护理查房、病案讨论
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11月 大面积脑梗
石河子人民医院危重患者护理查房、病案讨论记录 科室 神经科 时间2010-11-16 一、查房主题:大面积脑梗死
二、主持人:杨秀春 三、地点:三病房 四、参加人员:连爱华 郭秀玲 胡晓芳 汤风 邢竹君 聂晓秀 徐玉 珍刘圆圆 王艳萍 杨秀春 张慧 吴月娥 张晨 徐婷婷 郭媛 陈欢 李菲菲 李淑华 张琳 文诗梵 张文萍 毕玉婷 古文静 五、内 容:
1.疾病概要
病因:1动脉粥样硬化:是本病的基本病因，常伴高血压病，糖尿病 和高脂血症可加速动脉粥样硬化;2动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\ 螺旋体感染等);3药源性(可卡因\安非他明);4少见病因--红细胞增 多症\血小板增多症\血栓栓塞性血小板减少性紫癜\弥漫性血管内凝 血\镰状细胞贫血等。
临床表现:动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎以中青 年多见。常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢 麻、无力等。常见的脑梗死临床综合征包括1、颈内动脉闭塞综 合征2、大脑中动脉闭塞综合征3、大脑前动脉闭塞综合征 4、 大脑后动脉闭塞综合征 5、椎,基底动脉闭塞综合征 基底动脉 脑尖综合征6、小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征 。 症 状:头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、失语、球麻痹，甚至 昏迷
体 征:肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、 大小便失禁等
并发症:假性球麻痹
2.经管护士
汇报
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病史
(1)一般项目:床号:9床 姓名:赵美英 性别:女 入院时间: 2010-11-9
诊断:大面积脑梗死
(2)患者情况(简要病史，一般资料，生理、心理、社会资料等) 患者赵美英，女，81岁,以“突发跌倒、言语不能9小时”为主诉入 院。首测体温36.7?，脉搏每分钟80次，呼吸每分钟23次，血压 160/90mmHg。既往高血压病史10余年，有冠心病史1年，今年4 月患“脑梗死”。于2010-11-9日9点左右预倒开水时无明显诱因出现 跌倒，当时无摔伤，后发现患者言语困难较前加重，问话欠答，头转 向右侧，双眼右侧凝视，四肢可见自主活动，但左侧肢体僵硬。症状 持续存在，急送当地团医院，予以输液治疗，症状持续存在。急诊送 入我院，期间出现频繁呕吐胃内容物，行头颅CT示“脑梗死”，送 入我科。
病因:动脉硬化，高血压
症状:恶心呕吐、失语、球麻痹
体征:四肢肌力4级，但左侧肢体僵硬，眼球右侧凝视 治疗用药:海甘欣，头孢西丁钠，康容，能量合剂，派尼达，倍特 辅助检查:心电图:前间壁心梗，STT改变
CT::双侧基底节、左侧放射冠多发腔隙性脑梗死，左侧
基底节放射冠陈旧性脑梗死，老年脑改变，脑白质变性。
B超:动脉硬化并主动脉瓣关闭不全，左心房增大
检验:心肌酶示HBD237U/L，血脂高6.51，血气分析示低
氧血症。
(3)住院情况:
病情变化:11月13日复查CT示右侧颞顶叶大面积脑梗死，胸片示 慢性支气管炎，予以抗感染治疗。持续吸氧3升/分，持续心电监测 及血氧饱和度监测，遵医嘱给予留置胃管，按留置胃管护理，给予留 置尿管，按留置尿管护理。经过治疗，患者的病情好转，神志清醒， 无恶心呕吐，感染减轻。
(4)目前情况(包括对疾病有影响的过去史及疾病转归):目前患者 神智清，大小便正常，左侧肢体肿胀减轻，低氧血症已纠正。头痛减 轻，无恶心呕吐。
