表
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格化病例
病 历
姓名: 科别: 病区: 床号: 住院号:
姓名: 出生地:
性别: 职 业:
年龄: 入院日期:
民族: 记录日期:
婚姻: 病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:传染病及密切接触史:口无 口有( )
糖尿病:口无 口有( 年，口服药物:
) 高血压:口无 口有( 年,最高血压 / mmHg,现血压 / mmHg,口服药物:
) 冠心病:口无 口有( 年，口服药物:
) 脑血管意外病史:口无 口有( 年，口服药物:
) ××医院
病历
中风中医病历急性盆腔炎病历中医内科住院病历范例病案质量管理小组运行病历pdca
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病 历
姓名: 科别: 病区: 床号: 住院号: 手术外伤史:口无 口有(
) 输血史:口无 口有(输血反应:口无 口有)
药物过敏史:口无 口不详 口有( ) 其他
个人史:
经常居留地 地方病地区居住史 吸烟史:口无 口有( )
饮酒史:口无 口有( )
其他
婚育史:
结婚年龄 岁，育有 子 女， 。
月经史:
家族史:家族性遗传疾病史:口无 口有( )
体 格 检 查
生命体征:
体温 ? 脉搏 次,分 呼吸 次,分 血压 , mmHg 一般状况:
发 育:口正常 口不良 口超常
营 养:口良好 口中等 口不良 口恶病质
体 型:口无力型 口正力型 口超力型
神 志: 口清楚 口嗜睡 口模糊 口昏睡 口昏迷 口谵妄
精 神:口可 口差
体 位:口自动体位 口被动体位 口强迫体位
检查合作:口是 口否
皮肤、黏膜:色泽:口正常 口苍白 口黄疸 口其他( ) 淋巴结:浅表淋巴结肿大: 口无 口有( ) 头部:口正常 口异常( )
眼:眼睑水肿:口无 口有 巩膜黄染:口无 口有 瞳孔:口等圆等大 口不等(左 mm，右 mm)
瞳孔对光反射:口正常 口迟钝(左 右 ) 口消失 耳鼻:口正常 口畸形 口其他( ) 口腔:口唇紫绀 口无 口有 伸舌: 口居中 口左偏 口右偏
扁桃体肿大:口无 口有 颈部:颈项强直:口无 口有
颈静脉: 口正常 口充盈 口怒张
气 管:口居中 口左偏 口右偏
甲状腺: 口正常 口肿大 胸部:胸 廓: 口正常 口桶状胸 口膨隆 口其他( ) 乳房:口正常 口异常( ) 肺:视诊:呼吸运动:口正常 口异常( )
触诊:语 颤:口正常 口异常( )
××医院病历 第2页
病 历
姓名: 科别: 病区: 床号: 住院号:
其他( )
听诊:呼吸音: ?正常 ?异常(部位 )
啰 音: ?无 ?有(描述 ) 心:视诊:心尖搏动: ?正常 ?未见 ?增强 ?弥散
触诊:心尖搏动: ?正常 ?抬举性 ?负性搏动
震 颤: ?无 ?有(部位 时期 )
心包摩擦感:?无 ?有(描述 )
听诊:心率 次,分 心律:口整齐 口不齐
心 音: 口正常 口异常(描述 )
附加心音: 口无 口有(描述 )
心包摩擦音: 口无 口有(描述 )
杂 音: 口无 口有(描述 )
周围血管征: 口无 口有(描述 ) 腹部:视诊:外形: 口正常 口膨隆 口舟状腹 口蛙腹
胃型: 口无 口有
肠型: 口无 口有
腹壁静脉曲张:口无 口有(方向 )
手术瘢痕:口无 口有(描述 )
触诊: 口全腹柔软 口腹肌紧张(部位 )
压痛:口无 口有(部位 )
反跳痛:口无 口有(部位 )
肝胆脾: 口正常 口异常( ) Murphy征( )
腹部包块: ?无 ?有(描述 )
叩诊:移动性浊音:口阴性 口阳性
听诊:肠 鸣 音: 口正常 口亢进 口减弱 口消失
气过水声: 口无 口有
血管杂音: 口无 口有(部位 ) 直肠肛门:口未查 口正常 口异常
柱:口正常 口畸形(凸) 口压痛(部位 ) 脊
四 肢:口正常 口关节红肿(部位 ) 口其他( ) 神经系统:肌张力: 口正常 口异常 肌 力: 口正常 口异常
腹壁反射:口正常 口异常 膝反射:口正常 口异常
脑膜刺激征( ) Babinski Sign( )
专科检查:双肾区叩痛:左( )，右( );双侧输尿管走行区压痛:左( )，右( );耻骨上膀胱区 ，压痛( )，叩诊 。
辅 助 检 查
日 期 项 目 结 果
××医院病历 第3页
病 历
姓名: 科别: 病区: 床号: 住院号:
初步诊断:
××医院病历 第4页
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