腹壁上动脉蒂下腹部横形皮瓣的临床应用

腹壁上动脉蒂下腹部横形皮瓣的临床应用 腹壁上动脉蒂下腹部横形皮瓣的临床应用 142JBengbuMedColl,February2010,Vo1.35,No.2 [文章编号]1000—2200(2010)02-0142-03?临床医学? 腹壁上动脉蒂下腹部横形皮瓣的临床应用 熊竹友,张莉,徐静,王怀谷,李旭文,高嵩,葛树星 [摘要]目的:总结以腹壁上动脉为蒂的下腹部横形皮瓣行乳房重建和胸部创面修复的临床应用经验.方法:以腹壁上动脉为 蒂,腹壁上,下动脉运行区域携带约中1/3部分腹直肌及前鞘的下腹部横形皮瓣共10例,其中应用于乳腺癌根治术后ePN~L 房重建5例,修复胸壁放射性溃疡3例,复发性乳腺癌再手术创面一期修复2例.结果:皮瓣16em×8em,25emx14em, 10例皮瓣全部成活,腹部创面均直接拉拢缝合,胸,腹部没有严重并发症发生.随访3个月至3年,皮瓣受区外形满意,腹部 无腹壁疝发生及明显腹壁薄弱 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现. 结论 圆锥曲线的二级结论椭圆中二级结论圆锥曲线的二级结论圆锥曲线的二级结论探究欧姆定律实验步骤 :携带约中部1/3部分腹直肌肌束及前鞘的腹壁上动脉为蒂的下腹部横形皮瓣,有 可靠的血供,皮瓣切取面积大,操作简化,能有效地防止腹壁疝和腹壁薄弱的发生,是乳房重建和胸壁创面修复的理想选择. [关键词]外科皮瓣.夕科手术,整形;腹壁上动脉蒂;横形皮瓣;放射性溃疡;乳房重建 [中国图书资料分类法分类号]R622.1[文献标识码]A Clinicalapplicationofthelowerabdomentransverseflappedicledwith superiorepigastricartery XIONGZhu—you,ZHANGLi,XUJing,WANGHuai—gu,LIXu—wen,GAOSong,GEShu—xing (DepartmentofPlasticSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege, BengbuAnhui233004,China) [Abstract]Objicctive:Tosnnnnarizetheclinicalapplicationexperienceofbreastreconstruct ionandchestwoundrepairedwiththe lowerabdomentransverseflappedicledwithsuperiorepigastricartery.Methods:Tenpatientsweretreatedwiththelowerabdomen transverseflappedicledwithsuperiorepigasricartery.Thesuperiorandinferiorepigastricateryrunninginregiontobringaboutcentral 1/3partofrectusabdominismuscleandformersheath.Amongthesepatients,5caseswereacceptedbreastreconstructionimmediately aftertheradicalmasteetomy,3caseswerereceivedtherepairofradioactivityulcerinehestwalland2easeswithrecurrentbreastcancer wererepairedwoundatstageoneafterreoperation.Results:Thelargestareaofflapwas25cmx14cm,theminimumsizewas16emx 8em.All10casesofflapweresurvivedandabdominalwoundsweresuturedbydirectlydraw.Noseriouscomplicationswereoeeuredin patientSchestandabdomen.Fllowedupfrom3monthsto3years,theshapeofthebreastweresatisfied.Therehadnoherniaand obviousweakoccurredinabdominalwal1.Conclusions:Thelowerabdomentransverseflapbasedonthesuperiorepigastricarteryand