYGB组是0.6天,在开 放组是2.3天;平均住院时间在LRYGB组是4.0天, 而在开放手术组是8.4天【3).其围手术期并发症发生 率与同类开腹手术无显着差异(5%,8%),死亡率明 显降低(1%)(.而据Nguyen等()报道,LRYGB后 并发症少,肺功能好,腹腔镜组术后第1天的疼痛较 轻,腹腔镜组低氧血症(31%:76%)和部分肺不张(6% :55%)的发生率也较开腹组为低.LRYGB术后1天 即可恢复进食,平均住院时间是2,4天【7,术后1, 1.5年内患者平均减去多余体重的69%,73%,绝大 多数患者原有的肥胖症的合并症均好转甚至痊愈, 25%以上的患者不必再为合并症行内科治疗【2). 5.存在问题及讨论 LRYGB的学习曲线是腹腔镜手术中最复杂的曲 线之一,通常需要100例以上的实践才能够跨越(引,因 此如何找到最佳的培训方式对其长远发展是至关重要 的.接受LRYGB的女性患者中大部分是育龄妇女, 术后远期营养学随访,尤其是其对妊娠期间母体及胎 儿发育的影响尚需要长期观察.BMI>60的患者术 后吻合口漏,术口感染及死亡的发生几率均明显增 加),如何平衡这类患者减轻体重和降低术后并发症 的关系将是一个重要的课题.吻合口漏是最严重的并 发症之一,国外报道术中内镜检查的应用可以降低其 发生率.将吻合器底钉座由食管送入胃可能导致咽部 和食管的损伤甚至远期狭窄.为此,delaT.不e等’m) 采用将底钉座送入腹腔,再于胃远端做小切口将底钉 座送人胃的方法;当然,也可以采取手工吻合. Wittgrove等”“于1998年报道为一例先天性内脏反 转的患者成功施行LRYGB.临床随访 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 显示,相当 ? 290?国外医学外科学分册 多的患者在手术减肥后,原有的糖尿病明显减轻,甚至 痊愈,其中的机制尚不完全清楚,有待进一步的研究. 6.展望 LRYGB因其显着优点而得以迅速广泛的应用, 并已逐步取代传统的开腹手术,为临床实践,研究和 发展提供了广阔的空间.随着中国人民生活水平的提 高,它必将有一个广阔的前景.当然,手术仅是一种 被动治疗,要从根本上治疗病理性肥胖,尚需要深入 研究. 参考文献 1.EdwardH,eta1.AmSurg2000;184:103一 l13.2.Papa~vasPK,eta1.SurgEndosc2002:16 (12):l653l657.3.NinhTN,eta1.JAmColl Surg2000;191:149157.4.GoreckiJP,eta1. ObesSurg2002;12(2):289—291.5.ReinholdKH. JAmCollNutrl994;l3(4):326—331.6Nguyen T,eta1.JAmCollSurg200l;l92(4):469—476. 7.DreselA,eta1.AmJSurg2002;184(6):6l7— 620.8.SchauerP,eta1.SurgEndosc2003;l7(2): 212215.9.OliakD,eta1.ObesSurg2002:12 (5):643—647.10.delaTorreRA.eta1.ObesSurg 1999;9(5):492—498.11.WittgroveAC,eta1.J LaparoendoscopicAdvancedSurgTech1998;8(1):53 — 55.12.KelvinD.eta1.JLaparoendc~scopicAd— vancedSurgTech200l;ll(6):377—382. 胃肠道基质肿瘤与平滑肌肿瘤的不同点 (文献综述) (复旦大学上海医学院华山医院外科,上海200040张延龄综述) 提要复习胃肠道基质肿瘤的流行病学,临床表现及其诊治原则,其中重点介绍蛋白激酶抑制剂新药 imatinib的治疗作用.同时与平滑肌肿瘤作一比较 关键词基质肿瘤胃肠道蛋白激酶imatinib 中图分类号:R735.2文献标识码:A文章编号:10006877(2004)05029003 直至20年前多数胃肠道间质(mesenchyma1)肿瘤 被认为是源自平滑肌,包括平滑肌瘤和平滑肌肉瘤,主 要由梭状细胞及良,恶性成平滑肌细胞组成.Mazur 等【1发现某些诊断为平滑肌肿瘤缺乏平滑肌的免疫 组化,电镜证据或神经免疫反应性,故称之为”神经有 关胃基质肿瘤”较为合适.Graadt和Savage等I3先 后发现胃肠道肉瘤的免疫组化检查缺乏全身平滑肌肉 瘤典型的肌分化证据,胃肠道基质肿瘤(gastrointestinal stromaltumor,GIST)这一名词已应用于描述一类具 有少量或不完全性肌源或神经源表型的胃肠道良,恶 性间质肿瘤,凡表现真正的平滑肌或雪旺细胞(神经) 分化的肿瘤则不包括在内.已明确组成GIST的肿瘤 细胞与c~)al间质细胞密切相关,这些细胞组成复杂的 细胞网络,其很可能的功能是起搏胃肠道和调节小肠 动力(.c~]al间质细胞的免疫组化表现与GIST细胞 收稿日期:2004—02—01 者相似,对GKIT和CD34阳性,对肌丝蛋白和S-100 的反应则呈阴性.并不是所有的GIST肿瘤起源自 C~jal间质细胞,如来自肠系膜或大网膜者则缺乏Cajal 间质细胞,提示其来源于多元性干细胞. 过去认为大部分间质肿瘤是平滑肌肿瘤,现已将 两者划分为两种不同类型的肿瘤. 1.流行病学和临床表现 GIST是一类相对罕见的肿瘤,过去的流行病学和 临床表现的描述多以平滑肌肿瘤为主.胃肠道间质肿 瘤占全部肉瘤的5%l5),并主要发生于中老年病人,其 中位期年龄为60岁,很少见于40岁以下,无性别发病 率差异.约70%发生于胃部,20%,30%发生于小 肠,余不足10%则发生于胃肠其他部分.而根据 Davis统计的1762,1996年期间2189例胃平滑肌瘤 和1594例胃平滑肌肉瘤的资料),胃平滑肌瘤和平滑 肌肉瘤病人的年龄多数为50,59岁,平滑肌肉瘤以男 性多见,平滑肌瘤以女性多见.以在胃的所在部位而