19-女性生殖系统

null第19章 女性生殖系统 第19章 女性生殖系统 Female Reproductive System概述概述女性生殖系统包括卵巢、输卵管、子宫、阴道和外生殖器。卵巢产生卵子并分泌性激素；输卵管是输送生殖细胞的管道和受精的部位；子宫是产生月经和孕育胎儿的器官。此外，乳腺是分泌乳汁哺育胎儿的器官，腺组织的形态结构变化与女性激素直接有关，故列入本系统叙述。女性生殖器官有明显的年龄性变化。 一、卵巢一、卵巢卵巢表面被覆有单层扁平或立方上皮，称表面上皮。上皮下方为薄层致密结缔组织，称白膜(tunica albuginea)。卵巢实质的周围部称皮质，中央部称髓质。皮质较厚，主要由发育不同阶段的卵泡和卵泡间结缔组织构成。这些结缔组织内含有较多的梭形基质细胞和网状纤维。髓质范围较小，由疏松结缔组织构成，其中含较多的弹性纤维和较大的血管。近卵巢门处的结缔组织中有少量平滑肌束及门细胞；卵巢的血管、淋巴管和神经由此出入( 图19-1)。(一)卵泡的发育与成熟(一)卵泡的发育与成熟卵泡呈球形，是由一个卵母细胞(oocyte)和包绕在其周围的多个卵泡细胞（follicular cell）组成。卵泡发育是个连续的生长过程，一般可分为原始卵泡、初级卵泡、次级卵泡和成熟卵泡四个阶段(图19-1)。 初级卵泡和次级卵泡常合称为生长卵泡(growing follicle)。 １．原始卵泡１．原始卵泡原始卵泡 (primordial follicle) 是处于静止状态的卵泡，位于卵巢皮质的浅层，体积小，数量很多。卵泡的中央有一个初级卵母细胞( primary oocyte)，周围是单层扁平的卵泡细胞。初级卵母细胞圆形，直径约30～40μm；核大而圆， 染色质稀疏，核仁大而明显；胞质嗜酸性(图19-2)。初级卵母细胞停滞于第一次成熟分裂前期。卵泡细胞呈扁平形，胞体小，核扁圆，着色深，与周围结缔组织之间有较薄的基膜。卵泡细胞与卵母细胞之间有较多的缝隙连接。卵泡细胞具有支持和营养卵母细胞的作用。2.初级卵泡2.初级卵泡初级卵泡 (primary follicle) 由原始卵泡转变为初级卵泡的主要结构变化是：①初级卵母细胞体积增大，核也变大，呈泡状，核仁深染 。胞质内高尔基复合体、粗面内质网、游离核糖体等均增多；浅层胞质内还出现皮质颗粒，它是一种溶酶体，在受精时起着重要作用。②卵泡细胞由单层扁平变成立方形或柱状，进而增殖为多层(5～6层)。③初级卵母细胞与最内层的卵泡细胞间出现一层均质状、折光性强的嗜酸性膜，称透明带(zona pellucida)(图19-3,图19-4)。同时，卵泡周围结缔组织内的梭形基质细胞增殖分化， 逐渐形成卵泡膜(follicular theca)，与卵泡细胞之间以基膜相隔。 透明带透明带透明带是一种特异性糖蛋白，至少由3种糖蛋白分子构成，即ZP1、ZP2、ZP3,是由初级卵母细胞和卵泡细胞共同分泌的。电镜下可见初级卵母细胞的微绒毛和卵泡细胞的突起伸入透明带，两者之间以桥粒和缝隙连接相连。这些结构有利于卵泡细胞将营养物质输送给卵母细胞, 便于细胞间离子、激素和小分子物质的交换，从而沟通信息，协调功能。在受精过程中，透明带上精子受体对精子与卵细胞之间的相互识别和特异性结合具有重要作用。 3. 次级卵泡3. 次级卵泡当卵泡细胞间出现液腔时，此时的卵泡称为次级卵泡，又称为囊状卵泡。次级卵泡结构的主要变化是：①卵泡细胞分裂增殖到6～12层， 在卵泡细胞间出现大小不等的液腔，继而汇合成一个大的卵泡腔， 卵泡腔内充满卵泡液。由于卵泡腔扩大，致使初级卵母细胞与其周围的卵泡细胞居于卵泡腔的一侧，形成一个圆形隆起突入卵泡腔，称为卵丘。②初级卵母细胞已达到最大体积，其周围包裹一层较厚的透明带。