central1/3partofrectusabdominalmusclebundleandformersheathhasreliablebloodsupply,largearea,simplifiedoperationandit caneffectivelypreventtheoccurrenceoftheabdominalwallherniaandweak.Itisanidealchoiceforbreastreconstructionandchest wallwoundrepair. [Keywords]surgicalflasps;surgery,plastic;thesuperiorepigastricarterypedicle;thelowerabdomentransverseflap;radiationulcer; breastreconstruactjon 乳房重建或胸壁创面修复的皮瓣有下腹部横形 腹直肌(transe~emerectusabdominismuseulocutaneous, TRAM)皮瓣,背阔肌(1atissimusdorsimuscle,LDM) 皮瓣,游离的腹壁下动脉穿支(deepinferior epigastricperforator,DIEP)皮瓣,臀大肌皮瓣,前锯 肌瓣等?J.TRAM皮瓣特点是能提供足够量的组织 瓣,不需置人乳房假体,对于腹壁松弛患者兼具腹壁 整形效果,所以常以TRAM皮瓣为首选.传统 的TRAM皮瓣由于切取一侧全部的腹直肌及前鞘, 易导致腹壁薄弱或腹壁疝发生.为了减小腹壁损 伤,DIEP皮瓣日益发展起来.但DIEP皮瓣分离血 [收稿日期]2009-02~3 [作者单位]蚌埠医学院第一附属医院整形外科,安徽蚌埠233004 [作者简介]熊竹友(1973一),男,主治医师,讲师. 管时易损伤穿支血管,完全不带腹直肌,增加了皮瓣 失败的几率J,需要吻合血管和成熟的显微外科技 术.背阔肌皮瓣组织量相对较少,需联合假体应用, 术中需改变体位,胸背动,静脉在行腋窝淋巴结 清扫时易受到损伤.针对上述情况,结合近年国内 外腹直肌皮瓣应用资料,2004,2008年,我科 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 了以腹壁上动脉为蒂的下腹部横形皮瓣携带腹直肌 约中1/3部分肌束及前鞘行乳房重建和胸壁创面修 复,取得满意效果,现作报道. 1资料与方法 1.1一般资料本组10例均为女性,年龄31, 59岁.其中乳腺癌根治或改良根治术即N'J~L房重 建5例,复发性乳腺癌再手术创面修复2例,乳腺癌 术后放疗致胸壁放射性溃疡3例.病变均为单侧, 蚌埠医学院2010年2月第35卷第2期 右侧6例,左侧4例.采用单侧腹壁上动脉蒂,同侧 6例,对侧4例,3例放射性溃疡患者均采用健侧蒂. 1.2手术方法 1.2.1术前设计平卧位,采用多普勒超声血流仪 检测患者双侧胸廓内动脉及腹壁上,下动脉的行进 路径,重点检测脐旁及脐水平腹壁下动脉发出穿支 分布情况并标记.于站立位,预标记前胸部位组织 缺损的范围.根据超声血流仪检测情况和需要蒂的 长度,在脐水平线以下,两髂前上棘之间设计并标出 同侧或对侧蒂的下腹部皮瓣的范围.皮瓣设计以一 侧下腹部为主,呈椭圆形,远端于脐下跨越中心线不 超过10cm,皮瓣中轴与体中线呈60.夹角. 1.2.2手术操作乳腺癌根治术或改良根治术由 肿瘤外科医生执行,并清扫腋窝前哨淋巴结.对于 胸壁放射性溃疡和复发性乳腺癌,扩大切除胸前壁 病灶,去除肿瘤或炎症可能侵及的肋骨,肋软骨.更 换手套及手术器械,按设计切开下腹横形皮瓣的上, 下缘皮肤和皮下组织达深筋膜表面,先在蒂部对侧 于腹外斜肌腱膜浅层由外向内掀起皮瓣,越过腹正 中至腹直肌前鞘内侧缘,显露内侧穿支.然后在蒂 部同侧从外向内游离至前鞘外缘,显露腹直肌外侧 穿支血管,于皮肤穿支的外侧切开腹直肌前鞘并保 留宽约1.5cm左右腹直肌的情况下分开腹直肌,找 到腹壁下动,静脉,于肌肉后方确认血管走行并向起 始段分离一段长约5em左右的腹壁下动,静脉,以 备必要时吻合血管之用.试阻断血管检查肌皮瓣颜 色,确认血供良好后,结扎切断血管.于皮瓣下缘横 断中1/3部分腹直肌,在腹壁下动,静脉两侧纵向切 开腹直肌鞘及肌肉,将内,外侧皮肤血管穿支尽量包 含于皮瓣内,在后鞘间隙向上游离肌蒂,达腹壁上, 下动脉吻合区域时注意勿损伤两者的吻合支.再向 上确认腹壁上动,静脉,在其两侧各带上1em左右 143 宽的肌袖及前鞘一直分离至肋弓缘下方.在胸部肌 肉和肋弓表面分离出与胸部创面相通的皮下隧道, 将下腹部皮瓣自隧道内穿出移至胸部创面,或切开 供,受区之间形成明道转移皮瓣.检查蒂部无嵌压 及扭转,血运良好后,放置引流管,分层缝合固定皮 瓣.