巨幼细胞性贫血
(Megaloblastic Anemia)
血液内科:郝淼旺
概念
巨幼细胞性贫血是由于叶酸、维生素B12缺乏或其他原因引起DNA合成障碍所致的一类贫血。
叶酸、B12代谢要点
• 肝脏及绿色蔬菜、水果富含叶酸
• 十二指肠及空肠近段吸收,贮存量4个月
• 动物食品富含B12
• B12在回肠末端吸收,贮存量3-6年
• 肝肠循环是B12再利用的主要途径。
• N5-FH4转化为FH4需B12依赖性甲硫氨酸合成酶
叶酸缺乏原因
①摄入不足:冬季、偏食
②吸收不良:乳糜泻、腹泻
③需要增加:妊娠、哺乳、溶血, 肿瘤、
BM增生性疾病
④利用障碍:MTX、乙胺嘧啶、 苯妥英钠、
异菸肼、环丝氨酸等
B12缺乏原因
①缺乏内因子:恶性贫血、胃切除 ②肠吸收不足:广泛性回肠切除术后
节段性小肠炎
③寄生虫或细菌争用B12:绦虫病、外科
手术、回盲袢综合征等
发 病 机 理
1、叶酸与VitB12缺乏→影响DNA合成
2、组织细胞
表
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现最明显的是增殖较快的细胞
胃肠上皮、造血细胞、表皮、睾丸上皮
3、影响造血细胞主要为细胞核,细胞浆代谢影响较小如红系核幼浆老现象—巨幼红
4、VitB12缺乏影响脂肪酸的合成从而影响N鞘膜的功能——神经系统症状
病因分类
(一)营养性巨幼细胞性贫血
(二)恶性贫血
(三)药物性巨幼细胞性贫血
临 床 表 现
叶酸和B12缺乏的共同表现:
1、巨幼细胞贫血
①贫血症状
②轻度黄疸 皮肤苍白伴轻度黄疸—柠檬黄
2、消化道症状
①消化不良,腹泻与便秘
②舌改变:舌炎、舌痛、乳头萎缩、舌面光滑
B12缺乏尤恶性贫血可能出现症状
1、手足感觉异常:①麻木 ②本体感异常—第二趾指位置感丧失,音叉震动感消失
2、亚急性联合变性—指脊髓侧索和后索神经鞘的退行性变所致,表现为痉挛性共济失调,如:站立、行路不稳、腱反射减弱、消失或亢进,巴彬斯基征(趾反射)和其他椎体束征阳性
3、其它感觉异常:如味觉、嗅觉视觉异常
4.智力与精神症状:嗜睡、痴呆、抑郁、妄想、步态紊乱
实验室检查
血象:(1) 大细胞正色素性贫血
(2) 大椭圆RBC较多,可见包函体
(3) 中性粒分叶过多 5叶以上>5%
(4) 白细胞、血小板大多减少
骨髓:显著的特点:红系巨幼样变,核幼浆老;巨晚、巨杆粒;巨型、分叶过多巨核
细胞外铁:增多
胃液分析:胃液减少、胃酸减少或缺失
生 化
(1) 间应胆红素↑,尿胆原↑
(2) 乳酸脱氢酶(LDH)↑
(3) 铁蛋白、血清铁↑
(4) 结合珠蛋白、尿酸、ALP↓
(5) 叶酸↓ <681 nmol / L
或B12↓ <74 pmol / L
诊断及鉴别
1. 消化道症状(萎缩性胃炎、肠炎)
2. 典型的血象改变(三系细胞减少)
3. BM检查特点
4. 鉴别:与溶贫鉴别
合并缺铁(双向性贫血)
治 疗
(一) 去除病因
(二) 一般治疗:重症输血,治疗中注意低钾
补充蛋白及其他维生素
(三) 叶酸治疗:剂量: 10mg 3/日,亚叶酸钙
疗程: 至血象恢复
注意:大剂量叶酸治疗应除外合并或B12 缺乏,以免造成严重后果
(四) B12治疗 :剂量:500μg/日 im ×2周 500μg/3日 im ×4周 500μg/月 维持治疗
疗效不佳时,注意合并缺铁
患者,女,38岁,主因纳差、乏力、消瘦2年,加重2月入院。发病以来患者常出现腹胀、腹泻,大便呈糊状。育2女,最小者5岁。查体:体温37.4℃,消瘦,毛发干枯,重度贫血貌,巩膜轻度黄染,浅表淋巴结未触及,口腔粘膜光滑,舌面光滑,胸骨无压痛,腹平软,肝脾未触及,双下肢轻度浮肿。化验检查:血常规 WBC 4.1×109/L,HGB 43g/L,PLT 41×109/L,MCV 95.6fl,MCHC 329g/L,RDW 17.5%。
问题:
(一)患者入院后还需进行哪些检查?
