2009.01.05.李丽读书报告-肌张力障碍的治疗

肌张力障碍的治疗2006级内科住院医师李丽肌张力障碍（Dystonia） 是主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力异常动作和姿势为特征的运动障碍疾病。 肌张力障碍是一组疾病的总称，是骨骼肌张力的病理性改变。患者的肌张力时高时低，有时只影响局部某个肌肉或肌肉群，有时则影响全身。病因 特发性：大多数的肌张力障碍病因并不清楚，少数可有家族遗传史，儿童和少年发病的扭转痉挛可能存在基因遗传问题。DYT1等 继发性：如肝豆状核变性、新生儿脑损伤，黄疸，窒息，脑炎，脑血管病，中毒性脑病等等发病率 肌张力障碍在运动障碍病中较为多见，患病率仅次于帕金森病，约为39/10万，我国患病人数约46万。其中全身肌张力障碍约占17%，局限性肌张力障碍约占50%，其余为偏身或节段性肌张力障碍。分类 全身性 局限性 节段性 偏身性分类 1、扭转痉挛(TorsionSpasm) 又名全身性扭转性肌张力障碍(TorsionDystonia)或变形性肌张力障碍(dystoniamusculorundeformans)。临床上以肌张力障碍和四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随意的扭转为特征。肌张力在肢体扭转时增高，扭转停止时则正常。分类 2、局限性扭转性肌张力障碍可为特发性扭转型肌张力障碍的某些特点孤立出现分类 1）痉挛性斜颈(Spasmodictorticollis)是由于颈部肌肉痉挛性或强直性收缩造成的一种头部旋转性姿势，颈部的深浅肌肉均可受累，但以胸锁乳头肌、斜方肌、三角肌及颈夹肌的收缩最为常见。起病缓慢，可发生于任何年龄，中年人起病多见。多见于锥体外系器质性损害。分类 2）麦杰综合征(Meigesyndrome)由法国HeuryMeige(1910)首先描述，又称特发性眼睑痉挛——口下颌肌张力障碍综合征，以双眼睑痉挛和(或)口面部肌肉对称性不规则痉挛性收缩为临床特征。多见于中老年人，平均发病年龄为50岁，男女比例为1：2～3，30岁以前发病者少见。分类 ——睑痉挛（blepharospasm）表现不自主眼睑闭合，痉挛持续数秒至数分钟。多为双眼，精神紧张、阅读、注视时加重，讲话、唱歌、张口、咀嚼和笑时减轻，睡眠时消失分类 3）手足徐动症(athetosis)又称指划运动、易变性痉挛(Mobilespasm) 临床以肌强直和手足发生缓慢不规则的徐动为特征表现。 根据其受累部位可分为偏侧性和双侧性。分类 4）书写痉挛（writercramp） 执笔书写时手和前臂出现肌张力障碍姿势，表现握笔如握匕首、手臂僵直、手腕屈曲、肘部不自主地向外弓形抬起、手掌面向侧面等，但做其他动作正常。诊断 根据病史、特征性不自主运动和异常姿势不难诊断，特发性扭转型肌张力障碍必须排除其他原因的肌张力障碍。发病前正常发育史、缺乏其他神经系统体征及实验室检查正常，30岁以前发病的特发性扭转型肌张力障碍患者应进行DYT1等遗传学检测治疗 病因治疗 口服药物治疗 肉毒杆菌毒素治疗 深部脑刺激 手术治疗Treatmentofdystonia病因治疗(一) 治疗原发病：Wilson 病驱铜治疗及调整饮食可控制症状，药物诱导肌张力障碍可停药或换药治疗，脑血管意外处理原发病，解毒等口服药物治疗（二） 多巴胺受体激动药Dopamineagonists 抗胆碱能药anticholinergicdrugs苯海索 卡马西平carbamazepine 肌松药musclerelaxants地西泮diazepam,劳拉西泮lorazepam氯硝西泮clonazepam左旋多巴（levodopa）（三） 多巴反应性肌张力障碍dopa-responsivedystonia(DRD) 幼儿期发病占5%，预后良好 小剂量多巴制剂即有良好效果，国外所用剂量为左旋多巴1.0～1.5g/d、帕金宁控释片或美多巴0.125～0.250g/d，Markova等曾随访观察15～20年，无需增大剂量，长期应用无异动症、开关现象等副作用。 副作用：恶心、呕吐不自主、动作错乱、激动、焦虑、直立性低血压、粒细胞增多 ParthenonPubGroup,1993.21-35.苯海索（安坦）Trihexyphenidyl（四） 节段性、全身性 40%-50%病人有效 2mgQn开始，缓慢加量，最大60-100mg/d 副作用：困倦、混乱、幻觉、记忆困难肌松剂（五） 地西泮diazepam（安定）5～10mg 缓慢静脉注射，可快速缓解症状 劳拉西泮lorazepam氯硝西泮clonazepam 盐酸替扎尼定tizanidine, 邻甲苯海拉明orphenadrine氯唑沙宗片chlorzoxazone 睑痉挛、肌阵挛丁苯那嗪Tetrabenazine（六） 在2/3的局限性和全身性发作的病人中均有效 副作用大：困倦(25%)、震颤麻痹(15.4%)、抑郁(7.6%)、静坐不能(7.6%).