紧靠透明带的一层高柱状卵泡细胞呈放射状排列，称放射冠。分布在卵泡腔周围的卵泡细胞排列密集呈颗粒状，故称颗粒层，构成卵泡壁。③卵泡膜分化成内、外两层：内膜层含有较多的血管和多边形的膜细胞。膜细胞具有分泌类固醇激素细胞的结构特点。外膜层 的纤维多，血管少，还有少量平滑肌(图19-5)。4．成熟卵泡4．成熟卵泡成熟卵泡(mature follicle)体积很大，直径可达 20mm以上，占据皮质全层并突向卵巢表面(图19-1)。卵泡腔变得很大， 卵泡壁变薄， 卵丘根部的卵泡细胞间出现裂隙；近排卵时，卵丘与卵泡壁分离，漂浮在卵泡液中。在排卵前36～48小时，初级卵母细胞完成第一次成熟分裂，形成一个较大的次级卵母细胞和一个很小的第一极体。第一极体是一个小的球形细胞，它位于次级卵母细胞和透明带之间的卵周间隙 (perivitelline space)内。接着，次级卵母细胞迅速开始第二次成熟分裂，并停留在分裂中期。卵泡的内分泌功能卵泡的内分泌功能次级卵泡与成熟卵泡具有内分泌功能，主要分泌雌激素。雌激素是膜细胞和颗粒细胞在脑垂体分泌的卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）的作用下协同合成的。 膜细胞合成的雄激素透过基膜进入颗粒细胞，在芳香化酶系的作用下雄激素转变为雌激素。这是雌激素合成的主要方式,称为“两细胞学说”(图19-6)。合成的雌激素小部分进入卵泡腔，大部分释放入血，调节子宫内膜等靶器官的生理活动。(二)排卵(二)排卵成熟卵泡壁破裂，次级卵母细胞及其周围的透明带、放射冠从卵巢排出的过程称排卵(ovulation)。排卵前，成熟卵泡的卵泡液剧增，卵泡的体积增大，并突出卵巢表面；于是使隆起部分的卵泡壁、白膜和表面上皮变薄；局部缺血形成透明的卵泡小斑(follicular stigma)(图19-7)， 继而小斑处的组织被胶原酶、透明质酸酶等解聚和消化，再加上卵泡膜外层的平滑肌收缩等因素，导致卵泡破裂，次级卵母细胞连同外周的透明带、放射冠与卵泡液一起从卵巢排出。排卵后的卵巢表面裂口2～4天后即可修复。 生育期妇女，每隔28天左右排一次卵，发生在月经周期的第14天左右。 （三） 黄体的形成（三） 黄体的形成排卵后，残留于卵巢内的卵泡壁连同卵泡膜向卵泡腔塌陷，在 LH 的作用下逐渐发育成一个体积较大又富有血管的内分泌细胞团，新鲜时呈黄色，故称黄体(corpus luteum)。其中由颗粒层卵泡细胞衍化来的黄体细胞占多数，位于黄体的中央，此即颗粒黄体细胞，胞体较大，呈多边形，染色较浅， 分泌孕激素。由膜细胞衍化来的黄体细胞较颗粒黄体细胞小，染色较深，数量也少，位于黄体的周边，此即膜黄体细胞。膜黄体细胞与颗粒黄体细胞协同作用分泌雌激素。 这两种黄体细胞都具有分泌类固醇激素细胞的结构特征(图19-8)。（四）黄体的演变（四）黄体的演变黄体的发育取决于排出的卵是否受精。如卵未受精，黄体仅维持两周左右即退化，称月经黄体(corpus luteum of menstruation)；如卵受精，在绒毛膜分泌的人绒毛膜促性腺激素（HCG）的作用下，黄体继续发育增大，直径可达4～5cm, 称妊娠黄体(corpus luteum of pregnancy)，可维持六个月，甚至更长时间。黄体退化后逐渐被结缔组织取代，变成白色瘢痕，即白体(corpus albicans)。(五)卵泡的闭锁与间质腺(五)卵泡的闭锁与间质腺卵巢内的绝大多数卵泡在发育的不同阶段逐渐退化，成为闭锁卵泡。原始卵泡和初级卵泡退化时，卵母细胞形态变为不规则，卵泡细胞变小而分散，最后两种细胞均自溶消失。次级卵泡和成熟卵泡闭锁时，卵母细胞死亡消失，透明带皱缩。