妇产科D二聚体临床意义

妇产科D二聚体临床意义 妇产科术后下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗 作者单位:中国医科大学附属第一医院妇科,辽宁沈阳 110001 电子信箱:guokejuncmu@yahoo.com.cn 妇产科术后下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗 郭科军,薛 晖 摘要:下肢深静脉血栓形成(LEDVT)是妇产科术 后最为严重的并发症之一,严重时直接威胁患者 生命。临床上对于LEDVT的早期诊断和治疗至 关重要。近年来随着抗凝、溶栓治疗经验的累积 以及腔静脉滤器置入技术的发展,妇产科术后 LEDVT的治疗效果获得明显改善。 关键词:妇产科手术;下肢深静脉血栓形成 中图分类号:R71 文献标志码:C Abstract:Lowerextremitydeepvenousthrombosis(LEDVT)isoneofthemostimportantcomplications afteropetationsofgynecologyandobstetrics.It threatensthelivesofthepatients.Themostimpor- tantthingistodiagnoseandtreatearly.Recently, thetreatmentofanticoagulation,thrombolysisandve- nacavafilterhasdevelopedgreatly,andthethera- peuticefficacyforLEDVThasbeengreatlyim- proved. Keywords:gynecologicsandobestetricssurgery; lowerextremitydeepvenousthrombosis 下肢深静脉血栓形成(lowerextremitydeepvenous thrombosis,LEDVT)是妇产科术后最为严重的并发症之一, 在急性期可因血栓脱落发生肺栓塞(pulmonarythromboem- bolism,PTE),在慢性期可出现血栓形成后综合征(post- thrombosissyndrome,PTS)。因此,早期诊断并及早给予适 当治疗是决定LEDVT预后的关键。 1 LEDVT与妇产科手术的关系 血液流速缓慢、高凝状态及血管壁损伤是深静脉血栓 (deepvenousthormbosis,DVT)形成的三大因素。妇产科手 术与以上三大因素关系密切:(1)手术因素:盆腔内静脉丰 富,膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉彼此相通,形成盆底 静脉丛,手术过程中容易出现血管损伤、出血,一方面引起 继发性凝血功能增强,另一方面血管损伤引起炎性细胞分 泌的白介素-1和肿瘤坏死因子增加,损伤血管内皮,激活 外源性凝血系统;麻醉作用下肌肉处于松弛状态,失去 “泵”的功能,术后患者卧床,活动减少,下肢血液回流缓 慢,尤其是比目鱼肌内静脉窦的血流,完全靠肌肉的收缩作 用才能向心回流。因此,LEDVT多见于小腿深静脉;术前 肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补液量不足导致围手 术期体内脱水,血液浓缩,血黏度增加。(2)肿瘤性因素: 许多研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明妇科恶性肿瘤术后是并发DVT的高危人群, 约有5%~20%的恶性肿瘤患者可发生血栓。原因为肿瘤 细胞自身可以生成并释放促凝因子,或者刺激血管内皮细 胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子,导致血液高凝状 态。(3)妊娠因素:妊娠期妇女体内雌激素总量明显增加, 促进肝脏产生多种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白 原大量增加,血液处于高凝状态;此外,妊娠期子宫增大压 迫下腔静脉,盆腔血管扩张、血流缓慢。因此,孕妇LEDVT 的发病率高于非孕妇女,剖宫产LEDVT的发病率明显高于 经阴道分娩者。