恶心、呕吐、神经过敏焦虑、失眠氟哌啶醇（七） 氟哌啶醇(holoperidol)1.5～4.5mg/d，可使约50%的病例症状缓解巴氯芬baclofen（八） 口服巴氯芬：原发性肌张力障碍 鞘内注射巴氯芬：痉挛性肌张力障碍苯海拉明（九） 药物诱导急性肌张力障碍 (diphenhydramine)50mg缓慢静脉注射，可快速缓解症状卡马西平（十）运动诱发肌张力障碍100mgTid，每日最高量<1600mg副作用：头晕、共济失调、嗜睡、疲劳、皮疹肉毒菌Botulinumtoxin 肉毒毒素是肉毒梭状芽胞杆菌(简称肉毒梭菌)生长、繁殖过程中产生的一种细菌外毒素,根据毒素抗原的不同分为7个型别,即A、B、C1、D、E、F、G。 肉毒毒素通常以神经毒素和血凝素复合体(也称前体毒素)的形式存在。其中神经毒素具有神经毒活性,是致病和起治疗作用的关键成分肉毒菌 影响乙酰胆碱囊泡的锚靠和融合,并抑制突触前膜乙酰胆碱的释放,导致肌肉松弛性麻痹。 A型肉毒毒素还能影响传递痛觉的伤害神经元,通过周围和中枢的抗伤害感受作用而发挥止痛效果。肉毒菌的疗效 局限性、节段性 对眼睑痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、斜视等的总有效率在90%以上,显效率也在80%左右,药效维持时间为3～6个月,平均4个月 ExpertReviewofNeurotherapeutics June2006,Vol.6,No.6,Pages863-886毒素的不良反应 眼睑下垂、睑裂闭合不全、面肌肌力减弱、口角歪斜,甚至轻度的吞咽困难或颈肌无力(特别是痉挛性斜颈患者颈部注射后) 一过性皮疹安全性和抗体产生 肉毒毒素的治疗量仅为人吸入致死量的3‰,口服致死量的0.005%。所以一般认为是安全的 毒素注射后3～6个月,随着神经末梢新芽形成及神经2肌肉传导的重建,症状又会复发,可视具体情况酌情掌握剂量重复注射 由于肉毒毒素是一种具有良好免疫原性的大分子蛋白质,虽然治疗剂量很小,短期内反复注射仍有可能刺激抗体产生,而这将直接影响以后的治疗效果,所以一定要坚持小量、间隔3～6个月方可重复使用。一旦产生抗体,只有改用其他型肉毒毒素(如B型、F型)方能奏效深部脑刺激Deepbrainstimulation(DBS) 全身性肌张力障碍、幼儿及青少年DYT1基因相关的肌张力障碍 继发性效果不如原发性好 肉毒素治疗无效或抵抗的局限性、节段性肌张力障碍 ActaNeurochirSuppl.2007;97(Pt2):191-9优点 非破坏性、可控制性、可调节性、并可同期进行双侧电极植入! 副作用和并发症少等外科治疗   药物及肉毒毒素A 注射无效时可选择手术，神经切断术可解除血管对神经压迫，广泛性及偏侧性肌张力障碍可选用丘脑损毁术手术治疗 立体定向丘脑腹外侧核毁损术或丘脑切除术：局限性、节段性、颈神经 周围神经切断术：颈神经相关面神经溶解术、眼轮匝肌切除术等基因治疗genetherapy 尚处于研究阶段REFERENCES TreatmentofdystoniaOctavianR.Adam,JosephJankovic*Parkinson’sDiseaseCenterandMovementDisordersClinic,DepartmentofNeurology,BaylorCollegeofMedicine,Houston,TX,USA.ParkinsonismandRelatedDisorders13(2007)S362–S368 Dystonia--《新英格兰医药杂志》--医学期刊2006年12月13日 Deepbrainstimulationfortorsiondystonia.AltermanRL,SnyderBJ.ActaNeurochirSuppl.2007;97(Pt2):191-9.REFERENCES BotulinumtoxinAformyofascialtriggerpointinjection:aqualitativesystematicreview.HoKY,TanKH.EurJPain.2007Jul;11(5):519-27.Epub2006Oct27. 多巴反应性肌张力障碍七例报告《医学生》2005 肉毒毒素及其在国内外临床上的应用.王荫椿.微生物与感染2008年6月第3卷第2期 ExpertReviewofNeurotherapeuticsJune2006,Vol.6,No.6,Pages863-886 Theparoxysmaldyskinesias.BhatiaKP.JNeurol.1999Mar;246(3):149-55谢谢！