将两侧的腹直肌前鞘应用4号丝线"8"字缝 合,供区四周于深筋膜层平面充分游离皮肤及皮下 组织,分层拉拢缝合,张力较大时可加2,3针减张 缝合.术后1周内患者留置导尿,半卧位,屈膝,勿 下床活动.弹力腹带外用3,6个月. 2结果 10例皮瓣均成活,面积16cmX8em,25cm ×14cm.3例患者皮瓣边缘近腋窝处有约2em× 1cm,3cm×2em"月牙形"区域发生坏死;腹部切 口2例出现脂肪液化,无切口裂开,均经换药后痊 愈.随访3个月至3年,受区外形满意,无腹壁疝 发生. 典型病例介绍:例1,59岁,右胸壁复发性乳腺 癌.术中将复发性肿块扩大切除,清扫腋窝淋巴结. 形成的创面约16cm×13em.设计同侧腹壁上动 脉蒂的下腹部横形皮瓣,约21emX13cm.手术顺 利,恢复良好,术后病理证实为复发性乳腺癌.随访 6个月,受区外形理想,无腹壁薄弱和腹壁疝(见图 1,4). 例2,46岁,乳腺癌术后左侧胸壁放射性溃 疡合并肋骨,肋软骨炎.术中充分清除溃疡病变 组织,创面约16emX12em.设计以右侧腹壁上 动脉为蒂的下腹部横形皮瓣,约22em×12cm. 手术顺利,恢复良好.术后病理证实符合溃疡病 变.随访2年,受区外形较好,供区无并发症(见 图5,8). 图l术前图2术中分离的下腹部横行皮瓣图3术后即刻图4术后6个月(图1,4 为例1) 图5术前图6术中胸壁创面图7术中分离的下腹部横形皮瓣图8术后2年(图5-8 为例2) 144 3讨论 3.1腹直肌及其皮瓣血供的应用解剖腹直肌及 其皮瓣主要由腹壁上,下动脉供血,腹壁上,下动脉 在脐附近以螺旋状血管和(或)直接延续相吻合. 在肌肉内行进途中,二者均发出肌皮穿支供应表面 的皮肤组织.TRAM皮瓣本主要由腹壁下动脉 (deepinferiorepigastricartery,DIEA)较粗大的肌皮 穿支血管供血,腹壁下动脉主干自起始部位结扎后 改由腹壁上动脉通过交通吻合支经DIEA及其肌皮 穿支供血.单侧蒂的TRAM瓣或DIEP瓣跨越腹正 中线至对侧的血供主要是经过内侧穿支的分支在真 皮下血管网层通过血液"返流"的方式实现的J. 众多研究表明,腹壁下动脉有丰富的肌皮穿 支,其穿出点主要分布于腹直肌鞘的中1/3区域,大 致分内,外两排,大部分位于脐周. 3.2保留少量肌袖下腹部横形皮瓣血供的解剖学 基础Boyd和Tayior早在1984年就研究发现,腹 壁上,下动脉的肌皮穿支多位于脐旁区腹直肌的中 内1/3,保留前鞘外1/3不会影响血运.刘立刚 等研究认为,在腹部各分区中常有2条穿支存在, 术中可以只保留主要穿支,使之遗留更多的腹直肌 前鞘;术中切断次要穿支对肌皮瓣血运无明显影响. 颜玲等?认为,腹直肌下段宽平均5.5cm,保留腹 直肌鞘内,外侧缘1,1.5cm,既不会损伤血管穿 支,也不会损伤神经穿支.邵玉国等?..认为,以腹 壁上动脉为蒂的横形下腹部肌皮瓣切取过程中,脐 以下,弓状线以上保留腹直肌前鞘内,外侧各1cm 在腹壁上和I区的全部前鞘在皮瓣上,能较好保护 腹壁下动脉肌皮动脉不受损伤.Gabbay等?认为 穿支间存在吻合,1个横形腹直肌岛状皮瓣的成活 可以只依靠1条穿支实现.上述研究为我们设计的 以腹壁上动脉为蒂,腹壁上,下动脉运行区域携带约 中1/3部分腹直肌及前鞘的下腹部横形皮瓣有丰富 可靠的血供提供了充足的解剖学依据,本组10例皮 瓣全部成活可资证明. 3.3以腹壁上动脉为蒂的下腹部横行皮瓣的操作 要领及优点本术式的操作要领即尽可能保留部分 腹直肌的肌肉内分离技术.游离皮瓣时,先在下 方"入肌"处找寻腹壁下动,静脉,保护穿支,于其近 起始部结扎切断;再纵向切开腹直肌及前鞘,在肌肉 内将其两侧约1.5cm宽的肌肉,鞘组织带入瓣内. 在寻找腹壁上动,静脉时可由内侧向外侧进行,保留 两侧约lcm宽的肌肉及鞘组织形成"肌袖".切开 皮瓣四周达深筋膜层,渐进分离,由下方"入肌"处 JBengbuMedCoil,February2010,Vo1.35,No.2 向上方"人肌"处会师,直至皮瓣及蒂部完整游离. 这样切取的皮瓣与传统的TRAM皮瓣相比仅带有 约中1/3部分腹直肌及前鞘作为轴心动脉的肌蒂, 尽可能多地保留部分腹直肌及前鞘于腹壁上,减少 了腹壁损伤,无需应用疝修补网片就可以防止腹壁 薄弱和腹壁疝的发生,更符合整形外科尽量减少供 区的损伤这一基本准则.与游离DIEP皮瓣相比, 不会因为需要在肌肉内迂曲分离穿支血管而容易导 致血管损伤,增加皮瓣失败几率,而且不需要显微外 科吻合血管技术,既简化了手术操作,节省了人力, 物力,又提高了穿支皮瓣移植的成功率,更适应临床 的需要. 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