卵泡壁塌陷，卵泡膜的血管和结缔组织伸入颗粒层及卵丘，膜细胞增大，形成多边形上皮样细胞，胞质中充满脂滴，形似黄体细胞并被结缔组织和血管分隔成分散的细胞团索，称为间质腺。间质腺比黄体小，能分泌雌激素。人的间质腺不发达。兔和猫等动物的卵巢中有较多的间质腺。间质腺最后也退化，由结缔组织代替(图19-9)。二、输卵管二、输卵管输卵管的管壁由内向外依次分为黏膜、肌层和浆膜。 黏膜形成许多纵行而又分支的皱襞，以壶腹部最为发达，因而管腔极不规则(图19-10)。黏膜上皮为单层柱状，由纤毛细胞和分泌细胞组成。输卵管黏膜上皮在卵巢激素的影响下随月经周期而发生周期性变化。子宫内膜增生期，上皮细胞变高，分泌细胞胞质内充满分泌颗粒；分泌期时，分泌细胞以顶浆分泌方式释放其分泌物，因而上皮细胞变低。固有层为薄层结缔组织，内含较多的血管和少量平滑肌。 肌层为内环、外纵两层平滑肌。 浆膜由间皮和富含血管的疏松结缔组织构成。三、子宫 (一)子宫壁的结构三、子宫 (一)子宫壁的结构 １．外膜 (perimetrium) 大部为浆膜(serosa), 只有子宫颈部分为纤维膜（fibrosa）。 ２．肌层 (myometrium) 很厚，由平滑肌和肌纤维间结缔组织组成。自内向外大致可分三层，即黏膜下层，中间层和浆膜下层。 黏膜下层和浆膜下层主要由纵行的平滑肌束组成；中间层较厚， 由环行和斜行肌束组成，并含有丰富的血管(图19-11)。肌层的收缩活动，有助于精子向输卵管运行、经血排出以及胎儿娩出。(一)子宫壁的结构(一)子宫壁的结构3．内膜 (endometrium) 由单层柱状上皮和固有层组成。上皮与输卵管黏膜上皮相似，也由纤毛细胞和分泌细胞构成；纤毛细胞数量少,分泌细胞数量多。固有层较厚, 含有大量的分化程度较低的梭形或星形细胞，称为基质细胞(stroma cell)，可合成和分泌胶原蛋白，并随妊娠及月经周期变化而增生与分化。固有层内还有子宫腺(uterine gland)(图19-11)，为内膜上皮向固有层内凹陷而成的单管状腺，其末端常有分支，腺上皮主要是分泌细胞。 子宫内膜分层子宫内膜分层按其结构和功能特点可分深浅两层：浅层为功能层(functional layer)，每次月经来潮时发生脱落，受精卵也在此层植入；深层称为基底层(basal layer)，基底层在月经和分娩时均不脱落并有较强的增生和修复能力，可以产生新的功能层。 子宫內膜的血管子宫內膜的血管子宫內膜的血管来自子宫动脉的分支。子宫动脉进入子宫壁后，分支行走至肌层的中间层，由此发出许多与子宫腔面垂直的放射状小动脉，在进入内膜之前，每条小动脉分为两支：短而直的分支，营养基底层，不受性激素的影响，称之为基底动脉；其主支称螺旋动脉（spiral artery）（图19-12），在子宫内膜内呈螺旋状走行，至功能层浅层时形成毛细血管网和窦状毛细血管，然后汇入小静脉，经肌层汇合为子宫静脉。螺旋动脉对性激素的刺激敏感，反应迅速。 (二)子宫内膜的周期性变化(二)子宫内膜的周期性变化自青春期开始，子宫底部和体部的内膜功能层在卵巢分泌的激素作用下，开始出现周期性变化，即每28天左右发生一次内膜剥脱出血﹑增生﹑修复过程，称为月经周期(menstrual cycle)。 每个月经周期是从月经第1天起至下次月经来潮前一天止，可分为月经期、增生期和分泌期三个时期(图19-13)。1．增生期1．增生期增生期(proliferative phase) 指周期的第5～14天。此时,卵巢内若干卵泡开始生长发育，故又称卵泡期（follicular phase）。在生长卵泡分泌的雌激素的作用下，剥脱的子宫内膜由基底层增生修补，并逐渐增厚到2～4mm；固有层内的基质细胞分裂增殖，产生大量的纤维和基质。