糖尿病药物治疗进展

●综述与讲座● 糖尿病药物治疗进展 吴 　畏 天津市蓟县人民医院综合内科　301900 关键词 　糖尿病 　药物治疗 中图分类号 :R58711 ,R97711 + 5 　文献标识码 :A 　文章编号 :100127585 (2010) 0320280203 　　糖尿病的治疗是早期和长期、积极而理性以及 治疗措施个体化的综合治疗 ,目标是纠正代谢紊乱 , 消除症状 ,防止或延缓并发症的发生 ,降低病死率。 在此 ,笔者总结了糖尿病药物最新治疗进展 ,以进一 步了解降糖药物的作用 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 、特点 ,更好地控制血 糖。 1 　磺脲类 (SU s) 刺激胰岛素释放 ,能增强β细胞对刺激物的敏 感性 ,增强组织对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄 取 ,从而降低血糖。SU s 作为单药治疗主要用于新 诊断的 T2 DM 非肥胖患者 ,饮食和运动治疗血糖控 制不理想时。当晚期β细胞功能几乎消失时 , SU s 不再有效 ,需采用外源性胰岛素替代治疗。近年来 磺脲类降糖药的研究向着长效、高效、安全、双向 (既 刺激胰岛素分泌 ,又改善胰岛素敏感性) 的方向发 展。主要不良反应是低血糖 ,氯磺丙脲和格列苯脲 更易引发低血糖。磺脲类单药治疗起效快于其他药 物 ,但在维持血糖方面不如 TZDs 或二甲双胍。 2 　格列奈类 非磺脲类胰岛素刺激物 ,与磺脲类药物受体相 同 ,但作用位点不同。能刺激快速胰岛素分泌相 ,起 效快 ,可有效降低餐后血糖 ,引起低血糖的危险性 小。包括瑞格列奈、那格列奈、米格列奈[ 1 ]等。格列 奈类的半衰期短于磺脲类 ,服用次数较频繁。瑞格 列奈可使 HbA1c 降低 1. 5 %左右。那格列奈单药 治疗或联合治疗时 ,降低 HbA1c 作用弱于瑞格列 奈。体重增加情况与磺脲类相似 ,但更少发生低血 糖。 3 　双胍类 作用机制为抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收 , 加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解 ,抑制糖异生 , 还能增强胰岛素与其受体的结合及作用 ,即有一定 的胰岛素增敏作用。主要的降糖外作用是减轻体 重。2006 年国际糖尿病联盟 ( IDF)全球糖尿病防治 指南[ 2 ] 及 2006 年美国糖尿病学会与欧洲糖尿病学 会公布的“关于 2 型糖尿病治疗的最新路径和方 案[3 ]”明确提出 2 型糖尿病都应从初始时就选择二 甲双胍。联合用药时 ,只要患者能耐受 ,治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 都 应包括二甲双胍。美国糖尿病预防计划[4 ] (DDP 研 究)证明 ,二甲双胍可减少糖耐量减低 ( IGT) 者发展 成糖尿病的几率 ,对青少年及肥胖 IGT 人群最明 显。二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应。二 甲双胍影响维生素 B12 的吸收 ,但很少引起贫血。 肾功能不全者禁用二甲双胍 ,因其可使乳酸产生过 多。最近研究发现 ,除肾小球滤过率 < 30ml/ min , 二甲双胍可安全使用。 4 　葡萄糖苷酶抑制剂类 (CIGE) 食物中淀粉、糖类的吸收需要小肠黏膜刷状缘 的α2葡萄糖苷酶 , CIGE 抑制其活性而延迟并减少 葡萄糖的吸收 ,从而降低餐后高血糖。主要包括阿 卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。该药物可降低心血 管事件的发生率 ,同时缓解餐后高胰岛素血症。该 类药物适用于各型糖尿病 ,尤其空腹血糖正常而餐 后血糖明显升高者。阿卡波糖不吸收入血 ,不刺激 内源性分泌胰岛素 ,有“消峰去谷”的作用 ,与其他降 糖药联合应用时安全性较高 ,低血糖发生率低[5 ] 。 由于碳水化合物被运送到结肠 ,故出现产气过多和 胃肠道症状。有临床试验研究了阿卡波糖对糖耐量 减低的糖尿病高危人群的预防作用 ,发现其可减少 严重的 CVD 后果的发生 ,但尚需进一步证实。 