使用翻转膀胱皮瓣修复反复发作的混合型膀胱三角-膀胱三角上膀胱阴道瘘

使用翻转膀胱皮瓣修复反复发作的混合型膀胱三角-膀胱三角上膀胱阴道瘘 【摘 要】目的 使用翻转膀胱皮瓣对15位患有复杂性混合型膀胱三角-膀胱三角上膀胱阴道瘘(VVF)进行修复。方法 15位病人都曾进行过复杂性膀胱三角-膀胱三角上VVFs的修复术，历史修复次数1-4次。手术需开腹，沿矢状面打开膀胱，向下翻转膀胱皮瓣，皮瓣大小适合修复瘘缺损即可。首先，阴道缺损需按照常规方法进行修补;然后，将带蒂大网膜置入阴道与膀胱间并固定;最后将膀胱瘘缺损和膀胱前壁使用单层缝合法进行仔细缝合。结果 1位患者因引流管通过手术缝线插入膀胱而导致手术失败，再次手术成功，其余14位病人手术一次成功，无复发和再插管的情况出现。结论 本膀胱皮瓣翻转术修复复杂性膀胱三角-膀胱三角上膀胱阴道瘘(VVF)是安全有效的。 【关键词】阴道膀胱瘘;翻转膀胱皮瓣;复杂性阴道膀胱瘘 1简介 膀胱阴道瘘(VVFs)是最常见的泌尿生殖道瘘，极大程度上影响了患者的生理功能、社会活动和心理健康。De Ridder 曾报道，VVFs在撒哈拉以南的非洲和亚洲南部发病率最高[1]。然而由于一些社会心理问题，许多女性碍于面子拒绝对该种疾病进行就诊和治疗，所以关于确切VVFs发病率的数据都不完善。 本研究的目的就是研究膀胱皮瓣翻转术来对复杂混合性膀胱三角和膀胱三角上VVFs进行治疗和控制的有效性及安全性。 2材料及方法 2.1 临床资料 本研究于2010年2月至2012年2月对15位患有混合型膀胱三角和膀胱三角上VVFs的患者使用膀胱皮瓣翻转术进行治疗，并在术后持续追踪访问8-30个月。患者个人信息，历史手术次数和所使用手术方法见表1. 2.2手术方法 患者均采用全麻，平卧位，臀部抬高，行脐下中线经腹膜切口。在膀胱与阴道交界处分离膀胱和阴道，直至距瘘口边缘5-15 mm。最后，将切开的膀胱活动度较大的一边向下翻转，直至其足够修复瘘即可。使用2-0号聚格来丁915缝线对阴道壁的瘘道缺损进行常规缝合，取带蒂大网膜置于阴道与膀胱间并固定，再将膀胱前壁在瘘道缺损处用4-0号聚格来丁915缝线仔细进行单层缝合，之后在远离瘘道部位用2-0号聚格来丁915缝线继续对膀胱进行缝合。膀胱需用2根引流管引流，分别置于耻骨上缘和尿道处。膀胱外引流管要在术后一周后拔出。术后要对病人进行阴道检查和腹部的超声波检查，并用体积 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 记录排尿量。 3 结果 本研究中，病人平均年龄为45岁(33-54岁)。均为医源性致瘘，9例由行腹部子宫切除术致瘘，4例是由行阴道子宫切除术致瘘，1例是由复杂性剖宫产大出血后的子宫切除致瘘。病人膀胱镜检查均显示有患复杂性膀胱三角-膀胱三角上VVFs，1位患者还同时伴有膀胱颈瘘。瘘直径范围15-35mm。 本手术需对所有病人进行无张力缝合，术中无并发症产生。术后有2位病人发生伤口感染，经肠道外注射抗生素及实施引流术进行处理后好转，另外有2为病人出现排尿困难，使用抗胆碱药物后缓解。在术后3天拔出导尿管，在术后14天到21天拔出耻骨上引流管。对需要同时进行右侧导尿管再植入的病人，在术后第四周方可拔出导尿管。病人需禁欲3个月。本研究对15位病人进行瘘道修复，首次手术成功率为93.3%。一位病人陈述术后第5天时出现阴道漏尿，CT扫描结果表明引流管通过手术缝线插入膀胱颈及瘘道处而导致手术失败，再次手术后无阴道漏尿现象出现。随访时通过腹部超声检查对所有病人的泌尿系统状况和膀胱容量进行评估，第六个月时病人膀胱容量均在正常范围内，将病人术后第六个月 膀胱容量与术前相比，所得术后第6月时膀胱容量比率明显增加. 3.1 讨论 在妇产外科手术中，膀胱阴道瘘的修复是一种十分恼人且复杂的手术之一。不同地区该疾病的病因及发病率都有差异。