子宫腺增多、增长并稍弯曲，增生晚期的子宫腺继续增长且更弯曲，腺腔扩大（图19-13）。腺细胞顶部有分泌颗粒，核下区糖原集聚，在HE染色切片上因糖原被溶解，显示核下空泡特点；螺旋动脉亦伸长和弯曲。2．分泌期2．分泌期分泌期 (secretory phase) 指周期第15～28天。此时卵巢内黄体形成，故此期又称黄体期(luteal phase)。在黄体分泌的孕激素和雌激素作用下，子宫内膜继续增生变厚，可达5～7mm；此期子宫腺进一步变长、弯曲、腺腔扩大，糖原由腺细胞核下区转移到细胞核上区，并以顶浆分泌方式排入腺腔，腺腔内充满含有糖原等营养物质的黏稠液体(图19-13)。固有层内组织液增多呈水肿状态。螺旋动脉继续增长变得更弯曲，并伸入内膜浅层。基质细胞继续分裂增殖，胞质内充满糖原和脂滴，称前蜕膜细胞(predecidual cell)。妊娠时，此细胞继续发育增大变为蜕膜细胞(decidual cell)。如未妊娠，内膜功能层脱落，转入月经期。3．月经期3．月经期月经期 (menstrual phase) 指周期的第1～4天。由于排出的卵未受精，卵巢内的月经黄体退化，雌激素和孕激素含量骤然下降，引起子宫内膜功能层的螺旋动脉收缩，从而使内膜缺血，功能层发生萎缩坏死。继而螺旋动脉又突然短暂的扩张，致使功能层的血管破裂，血液流出并积聚在内膜浅部，最后与剥落的内膜一起经阴道排出，即为月经(menstruation)。在月经期之末，内膜基底层残留的子宫腺上皮就开始增生，使子宫内膜表面上皮逐渐修复并转入增生期（图19-13）。(三)卵巢和子宫内膜周期性变化的调节(三)卵巢和子宫内膜周期性变化的调节下丘脑神经内分泌细胞产生的促性腺激素释放激素(GnRH)使腺垂体分泌FSH和LH。FSH可促进卵泡生长、成熟并分泌大量雌激素。卵巢分泌的雌激素可使子宫内膜转入增生期。当血中的雌激素达到一定浓度时，又反馈作用于下丘脑和垂体，并通过下丘脑和腺垂体的作用抑制FSH的分泌、促进LH的分泌。当LH和FSH的水平达到一定比例关系时，卵巢排卵并形成黄体。黄体产生孕激素和雌激素，使子宫内膜进入分泌期。当血中的孕激素增加到一定浓度时，又反馈作用于下丘脑和垂体，抑制LH的释放，于是黄体退化，血中孕激素和雌激素减少，子宫内膜进入月经期。由于血中雌、孕激素的减少, 反馈性地作用于下丘脑使腺垂体释放的FSH又开始增加, 卵泡又开始生长发育，重复另一周期。上述变化周而复始(图19-14)。(四)子宫颈(四)子宫颈子宫颈壁由外向内分为纤维膜、肌层和黏膜。 纤维膜为纤维性结缔组织。 肌层平滑肌较少且分散，结缔组织较多。 黏膜形成许多大而分支的皱襞。相邻皱襞之间的裂隙形成腺样的隐窝，在切面上形似分支管样腺，有人称其为子宫颈腺。黏膜上皮为单层柱状，由少量纤毛细胞和较多分泌细胞以及储备细胞( reserve cell)构成。上皮纤毛向阴道摆动，可促使相邻分泌细胞的分泌物排出并使分泌物流向阴道。宫颈阴道部的黏膜光滑，上皮为复层扁平，细胞内含有丰富的糖原。宫颈外口处，单层柱状上皮移行为复层扁平上皮，此处是宫颈癌好发部位(图19-15)。四、阴道四、阴道阴道壁由黏膜、肌层和外膜组成。 黏膜向阴道腔内形成许多横行皱襞，由上皮和固有层构成。上皮较厚，为非角化的复层扁平上皮。在卵巢分泌的雌激素作用下，上皮细胞内聚集大量糖原。浅层细胞脱落后，糖原在阴道杆菌作用下转变为乳酸，使阴道保持酸性，有一定的抗菌作用。固有层由富含弹性纤维和血管的结缔组织构成，其浅层较致密， 深层较疏松。 肌层由内环行、外纵行的平滑肌构成。阴道外口处有骨骼肌构成的括约肌。 外膜由富含弹性纤维的致密结缔组织构成(图19-16)。五 、乳腺五 、乳腺(一) 乳腺的一般结构 乳腺主要由分泌乳汁的腺泡、输出乳汁的导管以及其间的结缔组织构成。