(4)腹腔镜因素:腹腔镜手术形成CO2气腹 压力通常为12~15mmHg,大大超过下腔静脉回流的压力 2~5mmHg,导致下肢静脉扩张,血流减慢。同时腹压增高 还使膈肌抬高,胸腔压力增高,外周静脉回流阻力增大。血 管内压增高使得血管内皮发生微撕裂,胶原纤维暴露,诱发 凝血过程。腹腔镜手术过程中有时需采取头高足低位,也 使得下肢静脉淤滞明显加重。 2 LEDVT的诊断 LEDVT的诊断首先依靠临床症状,可表现为患肢疼 痛、肿胀、发热、红斑、浅静脉扩张及低热等,轻者可能仅感 觉局部沉重,站立行走时加重,抬高下肢可缓解。对于老 年、肥胖及恶性肿瘤患者术后出现上述症状要提高警惕。 但静脉血栓的诊断不能完全依靠临床症状,因为有相当一 部分患者临床症状隐匿,甚至无症状,即使有经验的医生有 时也难以确诊。随着医疗技术的发展,现在临床上已经有 多种手段和方式用于进行LEDVT的确诊。 2〃1 D-二聚体(D-dimer) D-二聚体是体内纤溶系统被激 活时降解交联的纤维蛋白生成的特异性产物,是体内高凝 状态及纤溶亢进的分子标志物。在术后、创伤、妊娠、恶性 肿瘤、感染及血栓时均可升高,因此敏感性高而特异性低。 当D-二聚体阳性时(>0〃5mg/L),有血栓发生的可能,而 阴性(?0〃5mg/L)时发生DVT的可能性很低,基本可排除 DVT,因此可作为术后早期筛查的手段。 2〃2 彩色多普勒超声(colorDopplerultrasound,CDU) CDU是一种无创性检查,敏感性和特异性均较高,可达 90%以上[1]。目前已成为临床上诊断LEDVT的首选检查。 CDU用于诊断DVT的主要手段有二维图像、彩色多普勒血 流图、脉冲多普勒,必要时可以辅以Valsalva试验、探头加 压试验等。静脉血栓的超声显像可表现为:血栓直接显像; 管腔彩色血流充盈消失或不完全;探头挤压管腔不能被压 缩;Valsalva试验无血流信号的变化,肢体近侧加压后释放 以及远侧挤压无血流信号增强,均提示可能存在血栓。 2〃3 静脉造影(venography) 静脉造影一直都被公认为是 DVT诊断的“金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ”,可准确判断DVT的有无、部位、范 围及侧支循环情况,它在对静脉解剖和形态学方面的阐述 是包括超声在内的其它检查手段所不能替代的。造影可见 阻塞部位血栓造成的充盈缺损,远端静脉扩张,近端静脉狭 窄,阻塞部位周围可见增生的侧支循环血管影。但静脉造 影是有创性检查,不易被患者接受。而且可能引起静脉炎、 感染、出血、血栓脱落和深静脉血栓形成、造影剂过敏等风 险,另外对设备 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 高,一般医院不具备该项检查手段。 3 LEDVT的治疗 一旦临床上高度可疑或确诊LEDVT,早期治疗是关 键,时间上应是分秒必争。一般性治疗包括卧床休息、患肢 制动、托马斯架抬高,促进血液回流,减轻水肿与疼痛。通 常禁止患肢按摩和热敷,防止血栓脱落形成肺栓塞,而且热 敷能促进组织代谢,增加氧耗量,对组织无益。 早期处理方式包括手术、非手术治疗及下腔静脉滤器 臵入,非手术治疗包括抗凝、祛聚、溶栓。目前ACCP(美国 胸科医师协会)指南推荐以抗凝治疗为主,选择性使用溶 栓、安臵滤器及手术治疗[2]。 3〃1 抗凝、祛聚治疗 抗凝药物不能溶解已形成的血栓, 其使用目的在于防止已经形成的血栓继续增大以及防止新 的血栓形成。因此除有抗凝禁忌外,所有LEDVT患者均应接受抗凝治疗。 急性期以低分子肝素为首选,需长期抗凝 者应用华法林。低分子肝素与普通肝素相比,具有半衰期 长、作用缓和、易控制、出血风险小的特点。应用方法为低 分子肝素(速碧林)0〃4mL每日1次皮下注射,疗程7d,后 3d加用华法林6mg每日1次口服,3d后改为3mg每日1 次口服,疗程3~6个月。华法林口服方便,开始使用时需 与肝素并用,约3~5d后停用肝素。口服华法林期间需监 测凝血酶原(PT)时间,维持PT为对照值1〃5~2倍(不超 过30s),国际标准化比率(INR)在2~3之间。 抗凝治疗的时间长短因人而异,对于首次发病和危险 因素可逆者,年龄<60岁,抗凝3~6个月;年龄?60岁或 有特发性疾病者,抗凝6~12个月;危险因素不可逆或复发 者治疗12个月或终生抗凝[3]。 