5 　噻唑烷二酮类 ( TZDs) 主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ 起作用。包括此格列酮、罗格列酮等。可改善胰岛 素抵抗 ,主要刺激外周组织的葡萄糖代谢 ;还可改善 血脂 (吡格列酮) 、提高纤溶系统活性、降低 C 反应 蛋白等 ,利于改善代谢综合征及糖尿病大血管病变 的预后。其降糖效果比磺脲类更持久。TZDs 类可 单独或与其他降糖药合用治疗 T2 DM 患者 ,尤其是 肥胖、胰岛素抵抗明显者。常见的不良反应是体重 增加和体液潴留 ,有增加充血性心力衰竭的危险。 082 医学理论与实践 2010 年第 23 卷第 3 期　J Med Theor & Prac Vol1 23 ,No13 ,Mar 2010 因可能增加心血管事件 ,并不适用于所有 IF G/ IGT 患者 ,推荐用药前慎重考虑[6 ] 。一些分析表明 ,罗格 列酮可使心肌梗死的危险性增加 30 %～40 % ,另一 方面 , PROactive ( Prospective Piolitazone Clinical Trial in macrovascular event s) 研究随访 3 年发现 , 对比安慰剂组 ,吡格列酮对 CVD 结果 (包括死亡、 卒中、急性冠脉综合征等)无明显影响。尽管没有充 足证据证明吡格列酮或罗格列酮对 CVD 的影响如 何 ,建议慎重应用 TZDs ,因其可增加女性 ,也可能 包括男性的骨折的发生。如有其他选择 ,则不用罗 格列酮。 6 　胰高血糖素样肽 1 ( GL P21) 可刺激葡萄糖依赖的胰岛素分泌 ,阻止胰高血 糖素的分泌 ,延缓胃排空 ,有一定保护胰岛β细胞作 用。正常情况下 ,人体内的 GL P21 在体内迅速被二 肽基肽酶24 降解而失去生物活性。使用 GL P21 类 似物可延长其作用时间 ,如艾塞那肽 (exenatide) 和 利拉鲁肽 ( liraglutide) 等 ,需注射给药。Exenatide 可模拟生理状态下胰高血糖素样肽21 的作用。普 通制剂用法为每日 2 次皮下注射。近期 Amylin 公 司研发出一种超长效制剂 ,将药物与可吸收串珠样 缝线材料连接 ,药物随串珠样物质裂解而释放 ,该工 艺保证了艾塞那肽每周 1 次给药的有效性。研究试 验结果[7 ]显示 ,该药可降低患者血压、体重 ,每周 1 次治疗组较每日 2 次治疗组可更好地控制血糖。 Exenatide 不引起低血糖 ,但常引发胃肠道功能紊 乱 ,但随治疗时间延长而减轻。目前 ,在美国 , Ex2 enatide 可和二甲双胍和 (或) TZDs 联用。最近研究 发现 ,使用 GL P21 可能与胰腺炎的发生有关 ,但例 数极少 ,且两者是否确切相关尚不清楚。在美国和 墨西哥 100 多个中心进行的为期 1 年的临床试验结 果显示 , Liraglutide 可降低体重 ,无严重低血糖发 生 ,该药即刻起效 ,利用其游离脂肪酸链与血液中的 蛋白结合 ,从而维持较长时间的作用 ,这可能是 Li2 raglutide 较其他 GL P21 类似物降低体重更明显的 原因。 7 　二肽基肽酶24 (DDP24)抑制剂 作用机制是增加人体内肠促胰岛素的水平 ,刺 激葡萄糖依赖的胰岛素分泌和阻止胰岛α细胞的胰 高血糖素的分泌 ;还可抑制 DDP24 酶作用的底物 , 如垂体腺苷酸环化酶激活多肽等的降解 ,这也可能 在糖尿病治疗中起到一定作用。试验也发现 ,DDP2 4 抑制剂可增加胰岛β细胞数量 ,改善胰岛β功能 , 但无试验表明是否可延缓及阻止胰岛细胞凋亡。 DDP24 抑制剂有 Vildagliptin、Sitagliptin 和 Saxa2 gliptin 等。首个口服 DPP24 抑制剂西他列汀 ( Sita2 gliptin)于 2006 年 10 月在美国批准上市 ,可单药治 疗也可与二甲双胍或 TZDs 联用。维格列汀 (alo2 gliptin)是第 2 种 DDP24 抑制剂 ,于 2008 年 2 月在 欧洲上市 ,其他 DPP24 抑制剂尚在研发中。实验表 明 ,新的高选择性的 DDP24 抑制剂对 2 型糖尿病安 全有效[8 ] 。临床试验表明 , DPP24 抑制剂可使 HbA1c 水平降低 0. 6 %～0. 