乳腺的实质被结缔组织分隔成15～25个乳腺叶，每个乳腺叶又被分隔成若干个乳腺小叶，每个小叶为一个复管泡状腺。小叶间结缔组织内含有大量的脂肪细胞。乳腺的腺泡上皮为单层立方或柱状，腺腔很小，腺上皮与基膜之间有肌上皮细胞。导管包括小叶内导管、小叶间导管和总导管(输乳管)。小叶内导管多为单层立方或柱状上皮，小叶间导管则为复层柱状上皮。总导管开口于乳头，管壁为复层扁平上皮，与乳头表皮相连续。(二)静止期乳腺(二)静止期乳腺 静止期乳腺的结构特点是：导管和腺体均不发达，腺泡小而少，脂肪组织和结缔组织极为丰富。静止期乳腺随月经周期有些变化。月经来潮前，腺泡与导管增生和充血，因而乳腺可略增大。月经停止后这一现象消失(图19-17)。(三)活动期乳腺(三)活动期乳腺妊娠期在雌激素和孕激素的作用下，乳腺的小导管和腺泡迅速增生，腺泡增大，同时结缔组织和脂肪组织减少（图19-18）。在妊娠后期，由于垂体分泌的催乳激素的作用，腺泡开始分泌。乳腺为顶浆分泌腺，分泌物中含有脂滴、乳蛋白、乳糖和抗体等，称为初乳(colostrum)。 初乳中还常含有吞噬脂滴的巨噬细胞，称初乳小体 。 授乳期乳腺结构与妊娠期乳腺相似，但结缔组织更少，腺体发育更好，腺泡腔增大，腺泡处于不同的分泌时期。分泌前的腺泡腺细胞呈高柱状；分泌后的腺泡腺细胞呈立方形 或扁平形，腺腔内充满乳汁(图19-19)。 卵细胞表面透明带及颗粒细胞卵细胞表面透明带及颗粒细胞图 19-1 卵巢 图 19-1 卵巢 图19-2 原始卵泡 HE染色 高倍 图19-2 原始卵泡 HE染色 高倍 图19-3 初级卵泡 HE染色 高倍图19-3 初级卵泡 HE染色 高倍图19-4 初级卵母细胞和卵泡细胞 超微结构模式图 图19-4 初级卵母细胞和卵泡细胞 超微结构模式图 图 19-5 次级卵泡 HE染色 低倍图 19-5 次级卵泡 HE染色 低倍图 19-6 颗粒细胞与膜细胞协同合成雌激素 示意图 图 19-6 颗粒细胞与膜细胞协同合成雌激素 示意图 图19-7成熟卵泡排卵前模式图 图19-7成熟卵泡排卵前模式图 图19-8 黄体 (人卵巢) HE染色 高倍图19-8 黄体 (人卵巢) HE染色 高倍图19-9 生长卵泡的闭锁 图19-9 生长卵泡的闭锁 图19-10 输卵管横切面(壶腹部) HE染色 低倍 图19-10 输卵管横切面(壶腹部) HE染色 低倍 图 19-11子宫壁切面 图 19-11子宫壁切面 图19-12 子宫内膜 图19-12 子宫内膜 A.内膜切面 B.子宫腺及螺旋动脉图19-13 子宫内膜周期性变化示意图 图19-13 子宫内膜周期性变化示意图 图 19-14 卵泡发育和子宫内膜变化与激素的关系 图 19-14 卵泡发育和子宫内膜变化与激素的关系 图 19-15 子宫颈及阴道切面图 图 19-15 子宫颈及阴道切面图 图19-16 阴道壁切面图 图19-16 阴道壁切面图 图 19-17 静止期乳腺 HE染色 低倍 图 19-17 静止期乳腺 HE染色 低倍 图19-18 妊娠期乳腺 HE染色 低倍图19-18 妊娠期乳腺 HE染色 低倍图 19-19 授乳期乳腺 HE染色 高倍 图 19-19 授乳期乳腺 HE染色 高倍 图 19-1 卵巢 图 19-1 卵巢 图 19-1 卵巢 图 19-1 卵巢 图 19-11子宫壁切面 图 19-11子宫壁切面 图19-13 子宫内膜周期性变化示意图 图19-13 子宫内膜周期性变化示意图 图19-13 子宫内膜周期性变化示意图 图19-13 子宫内膜周期性变化示意图 图19-13 子宫内膜周期性变化示意图 图19-13 子宫内膜周期性变化示意图