沂南县人民医院
医务科 质量与安全管理督查问题反馈表
科 室
普外一科
检查时间
2018-06-18
检查人员
高兆允、朱洪征、王庆涛、尹传华、薛刚、杜楠
追踪评价
本次督导
检查内容
1、运行病历检查；
2、会诊
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
、急诊会诊制度的落实（重点）；
3、围手术期抗菌药物的使用管理（重点）；
4、科室二级质控小组开展活动情况专项检查；
5、合理用药检查。
存在
问题
1、00708970：手术安全核查表中手术医师、麻醉医师未签名。
2、急会诊共5个，其中有1例会诊单书写时间超过10分钟（会诊医师：高雪峰），其余4例均能及时完成，完成率为80%；常规会诊共46个，其中未应诊会诊共2个（此2例病例在下达会诊医嘱后24小时内出院；无超时未完成会诊），已应诊44个，完成率95.7%。
3、1份病历预防性应用抗菌药物未在术前0.5-1小时应用，仅在术后24小时内应用；两例次抗菌药物应用频率不合理，病程记录中无分析记录。1例次治疗性应用抗菌药物未送细菌培养。3例次送检标本均为应用抗菌药物应用后。
原因分析
1、个别医师仍未按《手术部位识别标识制度》的要求执行；
2.1、个别医师对急会诊制度重要性认识不够，造成急会诊制度执行不到位；
2.2、会诊医师兼顾病房工作，有时工作较忙，未能及时完成工作；
2.3、到会诊科室，需会诊的患者不在病房，影响会诊效率；
3、对《围手术期预防性应用抗菌药物的
管理规定
工会经费管理规定网络安全管理规定设计变更管理规定工程设计变更管理规定设备使用管理规定
》等制度的落实仍不到位。
整改措施
1、组织科内人员再学习《手术部位识别标识制度》并严格督促落实，必要时落实奖惩措施；
2.1、加强《会诊制度》的学习，定期检查临床医师对会诊制度的知晓及执行情况，确保制度要求落实到实处；
2.2、若遇工作较忙时，合理安排工作，必要时请其他医师协助会诊，保证及时完成工作；
2.3、做好会诊交接班工作，因特殊情况未完成会诊，向主任汇报或联系其他医师会诊，以确保会诊工作完成；若因患者不再病房，可向病人所在科室医护人员通知病人，建议待病房等候，或者患者能外出者，可带相关资料到相关科室进行会诊；
3、组织科内人员再学习《抗菌药物分级
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
》、《围手术期预防性应用抗菌药物的管理规定》等制度，严格监督实际应用情况。
科主任签字：
浙公网安备 33021202002483