9 % ,不改变体重 ,耐受 性良好。该药可能影响免疫功能 ,且有报道其可能 增加上呼吸道感染的发生。 8 　胰岛素 8. 1 　注射用胰岛素 　是使用时间最长、临床经验最 多及最有效的降糖药物。如使用剂量充分 ,可使任 何水平的 HbA1c 降低至或接近治疗目标。胰岛素 剂量决定于血糖水平、β细胞功能缺陷程度、胰岛素 抵抗程度、饮食等。一般从小剂量开始 ,相对大剂量 的胰岛素 ( ≥1U/ kg) ,可能有助于改善至目标值。 速效或长效胰岛素在降低 HbA1c 作用方面 ,并不 优于中效胰岛素。胰岛素治疗可增加体重 ,并增加 低血糖风险。和普通胰岛素相比 ,短效胰岛素类似 物可降低低血糖风险。DCCT (糖尿病控制和并发 症试验)研究结果显示 ,越来越多的糖尿病患者开始 接受胰岛素泵这一治疗。多项研究证实 ,强化治疗 可迅速消除葡萄糖毒性 ,改善新发 2 型糖尿病胰岛 β细胞分泌功能。胰岛素泵持续皮下泵入 ,能更好 地模拟生理状态下的胰岛素分泌曲线 ,达到良好的 血糖控制效果[8 ] 。 8. 2 　非注射胰岛素 8. 2. 1 　吸入制剂 : (1)经肺吸收 :目前有干粉状和可 溶性液态胰岛素剂型 ,使用时均需雾化为肺泡易吸 收的颗粒 ,局限性在于吸收和疗效的重现性差 ,应用 受到一定限制[9 ] 。(2)经鼻腔黏膜吸收 :有报道经鼻 吸入胰岛素后血糖能显著下降 ,但因鼻腔吸收面积 较小、鼻腔纤毛清除作用强 ,故吸收效率较低。若为 增加吸收率而加入表面活性剂则会加重鼻腔刺激造 成黏膜损伤 ,因此研究较少。(3) 经口腔黏膜吸收 : 该给药方法称为“ORAL IN”,研究发现 T2 DM 患者 餐前 15min 使用“ORAL IN”给予胰岛素 ,与皮下注 射胰岛素效果相似。Venugppalan[10 ] 等经乳化内相 蒸发法制备了含胰岛素的豪微粒 ,其黏附性使颊黏 膜吸收容易进行。 8. 2. 2 　口服胰岛素 :近年来研制的口服胰岛素可模 仿生理性胰岛素分泌 ,已证明有降低血糖 ,升高血浆 胰岛素的作用。缺点是剂量受多种因素影响难以精 确计算 ,对消化道黏膜可能存在毒副反应。胰岛素 182医学理论与实践 2010 年第 23 卷第 3 期　J Med Theor & Prac Vol1 23 ,No1 3 ,Mar 2010 脂质体、胰岛素毫微囊、生物载体胰岛素等口服剂型 可避免被胃内强酸性环境及消化酶破坏 ,但目前还 处于临床研究阶段[11 ] 。 参 考 文 献 1 　陈小勇 ,彭润涛 ,江宇 ,等 1 治疗糖尿病新药米格列奈〔J〕1 中国 医药情报 ,2004 ,10 (2) :282311 2 　IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 Diebetes ;recommendations for standard ,comprehensive ,and min2 imalcare〔J〕. Diebet Med ,2006 ,23 :57925931 3 　Nat hna DM ,Buse JB ,Davidson MB ,et al . Management of hyper2 glycaemia in type 2 diebetes :a consensus algorit hm for t he initia2 tion and adjust ment of t herapy : a consensus statement f rom t he American Diebetes Association and t he Europen Association for t he Study of Diebetes〔J〕. Diabetologia ,2006 ,49 :1711217211 4 　Rat ner R , Goldberg R , Haffner S ,et al . Impact of intensive lifes2 tyle and meformin t herapy O15 cardiovascular disease risk factors in t he diabetes prevention program〔J〕. Diebetes Care ,2005 ,28 : 88828941 5 　李彩萍 ,张乌云1 