在中国，引起VVFs最常见的病因多为医源性创伤，包括骨盆区手术、骨盆区恶性肿瘤的放射性治疗、或由头盆不称引起的梗阻性分娩等。 泌尿生殖道瘘复杂程度的分类要基于瘘的位置、大小、发生原因及相关解剖毗邻。以下情况可认定为其为复杂性瘘道:?1首发大小超过4cm，或复发大小超过2cm;?2病灶侵及尿道或膀胱颈;?3需要进行尿道再移植或膀胱扩大成形术;?4有大型膀胱结石;阴道疤痕?5挛缩;?6放射疗法导致膀胱缺损。其余情况均属于单纯性瘘[2]。 通常情况下，阴道的损伤范围较大且难以充分暴露，故对反复发作瘘的修复一直是临床外科的难题。Shaker等人[3]进行了一项关于VVFs阴道修复术的研究，研究对象分为两组:第一组不对膀胱切缘进行修剪;第二组病人要对膀胱切缘进行修剪。部分研究对象有瘘修复手术史。作者发现两组患者手术的整体成功率无组间差异。此外还发现两组中首次进行瘘修复的病人手术成功率都达到了150%，复发瘘修复术的成功率略低。许多复杂性瘘需开腹以获得合适的手术路径，要求膀胱和阴道具有较大的活动性，由于需对健康组织进行无张力缝合，故瘘道的切口较大。然而在本研究中，由于病人大多都曾进行过一次或多次修复手术，很难有足够的健康组织来进行无张力缝合。故本研究避免了对膀胱、阴道及骨盆壁的较大切口，取而代之的是用翻转膀胱皮瓣来提供可修复瘘道的健康组织。印度的一位外科医生经腹部膀胱内缝合修复膀胱阴道瘘的方法进行了改进，对病人进行了翻转膀胱皮瓣修复手术，其安全性较高并可保证器官功能的完好[4]。然而，如果病人需同时进行单边的尿道再移植，在同一位置的翻转膀胱皮瓣术具有很大的局限性。 在1937年时提出的将带蒂大网膜植入膀胱和阴道间的技术极大的降低了手术修复的失败率及瘘的复发率。此外，大网膜具有丰富的淋巴系统，可对局部的残余细胞和渗出液进行重吸收，因此也降低了感染的发生率[5]。由于本研究中所有的病人都有复杂的反复发作的膀胱阴道瘘，故均在膀胱阴道间植入带蒂大网膜。 经腹部膀胱内缝合修复膀胱阴道瘘在当今仍然是修复膀胱上部VVFs的常用方法，然而，在瘘切开后，由于VVF的反复发作，导致膀胱和阴道壁都产生了大量疤痕，故对其进行无张力缝合复几乎是不可能实现的。正因如此，建议对有大量健康组织缺失、重度纤维化和供血不足的VVFs病人使用膀胱皮瓣术。而本研究中翻转膀胱皮瓣手术方法最大的优势就是在修复瘘的同时，对膀胱无横向牵拉，其具有安全性高，疗效好，不易复发的特点，适合临床上广泛推广使用。 参考文献 [1] ZACHARIN RF. A history of obstetric vesicovaginal fistula [J]. Aust N Z J Surg， 2000， 70: 851- 854. [2] 张宏伟，翟国炜. 不同手术方法对膀胱阴道瘘的疗效观察.中国当代医药，2015，(07) [3] Shaker H， Saafan A， Yassin M， Idrissa A， Mourad MS. Obstetric vesico-vaginal fistula repair: shouldwe trimthe fistula edges, A randomized prospective study.Neurourol Urodyn 2011;30(3):302-5. [4] Dalela D， Ranjan P， Sankhwar PL， Sankhwar SN， Naja V， Goel A. Supratrigonal VVF repair by modified O’Connor’s technique: an experience of 26 cases. Eur Urol 2006;49(3):551-6. [5] 乜国雁. 带蒂大网膜移植修补复杂性膀胱阴道瘘67例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 [J]. 中华泌尿外科杂志， 2006，(02)