妇产科(重度子痫前期)护理查房

妇产科(重度子痫前期)护理查房 妇产科(重度子痫前期)护理查房查房时间:2012 年 12 月 31 日查房科室:本部妇产科主 持:李主任记 录:张娟参加人员:李主任、各科护士长、妇产科护理人员查房内容:重度子痫前期的护理李主任: 今天在本部的妇产科进行护理查房，目的是学习重度子痫前期患者的护理。希望各位护士长一起认真学习、交流经验，以提高专业技能塑造全能人才。首先请妇产科管床护士李美进行今天查房的病例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 。病例报告:李美:大家好～欢迎郑主任及各位护士长来我们科指导工作，?裉觳榉康恼馕换颊呤?7 床 王娟，女，30 岁，家庭主妇，汉族 ，已婚，患者 既往月经规则，停经 40 天查尿 HCG 阳性，孕早期无恶心等早孕反应，孕 4 月感胎动至今，未定期产前检查，10 月 1 日产检查 ，尿蛋白()BP110/70mmHg，双下肢水肿() ，之后一直未行产检，近 3 天无诱因出现头晕、无头痛、视物模糊，于近日于县第三人民医院产检发现血压升高，自述为 160/120mmHg ，尿蛋白()(未见病例资料) ， ，为求进一步治疗，于 12 月 31 日以“子痫前期(重度)G2P 0 宫内孕 375W，LOA，活胎”收入我科。入院诊断: 中医诊断:子痫前期(肝风内动型) 西医诊断:、子痫前期(重度) 2、G2P0 宫内孕 375W，LOA，活胎入院主诉:停经 8月，1 头晕 3 天，发现血压升高半天查体:T 36.6? P82 次/分 R20 次/分 BP168/120mmHg专科检查:双乳丰满，双乳头凹，未扪及结节，宫高 31cm，胎儿估重 3100g，胎方位 LOA，胎先露头，已入盆，宫缩未扪及，髂外测量 23-26-19.5-9.5cm，宫口未开，S-1，宫颈管未消褪，宫颈成熟度评分 4 分，头盆评分 8 分。既往史:既往体检，否认其他病史。个人史:生于长沙县，定居长沙，未到过疫区。否认吸烟喝酒等不良生活嗜好，否认重大精神创伤史，生活起居规律。婚育史:27 岁结婚，爱人体健，G2P 0 人流一次。 5月经史:13 2012.4.5，量中，色红，无痛经 30 40家族史:家族无遗传性疾病史可询实验室检查:尿常规:酮体 2，蛋白质 3; 血常规:白细胞数:11.6×109/L?;中性粒细胞:89,?;淋巴细胞:7.9,?;嗜酸性粒细胞 0.00,?。 肝肾功能:总蛋白:58.6g/L?;甘油三酯:3.17nmol/L?;总胆固醇:8.22nmol/L?;高密度脂蛋白:2.6nmol/L?;低密度脂蛋白:5.3nmol/L?主要治疗:硫酸镁静滴解痉，硝苯地平口服降血压。患者于 12 月 26 日 10:30 入手术室在椎管内麻醉下经腹子宫下段剖宫产术，术程顺利，术毕于 12:10 安返病房，观患者神志清醒，P114 次/分，BP158/97mmHg，导尿管引流通畅，尿色淡红色，引流袋妥善固定于床旁，宫底平脐，子宫收缩佳，腹部伤口无渗血，固定稳妥，遵嘱予一级护理、下病重、陪护、避免声光刺激、禁食 12 小时后改流质饮食、记 24 小时出入水量，记 24 小时尿量、注意呼吸尿量膝反射、心电监护 24 小时、BP/P/R/SPO2 Q4H、中心吸氧 6 小时、腹部伤口压砂袋 6 小时，暂不予新生儿母乳喂养。5葡萄糖 250ml哌替啶 100mg异丙嗪 50mg氯丙嗪 50mg静滴 20 滴/分钟。14:20 查患者子宫收缩乏力，P106 次/分，BP80/52mmHg，给予持续子宫按摩，双管补液，遵医嘱输入同型血浆 200ml，同型悬浮少白红细胞 2 单位，术后 6 小时内患者阴道出血约 800ml。 30 查患者子宫收缩佳， 17: 阴道流血量少， 次/分， P82 B138/87mmHg。术后第一日:T 36.7?、P98 次/分、R20 次/分、BP128/86mmHg、SPO297。患者神志清醒，无头晕头痛，子宫收缩佳，阴道血性恶露量少，腹部伤口敷料干洁，固定稳妥导，尿管接无菌引流袋引流通畅，尿色清亮，肛门未排气，未诉腹胀不适，双侧乳房暂无乳汁分泌。