触诊：胸廓扩张度、语
触诊:胸廓扩张度、语颤、摩擦音、皮下气肿。
叩诊:叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。
听诊:呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音)、呼吸音强度(减低、增强、消失)、干湿性锣音、语音传导、胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。 触诊:心尖搏动的性质及位置、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。
叩诊:心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(厘米)表示，如下表所示:
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右 肋间 左
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?
?
?
----------------------------------- 锁骨中线距前正中线_____厘米。
听诊:心率、心律、心音(强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等)。杂音(部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系)，心包摩擦音。 血管:桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征:毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。
血压:右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。
8、腹部:
(1)视诊:外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量(有腹水或腹部包块时)，必要时测剑脐线、脐耻线。
(2)触诊:腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度)、波动感、振水音、包 块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。
?肝脏:大小(肋下、剑下)、质地(质软、中等、质硬)、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。
?胆囊:可否触及(大小、形态、压痛)莫非氏征(murphg)。
?脾脏:可否触及大小(肋缘下____厘米)、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。 ?肾脏:大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。
?膀胱:充盈者记其上界。
(3)叩诊:鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。 (4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱、消失);有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。 9、生殖器:
(1)男性:阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。 (2)女性:阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。
10、直肠肛门:
有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛、
前列腺肿大及压痛)。
11、脊柱:
有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。
12、四肢:有无畸形，杵状指(趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、胭窝)、骨折，关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。 13、神经系统:
重点查神经反射:角膜反射(corneal reflex)，腹壁反射(abdomenal wall reflex)，提睾反射(cremastericreflex)，跖反射(plantarreflex)，肱二头肌反射(bicepsreflex)，肱三头肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Kneejerk)，跟腱反射(achillesjerk)，病理反射，如巴彬斯基征(BabinskiFreflex征)，弹指反射(Hoffmann征)，脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特殊检查。
14、专科情况:应根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查 :辅助检查是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(重要的化验、X线、 心电图及其它有关检查)，应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 诊断 :诊断、初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如诊断、初步诊断为多项时，应当主次分明。
诊断:?主要诊断;?其他诊断。
签名:主治医师/主院医师
附:入院记录示范如下
入 院 记 录
姓名:李X X 出生地:广州市
性别:女 民 族:汉
年龄:54岁 入院日期:2002年4月2日10:50
婚姻状况:丧偶 记录日期:2002年4月2日15:30分
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