心包穿刺术
【适应证】
1(大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。
2(抽取心包积液协助诊断，确定病因。
3(心包腔内给药治疗。
【禁忌证】
1(出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。
2(拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。
3(不能很好配合手术操作的患者。
【术前准备】
1(药品，2%利多卡因及各种抢救药品。
2(器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引 流则需要准备:穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素 帽2个、纱布等。
3(心脏监护仪、除颤器。
4(术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺 部位至心包的距离，以决定进针的深度。
5(开放静脉通路。
6(向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。
7(签署手术知情同意书。
【操作方法】
1(心包穿刺术
(1)患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选好穿 刺点。选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远 离、避免损伤周围脏器。必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。常用的部位有 胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。
(2)消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。
(3)将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体
方法为，?剑突下穿刺:在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30。,45。角， 向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部;?心尖部穿刺:在左侧第5肋间或第6
肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包 腔;?超声定位穿刺:沿超声确定的部位、方向及深度进针。
(4)缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏 搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体;若达到测量的深 度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。
(5)进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针 管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。
记录
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抽液量，留 标本送检。如果使用的是套管针，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边 送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检。
(6)抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。
2(持续引流
(1)心电、血压监测。
(2)取半卧位30。，暴露前胸、上腹部。
(3)消毒剑突下皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。
(4)一般选用剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30。,45。角，向上、向 后并稍向左侧进入心包腔后下部;也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位 置。
(5)沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮;可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下 组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整导管的 位置，保证引流通畅。
(6)封针固定，接引流袋，缓慢引流。
(7)覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。
【并发症及处理】
1(肺损伤、肝损伤 最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避 免损伤周围脏器。
2(心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血 选择积液量多的部位，并尽可能地使 穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以 决定进针的深度，同时缓慢进针。
3(心律失常 穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注 意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。
4(感染严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流 的患者可酌情使用抗生素。
【注意事项】
1(严格掌握适应证，应由有
经验
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的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿 刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。
2(为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。
3(向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。
4(穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌;要及时外撤穿刺针。
5(引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液 体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞 症状出现，并采取相应的抢救
措施
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。
6(抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。
7(取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。
8(为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑 行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。
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