辩证施护:由于患者素体肾阴亏虚，加之孕后阴血养胎，阴血亏虚，肝失所养，阴不制阳，遂致肝阳上亢;或 由于患者饮食不节，损伤脾胃或素体脾胃虚弱，脾虚失运，化源不足，精血虚少，或水湿停聚，发为水肿，留滞经络，精血输布受阻，肝失濡养，肝阳上亢而为病。1 一般护理:绝对卧床休息，保持室内的安静舒适，光线柔和，避免声光及其他不良刺激，以免诱发抽搐。2 病情观察:严密观察，详细 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 胎心、血压、神志、呼吸、脉搏、体温、小便浮肿等变化，重视患者的主诉，如发现患者头痛剧烈、眼花、胸闷等症状，应立即测血压， 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 医生，采取相应措施。3 给药护理:遵医嘱给予平肝息风、安神类中药及硫酸镁、地西泮等镇静、解痉西药治疗，注意观察用药后的效果。4 饮食护理:宜食清淡易消化之品，忌食海货及辛辣刺激之品，尿少浮肿者应低盐或无盐饮食。5 情志护理:耐心做好解释工作，消除紧张心理，保持心情平静，积极配合治疗。6 临证(症)施护:抽搐时，给予氧气吸入，吸出痰液和呕吐物，保持呼吸道通畅。若手术者，按妇科手术护理常规处理。昏迷者，按昏迷护理常规处理。护理问题及护理措施:术前:一、 恐惧:缺乏妊高征相关知识、担心自身安危及胎儿健康; 护理目标:孕妇一日内恐惧缓解，了解疾病相关知识1 评估孕妇及家人了解相关知识程度及接受知识的能力2 讲解疾病相关知识，鼓励患者，耐心解释孕妇节家属提出的问题3 讲解避免声光刺激、左侧卧位、吸氧、自数胎动的意义4 讲解紧张情绪对手术的负面影响，告知家属只要积极配合治疗和护理，此病的预后是比较理想的。5 必要时遵医嘱使用少量镇定剂，如安定，苯巴比妥等二、有胎儿受伤(缺氧、胎死腹中)的危险:胎儿宫内窘迫或分娩中受伤有关 护理目标:胎儿在孕妇住院期间及分娩过程中未受伤1 多休息，取左侧卧位，增加回心血量，改善肾血流量，增加尿量，并有利于维持正常子宫胎盘血液循环2 指导吸氧，流量 2 升/分，每日 2 次，每次半小时3 指导自数胎动，60 分/次，每日三次。4 听胎心 q4h，如胎心,160 次/分或,120 次/分，立即汇报医生5 密切观察产妇有无宫缩，注意宫缩时间，持续时间及强度并记录三、有受伤的危险:与发生子痫抽搐有关 护理目标:孕妇住院期间不发生摔倒受伤1 呼叫器置于孕妇随手可及的位置，加床栏防止坠床2 给予 5GS500ml，25硫酸镁 60ml 静滴解痉;口服硝苯地平 30mg qd 降压3 备好急救物品如抢救车，吸引器，压舌板，开口器，约束带。备好急救药品如硫酸镁，葡萄糖酸钙，甘露醇，硝普钠等4 使用降压药后嘱孕妇动作轻柔，防止直立型低血压及摔倒头晕不适时绝对卧床休息四、潜在并发症:肾功能衰竭 胎盘早剥 DIC 护理目标:术前孕妇不发生并发症或出现并发症后能及时得到处理1 严密观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医生处理2 有效控制血压，硝苯地平 30mg qd保持血压稳定3 注意患者主诉，观察腹部体征，必要时 B 超检查4 评估患者的血压，阴道出血、尿蛋白、水肿程度，注意有无胎盘早剥、DIC、脑溢血等5 采取中段尿进行尿蛋白检查，记录 24 小时尿量，监测肾功能五、药物中毒的危险:与静脉使用硫酸镁有关 护理目标:孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒的因素1 向患者和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程如有不适立即会要医务人员2 正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速3 密切观察患者血压、脉搏、呼吸、尿量和膝反射情况，如有异常立即汇报并予以处理4 备好解毒剂 10葡萄糖酸钙 10 