祛聚治疗方法包括低分子右旋糖500mL加入复方丹 参注射液20mL每日1次静脉滴注;潘生丁25mg每日3次 口服,连续服用3个月;阿司匹林50mg每日3次口服,连续 服用3个月。 3〃2 溶栓治疗 溶栓治疗是通过股动脉、足背静脉注入或 全身应用溶栓药物,以达到溶解血栓、减轻血管阻塞的作 用。常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活 剂(rt-PA)等。溶栓治疗适应证为发病72h之内的新鲜及 非闭塞性血栓。 但目前有观点认为溶栓治疗的风险高于抗凝治疗,而 且全身溶栓仅对未完全堵塞的血栓有较好的溶解作用,对 于完全堵塞的血栓溶解率不足10%,因此并不推荐普遍使 用溶栓治疗[4]。另一方面,溶栓治疗的主要并发症是严重 出血,大中型手术不足1个月被视为禁忌。而妇产科患者 术后发生LEDVT多于术后短期内出现,应用溶栓治疗可能 引起阴道断端出血及切口渗血,因此多无法接受溶栓治疗。 3〃3 手术治疗 手术治疗是先通过手术的方法将下肢深 静脉内的血栓尽可能取净或清除,再用溶栓药物溶解可能 残留的血栓,继而用抗凝及祛聚等药物,配合支持疗法等来 预防血栓再形成。传统认为LEDVT手术治疗的指征主要 是发病72h以内的急性期血栓,最多不超过5~7d,因为此 时血栓与血管壁之间尚未形成粘连,取栓容易,对血管壁内 皮细胞损伤小。但急性期血栓是新鲜血栓,尚无胶原沉积, 不易取出。近年来随着抗凝、溶栓等治疗经验的积累和方 法的改进,急性期LEDVT的非手术治疗临床疗效已经有了 很大提高。研究发现急性期患者手术与非手术治疗的疗效 差异无统计学意义。而且手术治疗有创,费用高,风险大, 须放臵腔静脉滤器。因此,除肢体肿胀严重为挽救肢体外, 早期LEDVT选择非手术治疗可能更为合理。 4 预防 LEDVT最严重后果是PTE。因此,预防PTE是早期诊 断和治疗的主要目的。下腔静脉滤器臵入可有效拦截血 栓,使PTE的发生率明显降低,更为治疗LEDVT建立安全 条件。有研究报道LEDVT行下腔静脉滤器臵入可使肺动脉 栓塞发生率从60%~70%下降至0〃9%~5%[5]。但目 前对于无PTE或PTE诊断不肯定的病人是否安放腔静脉 滤器尚有争论,原因是滤器长期臵入后的负面影响可能超 过了滤器的保护作用:滤器臵入处血栓性物质形成是一个 非常重要的问题,因其与再发PTE密切相关。有学者曾研 究318例放臵滤器的病例,对其中10例再发PTE进行腔静 脉造影全部发现滤器部位血栓。 至今尚没有关于单纯抗凝治疗与臵入腔静脉滤器的随 机对照研究。因为临床上一般是在较复杂的情况下才臵入 腔静脉滤器,所以其保护作用仍应该是肯定的,短期有发生 PTE危险时可以使用临时滤器,但应严格掌握适应证。 一旦发生LEDVT,很可能预后不良,因此围手术期应 积极采取预防性 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ,包括术前了解有无血栓史、凝血功 能、血脂、血糖、血压;术中操作轻柔,减轻组织损伤,缩短手 术时间,避免下肢受压等;术后口服小剂量阿司匹林预防性 抗凝治疗;鼓励患者早期下床活动;避免下肢输液形成下肢 静脉炎;术后补液充足,保证水电解质平衡,慎用止血药物。 参考文献 [1] 唐杰,董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学[M].北 京:人民卫生出版社,1999:154-156? [2] BullerHR,AgnelliG,HullRD,eta.lAntithrombotictherapy forvenousthromboembolicdisease:theseventhACCPconfer- enceonantithromboticandthrombolytictherapy[J].Chest, 2004,126(3Suppl):401S. [3] 庄金满.下肢深静脉血栓形成的治疗[J].中国微创外科杂 志,2008,8(4):973-974? [4] AugustionsP,OurielK.Invasiveapproachestotreatmentofve- nousthromboembolism[J].Circulation,2004,110(9):27-34? [5] 郭曙光,陈翠菊,周兴立,等.应用下腔静脉滤器预防肺栓塞 的临床价值[J].中国现代医学杂志,2002,12(4):61-62? -10收稿) (2009-02