骨髓增生异常综合征新

null骨髓增生异常综合征 myelodysplastic syndrome骨髓增生异常综合征 myelodysplastic syndrome(MDS)null【概 述】造血干细胞克隆性疾病 外 周 血 细 胞 减 少骨髓出现 病态造血除外其他 引起病态 造血疾病部分病例可转化为急性白血病null概念：MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向AL转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。 特点： 常见于老年， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为贫血，伴感染或出血 曾用名：白血病前期，冒烟性白血病，难治性贫血，铁失利用性贫血。 男略多于女性。 1982年 FAB协作组 MDS 【病因和发病机制】【病因和发病机制】多向造血祖细胞及其以下造血祖细胞增殖分化紊乱： CFU-Mix培养：大多无集落生长，少数集落数明显减少 CFU-GM、BFU-E、CFU-E、CFU-Mk：集落数大多减少 细胞遗传学异常： 5q-、+8、-7、7q-、9q-、20q-、21q- 部分二种以上染色体异常 基因异常： RAS癌基因的突变和凋亡相关基因的表达改变 null一、病因和发病机制： 病因：1.原发性：原因不明，多在50岁以上。 2.继发性：年轻人多，①常与烷化剂，放射线，含 有机溶剂的密切接触。②肿瘤放化疗后。 ③淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。 病机： 多能干细胞受损 异常克隆细胞形成 增殖 不能分化成熟 凋亡过度 病态造血血细胞无效生成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活nullRA（难治性贫血） RAS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血） CMML（慢性粒-单核细胞白血病） RAEB－T（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）RA（难治性贫血） RARS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血） RCMD（难治性血细胞减少伴多系增生异常） RAEB－Ⅰ（伴原始细胞增多的难治性贫血－ Ⅰ ） RAEB－Ⅱ（伴原始细胞增多的难治性贫血－ Ⅱ ） MDS-U （骨髓异常增生综合征不能分类） 5q-综合征（单独5号染色体长臂缺失的MDS） FABWHO 【分 型】nullMDS FAB与WHO分型 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的异同FABWHORA RAS RAEB CMML RAEB-TRA RARS RCMD RAEB-Ⅰ RAEB-Ⅱ MDS-U 5q-类 型 血 象 原始细胞 骨 髓 象 原始细胞病态造血 血 象 单核细胞 环 形 铁 粒幼细胞Auer ≥一系 仅红系 仅红系 ≥二系 ≥一系 ≥一系 一 系 ≥一系＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ≥ 0.05＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.05 0.05-0.19 无或极少 ＜ 0.05＜ 0.05 ＜ 0.05 0.05－0.20 0.05－0.20 0.20－0.30＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 0.05－0.09 0.10－0.19 ＜ 0.05 ＜ 0.05＞1×109 ＜ 0.15 ＞ 0.15 可有＜ 0.15 ＞ 0.15 无 无 可有 无 无 单独del(5q)【临床表现】【临床表现】贫血、感染、出血 RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染 慢性过程，病情可长期无明显变化。 仅少部分人发展成白血病 RAEB：常有全血细胞减少 明显的贫血、出血、感染， 　　　可伴有肝脾大 　　　病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成AL null1、血象和骨髓象 血象:全血细胞↓,或一系/二系血细胞↓ 骨髓:多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。 血象和骨髓象病态造血－重要表现【实验室和辅助检查】null MDS病态造血null红系病态造血 a 外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体b 幼红细胞巨幼样变，核畸形c 幼红细胞花瓣核d 幼红细胞核破碎null红系病态造血 花瓣样核畸形、子母核null红系病态造血 三核幼红细胞null红系病态造血 五核、七核幼红细胞nullnull粒系病态造血 a 粒细胞核分叶过多b 粒细胞核分叶过少c 粒细胞核分叶障碍d 环形中性杆状核 null巨核系病态造血 多圆核巨核细胞null巨核系病态造血 小巨核细胞null正常骨髓象null MDS-RA（红系变化为主）nullMDS-RA（粒系变化为主）null图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。 