从 IDF 看阿卡波糖的应用与评价〔J〕1 实用糖尿病杂志 ,2008 ,4 :42516 　肖新华12007 年糖尿病前期共识与评议〔J〕1 实用糖尿病杂志 ,2008 ,4 :32417 　杨金奎1 血糖控制面临着前所未有的挑战〔J〕1 国际内分泌代谢杂志 ,2008 ,9 :294229618 　金定贤1 胰岛素泵治疗 2 型糖尿病的疗效观察〔J〕1 现代中西医结合杂志 ,2005 ,12 (4) :19719 　吴晓英 ,冯洁1 胰岛素新剂型的研究进展〔J〕1 广东药学 ,2005 ,15 (2) :37239110 　Venugppalan P , Sapare A ,Venkatesan N , et al . Pelleted dioad2hesive polymeric nan oparticles for buccal delivery of insulin :preparation and characterization〔J 〕. Pharmazie , 2001 , 56 ( 3) :2172219111 　石海涛 ,张志荣 ,龚涛 ,等 1 胰岛素口服缓释给药系统的制备〔J〕1华西药学杂志 ,2005 ,20 (2) :10121041收稿日期 2009207225(编辑 　安然) ●经验交流● 巧用芦荟治疗皮肤损伤 2 例 孙晶晶 　解放军 252 医院口腔科 ,河北省保定市 　071000 关键词 　芦荟 　敷贴 　治疗皮肤损伤 中图分类号 :R24419 　文献标识码 :B 　文章编号 :100127585 (2010) 0320282201 　　芦荟是多年百合科多浆植物 ,是治疗多种皮肤损伤的传 统草药。它具有较好的杀菌、抗溃疡、抗癌、利尿、收敛皮肤 等作用 ,现将芦荟治疗皮肤损伤的显著效果介绍如下。 1 　材料与方法 1. 1 　材料 　新鲜芦荟叶片数块 ,0. 1 %苯扎溴铵棉球。 1. 2 　方法 　取新鲜芦荟洗净捣烂成糊状备用 ,将芦荟汁涂 于前臂掌侧下 1/ 3 处 ,做皮肤过敏试验 ,20min 后观察效果 , 如局部无瘙痒、发红、皮疹 ,方可使用。然后 ,用 0. 1 %苯扎溴 铵棉球消毒局部皮肤 ,取新鲜芦荟叶片数块 ,面积要略大于 患处 ,将叶片两边小齿切除后 ,再将其从上下表皮中间平行 剖开 ,形成带有叶肉的两个薄片 ,贴于患处 ,覆盖纱布固定 , 同时避免继续受压。 2 　病例介绍 211 　例 1 　女性 ,69 岁 ,因车祸致脊椎外伤性骨折 ,下肢瘫 痪后臀部腰骶部形成多处褥疮 ,溃疡直径大约在 3～4cm ,分 泌物多 ,应用生肌膏、外用赛霉胺粉、湿润烧伤膏、周林频谱 仪照射等各种方法都不能奏效。应用芦荟生叶外敷治疗 ,收 效甚佳。按上述方法 ,使用芦荟外敷 24h 后痛症消失 ,3d 后 溃疡部位逐渐长出新肉 ,10d 后小面积的褥疮愈合 ,15d 后大 面积 (3cm 以上)疮口完全愈合 ,皮肤无伤痕。 212 　例 2 　男性 ,26 岁 ,病人因油烫伤脚背 ,伤处红肿、疼 痛 ,并出现水泡 ,用生理盐水冲洗后 ,按上述方法 ,取新鲜芦 荟外敷 ,每日数次。治疗 3d 后水泡干瘪 ,红肿、疼痛消失而 愈 ,且无疤痕遗留。 3 　讨论 皮肤损伤可由外伤、营养不良、局部组织受压或过敏等 原因造成 ,使局部组织缺血、缺氧 ,发生局部皮肤颜色改变 , 病人疼痛难忍 ,再生能力差 ,难以愈合。据文献报道 ,芦荟所 含天然植物药成分芦荟素具有药理活性 ,有扩张血管的作 用 ,有很强的消肿、散节、消炎、收敛、抗过敏、止痒、止痛、消 炎作用。患处敷贴芦荟后局部灼热症状立即消失 ,其瘙痒症 状在短时间内消失 ,芦荟叶中的氨基酸和多糖类物质是天然 保湿因子 ,经局部吸收很快进入创面 ,可产生良好的护肤、杀 菌作用。芦荟外敷能很快地控制创面的扩散 ,促使皮肤外渗 液在短期内吸收。具有较强的促进组织再生和修复能力 ,常 使各种因素所致的硬性皮损在短期内消散 ;而传统的局部涂 抹甲紫、碘伏法 ,其疗效远不及芦荟的效果。芦荟的治疗作 用广 ,使用简便 ,费用低廉 ,疗效较好 ,值得临床推广。 收稿日期 2009208206 (编辑 　凌风) 282 医学理论与实践 2010 年第 23 卷第 3 期　J Med Theor & Prac Vol1 23 ,No13 ,Mar 2010