毫升术后:一、组织灌注量的改变:与子宫收缩乏力，产后大出血有关 护理目标:出血得到控制，血压脉搏尿量恢复正常1 抗休克，保暖、吸氧，建立两条静脉通道，抽血，验血型，做交叉配血试验，给予输液、输血2 按摩子宫，给予缩宫素 10u 肌肉注射 bid 止血3 密切观察生命体征、尿量，子宫收缩及阴道流血情况二、疼痛 :与剖腹产手术切口及 宫缩痛有关 护理目标:术后 3 日疼痛缓解1 术后常规禁饮禁水 12 小时，沙袋压迫，生命体征稳定后予以半坐卧位减轻腹部切口疼痛2 给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排出，加速子宫复旧3 给予高营养高蛋白饮食，促进伤口愈合4 宣教早期下床的意义5 必要时遵医嘱使用镇痛剂三、有感染的危险:与手术留置尿管及剖宫产手术切口、失血后抵抗力下降有关 护理目标:产妇未发生感染，体温正常，尿液清亮1、遵医嘱给予抗生素控制感染。2、根据腹部伤口情况给予换药，保持敷料干洁，固定稳妥，观察伤口敷料情况。3、做好留置导尿管时尿道口护理，用 10浴舒洗液抹洗尿道口，每天 2 次。每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，尿液及时倾倒。4、提高病人抵抗力，肛门排气后，鼓励进食高蛋白、高热量、易消化饮食。5、保持床单位整洁，保持会阴皮肤清洁干燥。四、潜在并发症:产后出血 感染 :与剖宫产术后子宫收缩乏力、产后抵抗力下降有关 护理目标:产妇住院期间没有发生产后出血及感染1 观察生命体征，尤其体温变化;观察切口有无红肿热痛等感染症状及阴道出血情况2 观察子宫复旧、宫底高度、膀胱充盈情况。3 给予缩宫素 10u 肌 妇进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，增肉注射 bid 止血4 指导产 强抵抗力5 遵医嘱使用生理盐水 100ml 头孢孟多酯 2g，静脉输液 bid 抗感染治疗6 指导产妇保持会阴、床单清洁，及时更换会阴垫，勤换内衣裤，会阴护理 bid五、 舒适的改变 :与术后强迫体位及留置各管道有关 护理目标:患者感觉舒适1、被动按摩背部皮肤，床上铺柔软浴巾，勤翻身，及时擦干汗液，擦拭爽身粉，减少局部皮肤汗液及尿液刺激。2、待麻醉清醒后，予摇高床头，头垫软枕，按摩四肢皮肤。3、指导并协助患者加强下肢功能锻炼，未下床前在床上每日定时按摩双下肢，作踝关的伸屈活动。六、体液过多:水肿 :与低蛋白血症、妊娠期高血压有关 护理目标:2 天内产妇水肿消失或症状减轻1 观察凹陷性水肿程度及水肿部位2 指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐易消化食物3 遵医嘱使用速尿 20mg 静脉推注，并注意观察出入量4 进行适当的活动防下肢静脉血栓形成，常更换体位防压疮，以左侧卧位为主5 指导产妇半坐卧位，抬高下肢增加静脉回流七、母乳喂养中断:与新生儿暂不予母乳喂养有关 护理目标:产妇母乳充足通畅1 向产妇和家属讲解母乳喂养的好处，嘱产妇每天将母乳准备好，由家属给新生儿喂2 指导产妇加强营养，进食高热量高蛋白高维生素饮食3 防止乳腺不通，每天用催乳机催乳，局部热敷按摩;定时挤奶防奶涨讨论李主任:今天下午在妇产科科组织查房，希望各位护士长学习到妇产科的一些专科知识，以后科室如果出现类似病人就可以进行相应的护理。现在请各位护士长发表自己的看法，大家也可以进行讨论。责护已经报告了病情，大家还有什么需要补充的没有,首先我想请问责护李美，什么叫重度子痫前期,责护李美:怀孕前血压正常的孕妇在妊娠 20 周以后出现高血压、蛋白尿，称子痫前期，或称为先兆子痫。子 痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期:?血压持续升高:收缩压?160mmHg 和(或)舒张压?110mmHg;?蛋白尿?2.0g/24 小时或随机蛋白尿? ( ) ? 血 清 肌 酐 ?1.2 mg/dL 除 非 已 知 之 前 就 已 升 高 ; ? 血 小 板