(5)主要护理诊断(患者主要护理诊断，诊断依据及需要讨论解决 的问题):1清理呼吸道无效 2低效性呼吸型态 3营养失调,低于 机体需要量 4躯体移动障碍 5有皮肤完整性受损的危险 6生活自 理缺陷 7潜在并发症--肺部感染;潜在并发症--泌尿系感染;8有废 用综合征的危险
(6)护理措施(饮食起居、病情观察、用药、对疾病处理及预防并 发症等必要措施):1严密观察患者病情变化，观察意识、瞳孔、生 命体征变化。2保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有痰时及时吸出，及
时留取痰标本送检，做好口腔护理，翻身扣背，病房管理，开窗通风， 痰粘稠不易吸出时给予雾化吸入，必要时放置口咽通气道、气管插管、 气管切开人工辅助呼吸。3留置胃管，给予患者鼻饲饮食，注意营 养搭配，保证患者的需要。4卧床期间协助病人进食、洗溯、大 小便及个人卫生，移动时保证病人安全。5每1,2小时翻身扣背 一次，床铺松软、平整，避免受潮湿刺激，促进局部血液循环， 增加全身营养及抵抗力。6严格观察与感染相关的早期征象，监 测体温，加强静脉通路与各种引流管的护理7预防关节弯缩，变形 及废用性肌萎缩。8保持各关节良肢位置，给予被动运动。9下肢静 脉血栓形成的护理:?讲解疾病的相关知识，消除病人的恐惧与焦虑 情绪。?急性发病后10,14d内绝对卧床休息，包括在床上大小便， 患肢禁止热敷、按摩，以免血栓脱落。抬高患肢高于心脏水平20, 30cm，膝关节微屈，下垫宽大软枕。10,14d后可下床活动。行足背 伸屈运动，每日数十次, 每次3,5min，以促进静脉回流。?每日定 时定位测量肢体周径, 一般选膝关节上下各10cm处测量并记录。严 密观察肢体有无股青肿、股白肿出现，一旦发生，及时报告医生并行 术前准备。?治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻粘膜出血、皮肤 紫癜及血尿、血便等情况，如果出血是由于抗凝剂过量所致，应暂停 或减量使用药物，必要时给予鱼精蛋白拮抗。每周定时监测凝血功能， 如凝血酶原时间、部分激活凝血酶时间及国际
标准
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化比值(INR)等。 一般将INR控制在2,3之间。输液完毕，穿刺点按压15min。?急 性期嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢使之高于心脏水平20,30cm，
促进静脉血液回流，遵医嘱使用利尿剂和激素，以减轻疼痛。疼痛时 禁止热敷、按摩患肢，给予心理护理，必要时给予镇痛药物。?进食 粗纤维低脂饮食, 保持大便通畅, 避免腹内压增高, 影响下肢静脉 回流。?并发症的护理。
3.护理体检
(1)询问患者目前的情况;(2)体检有序，重点无遗漏;(3)健康 教育切合实际。
患者赵美英，神志清，四肢肌力4级，但左侧肢体稍僵硬。失语，假 性球麻痹。皮肤无出血倾向。其余正常。
4.护理效果评价(评价问题解决情况，提出护理计划修改意见、提出新的护理诊断或护理措施等):
经过治疗护理，患者病情好转，维持原有护理。
5.护理信息:介绍有关国内外护理新进展(新论点、新技术、新业务) 脑梗死患者的康复应尽早进行，发病后只要患者病情平稳即可开始做 肢体的被动运动，帮助脑梗塞病人瘫痪肢体进行伸屈活动。这样有利 于促进瘫痪肢体的血液循环，防止深静脉血栓形成，促进肌力和关节 活动度，防止肢体挛缩变形。
6.护理记录单书写质量评估:护理记录客观、真实、准确。 7.病例讨论及小结:本病患者较年轻，心理负担较重，故应做好心理 护、理及疾病知识的讲解，告知病人本病为自限性, 单相病程，经数 周数月可恢复。本病最主要的是病人配合治疗护理、争取早日康复。
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