nullMDS-RA（巨核细胞变化为主）nullnull巨核细胞病态造血nullnullMDS-RASnullRASnull图注：幼红细胞中含有6个以上的铁颗粒且环绕核周1/2以上null MDS-RAEBnullMDS-RAEB-Tnull CMMLnull2、骨髓病理 ①出现ALIP（幼稚前体细胞异常定位）：在骨小梁旁或小 梁间区（骨髓腔的中央）出现3-5个或更多的原粒、早幼粒细胞的集簇。（正常人：原、早幼粒细胞沿骨小梁内膜表面分布，不成集簇） ②出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。 ③出现较多小巨核细胞。 ④骨髓基质纤维化，网硬蛋白增多，水肿，血管周围纤维化， 炎症反应。 【实验室和辅助检查】【实验室和辅助检查】3、骨髓细胞培养 CFU-GM(粒-单系祖细胞)：集落↓/无，集簇↑，预示转白。 4、细胞遗传学异常 40％～50％病人可检出染色体异常 常见-5、5q-、-7、7q-、三体8等【实验室和辅助检查】【诊断和鉴别诊断】诊断 临床表现 血象 骨髓象及骨髓活检 染色体 细胞培养 除外需鉴别的疾病【诊断和鉴别诊断】null鉴别诊断： 1．CAA：RA的Ret不低，有核红细胞，病态 造血，早期细胞不低，有染色体异常。 2．PNH：血红蛋白尿，Ham试验阳性， CD55＋和CD59 ＋ 减少。 3．MA：叶酸、VitB12治疗有效。 4．CML：CMML无Ph染色体，BCR-ABL阴 性。null五、治疗： 无满意的治疗方法。 现阶段治疗：在支持治疗基础上按MDS类型采取分型治疗。 低危组（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）：促进造血、诱导分化和生物反馈治疗。 高危组（RAEB、RAEB-T、-7/7q-复杂染色体异常）：联合化疗、造血干细胞移植国际预后积分系统（IPSS）国际预后积分系统（IPSS）MDS根据IPSS分组MDS根据IPSS分组*：直至该组中25%的患者发展为AML的时间 病情 治疗方法 低危 Adr ATRA 低危～中危-1 CsA 反应停 HGF 中危-1～中危-2 反应停 IFN 5-Aza 小剂量化疗 中危-2～高危 反应停 强化疗 HSCT   病情 治疗方法 低危 Adr ATRA 低危～中危-1 CsA 反应停 HGF 中危-1～中危-2 反应停 IFN 5-Aza 小剂量化疗 中危-2～高危 反应停 强化疗 HSCT   MDS的阶梯治疗 【治疗】（一）支持治疗 （二）诱导分化治疗 （三）刺激造血药物 （四）生物反应调节剂治疗 （五）细胞因子 （六）化学治疗 （七）骨髓移植 【治疗】【治疗】【治疗】（一）支持治疗 1.输血及抗生素的使用 严重贫血:输注红细胞 PLT＜20×109/L :输注血小板 感染:广谱抗生素 2.维生素类 叶酸、维生素B12：一般无效 RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、 减少输血，但不能纠正形态学异常。 null【治疗】（二）诱导分化治疗 1.维A酸类 　 部分有效 13-顺式维A酸:国外常用,20-125mg/m2.d 全反式维A酸类:国内常用,60-120mg/d 2.维生素D类 1，25（OH)2D3 ，疗效不显著 null【治疗】(三）刺激造血药物 1.雄激素 少数有效 2.糖皮质激素和免疫抑制剂 糖皮质激素:改善免疫功能紊乱 增加红系祖细胞对EPO的敏感性 40-80mg/d，连用３－４周, 10%-15%有效 免疫抑制剂:环孢素、硫唑嘌呤 部分患者血细胞水平改善 骨髓抑制、肝肾损害 null（四）生物反应调节剂治疗 干扰素; 血管新生抑制剂：反应停 （五）细胞因子 1.GM-CSF、G-CSF 刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能 是否增加原始细胞尚难肯定 2.干扰素α 抑制细胞增殖及免疫调节作用 主要用于RAEB，300万U/次,IH,疗程6个月以上 少数部分缓解 3.EPO 促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效 【治疗】null （六）化学治疗 适应症:RAEB 方 案:①采用AL标准联合化疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 20%因出现合并症死亡 　　　　　　②小剂量Ara-c 　　　　　　　10-20mg/d，10-20天 疗效不肯定,不作首选 【治疗】去甲基化药物治疗去甲基化药物治疗 MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因缄默 去甲基化药物5-氮杂胞苷能够减少患者的输血量，延迟向AML转化，但对总生存率没有影响 地西他滨(5-杂氮-2 -脱氧胞苷 )作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14% Amifostine（阿米福叮）Amifostine（阿米福叮）保护正常组织放、化疗损伤、阻止细胞因子引起细胞凋亡 早期试验有效（83%） 对中性粒细胞减少的纠正较为有效 尚需临床验证null7. Allo-BMT：4年无病生存率41% 4年内复发率28%null8、 综合疗法 + 中医中药null【预后】预后相对好的： 染色体核型正常的,5q-，无ALIP现象； 年龄≤50岁；粒细胞≥0.5×109/L ； BM原始细胞＜5%； PB无原始细胞。MDS有三种转归 ①部分病例转变成AL； ②多数病人在未转化为白血病之前死于感染或出血； ③极少数经过治疗血液学和临床均恢复正常。 MDS的预后与其类型有关: RA、RAS:生存期可达10年或更长,10％转为AL。 RAEB:中位数生存期短，多数转变为AL（预后差） 全血细胞减少者预后差 血小板正常或增多者预后较好