1. 骨髓活检、骨髓涂片镜检√
2. 网织红细胞计数√
3. 骨髓细胞内外铁染色√
4. 溶血系列检查√
5. 肝肾功能检查√
6. 叶酸和维生素B12检测√
7. 尿便常规√
(二)患者可能的诊断有哪些?
1. 再生障碍性贫血—
2. 阵发性睡眠性血红蛋白尿√
3. Evans综合征√
4. 营养性巨幼细胞性贫血√
5. 骨髓纤维化×
(三)骨髓检查:骨髓增生明显活跃,红系巨幼样改变,可见巨晚幼、巨杆,成熟红细胞大小不等,细胞内铁24%,细胞外铁:+。肝功:ALB 34g/L,I-Bil 28umol/l。诊断考虑为营养性巨幼细胞性贫血。营养性巨幼细胞性贫血的治疗主要包括:
1. 根据叶酸、维生素B12测定结果补充叶酸、维生素B12√
2. 加强营养和补钾√
4. 有明显缺氧表现者可输血和吸氧√
(五)采用叶酸等治疗1月,血常规 WBC 4.8×109/L,HGB 73g/L,PLT 259 ×109/L,继续上述治疗,HGB无明显恢复,并出现下肢浮肿加重,考虑有哪些原因导致疗效不佳?
1. 营养不良,出现低蛋白血症√
2. 合并缺铁,应诊断为双向性贫血√
4. 复查骨髓,了解有无其他因素存在√
5. 胃肠功能不佳,吸收不良√
6. 存在溶血性贫血√
(六)复查骨髓:细胞内铁11%,细胞外铁(—),胃镜检查:胃体部可见异直径0.8cm溃疡,并有活动性出血。诊断修正为双向性贫血,予补充铁剂及加强营养,1月后 HGB恢复正常。此患者贫血的发病原因?
1. 长期营养不良或严重偏食
2. 上消化道出血
3. 慢性腹泻
再生障碍性贫血
(Aplastic Anemia)
【概述】
再生障碍性贫血(aplastic anemia)简称再障,系多种病因引起的造血障碍,导致红骨髓总容量减少,代以脂肪髓,造血衰竭,以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。
【病因】
原发性再障
继发性再障
继发性再障的原因 :
一、药物及化学物质药物性再障有两种类型:
①和剂量有关 。
②和剂量关系不大,仅个别患者发生造血障碍,多系药物的过敏反应,常导致持续性
再障。这类药物种类繁多,常见的有氯(合)霉素、保泰松、磺胺、苯等。
二、电离辐射
三、感染
病毒性肝炎和再障的关系已较肯定,称为病
毒性肝炎相关性再障。急性型居多数
慢性型属少数
四、免疫因素
再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮
和类风湿性关节炎等,患者血清中可找到抑
制造血干细胞的抗体。部分原因不明的再障
可能也存在免疫因素。
五、遗传因素
Fanconi 贫血
六、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)
七、其他因素
【发病机理】
1.多能干细胞缺乏或机能缺陷
2. 骨髓造血微环境缺陷
3. 细胞或体液免疫对造血细胞抑制
【分类】
先天性:先天性再障甚罕见,其主要类型为
Fanconi贫血。
获得性:以获得性居绝大多数。
获得性再障可分:
原发性: 原因不明,约占获得性再障50%
继发性:
按临床表现、血象和骨髓象不同综合分型:
急性 慢性
【临床表现】
(一)急性型再障 起病急,进展迅速,常以出血和感染发热为首起及主要表现。
(二)慢性型再障 起病缓慢,以出血为首起和主要表现;出血多限于皮肤粘膜,且不严重;可并发感染,但常以呼吸道为主,易控制。
【实验室检查】
一、血象
全血细胞减少为最主要特点
NAP积分增高
二、骨髓象
三、骨髓活检
【病理改变】
再障骨髓病变
急性再障与慢性再障的区别
诊断标准:
一、全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少。
二、一般无脾肿大。
三、骨髓检查显示至少一部分增生减低或重度减 低(如增生活跃,须有巨核细胞减少,骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多,有条件者应作骨髓活检)。
四、能除外其它引起全血细胞减少的疾病,如阵发性睡眠性红血蛋白尿,骨髓增生异常综合征中的难治性贫血,急性造血功能停滞,骨髓纤维化,急性白血病,恶性组织细胞病等。
五、一般抗贫血药物治疗无效。
急性再障诊断标准:
一、临床: 发病急,贫血呈进行性加剧,常伴严重感染,内脏出血。
二、血象:HGB下降速度快外,须具备以下三项之二
①网织红<1%(校正),绝对值<15G/L;
②白细胞明显减少,中性粒绝对值<0.5G/L ;
③血小板<20×G/L
三、骨髓象
①多部位增生减低,三系造血细胞明显减少,非造血细胞增多, 如增生活跃须有淋巴细胞增多;
②骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。
慢性再障诊断标准
一、临床: 发病慢,贫血,感染、出血较轻。
二、血象: 血红蛋白下降速度较慢,网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值较急性再障为高。
三、骨髓象
①三系或两系减少,至少一个部位增生不良,
如增生良好,红系中常有晚幼红(炭核)比
例增多、巨核细胞减少;
②骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增加。
四、病程中如病情恶化、临床血象及骨髓象与急性再障相同称重型再障Ⅱ型。
【再障必须和下列疾病相鉴别】
(一)阵发性睡眠性血红蛋白尿
(二)骨髓增生异常综合征
(三)低增生性急性白血病
(四)纯红细胞再生障碍性贫血
(五)恶性组织细胞病
(六)急性造血功能停滞
(七)营养性巨幼细胞性贫血
【治疗】
一、防止与毒物接触
二、支持治疗
1.重视个人和周围环境的清洁卫生,保持皮
肤清洁。
2.控制感染
3.止血
4.输血
三、刺激骨髓造血功能的药物
1.雄激素
2.肾上腺皮质激素
3.其他
四、免疫抑制剂
五、中医治疗
六、脾切除
七、骨髓移植
八、造血生长因子
【预防】
一、防止滥用对造血系统有损害的药物。
二、长期接触能引起本病的化学、物理因素的人员,应严格执行防护措施 。
溶血性贫血
(Hemolytic Anemia)
【概述】
溶血性贫血:系指红细胞破坏加速,而骨髓
造血功能代偿不足时发生的一类贫血。
与溶血性黄疸有区别
【分类】
病因学
一、红细胞内在缺陷
(一)遗传性
1.细胞膜异常:
2.红细胞酶异常:
3.血红蛋白中珠蛋白链异常:
(二)获得性
阵发性睡眠性血红蛋白尿
二、红细胞外在因素
(一)免疫性
1.自体免疫
(1)温抗体型;(2)冷抗体型
2.新生儿同种免疫;
3、血型不合输血;
4、药物性。
(二)机械性
1.心脏创伤性;2、微血管病性;3、 行军性血红蛋白尿
(三)化学、物理、生物因素
1.化学毒物及药物;
2.大面积烧伤;
3.感染。
(四)脾机能亢进
根据红细胞破坏部位不同分类 :
一、血管外溶血
血管外溶血(extravascular hemolysis)即
红细胞被脾、肝中的巨噬细胞(单核一巨噬细胞系统)吞噬后破坏。
二、血管内溶血
血管内溶血时,HGB直接被释放入血。
血管内溶血:
一般呈急性溶血,也可表现为慢性溶血过程,多见于阵发性睡眠性血红蛋白尿,G-6PD缺乏,冷抗体型自体免疫性溶血性贫血,以及药物、理化、感染等因素所致之溶血性贫血。
血管外溶血:
一般呈慢性溶血过程,多见于遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病、温抗体型自体免疫性溶血性贫血。
【临床表现】
一、急性溶血
起病急骤、可突发寒战、高热、面色苍白、腰酸背痛、气促、乏力、烦燥、游离血红蛋白在血浆内浓度越过130mg%时,出现血红蛋白尿,尿色如浓红茶或酱油样,12小时后可出现黄疸,溶血产物损害肾小管细胞,引起坏死和血红蛋白沉积于肾小管,以及周围循环衰弱等因素,可致急性肾功能衰竭。由于贫血,缺氧、严重者可发生神志淡漠或昏迷,休克和心功能不全。
二、慢性溶血
起病较缓慢。除乏力、苍白、气促、头晕等一般性贫血常见的症状、体征外,可有不同程度的黄疸,脾、肝肿大多见,胆结石为较多见的并发症,可发生阻塞性黄疸。下肢踝部皮肤产生溃疡,不易愈合,常见于镰形细胞性贫血患者。
【实验室检查】
(一)确定是否溶血
1.红细胞破坏增加的证据
(1)红细胞计数下降
(2)血清间接胆红素增多。
(3)尿内尿胆原的排泄量增多。
(4)血浆结合珠蛋白明显减少或消失。
(5)血浆游离血红蛋白浓度增高。
(6)尿内出现血红蛋白(急性溶血)或含铁血黄素(慢性溶血)。
2.骨髓代偿增生证据。
(1)网织红细胞增多。
(2)末梢血中出现有核红细胞
(3)骨髓内幼红细胞增生明显增多,粒红
比例下降或倒置。
(二)确定属于哪一种溶血性贫血
1、红细胞形态观察
2、红细胞脆性试验
3、抗人球蛋白试验(Coombs试验)
4、酸化血清溶血试验(Ham试验)
5、高铁血红蛋白还原试验(G-6PD缺乏)
6、自溶血试验(丙酮酸激酶缺乏)
7、异丙醇及(或)热变性试验 (HBG异常)
8、血红蛋白电泳和抗碱血红蛋白试验
【诊断】
一、病史
(一)地区性
(二)家族史
(三)药物接触史
(四)引起溶血性贫血的原发病史
(五)诱发因素
二、体征
应注意贫血、黄疸、肝脾肿大等。
【治疗】
一、病因治疗
二、糖皮质激素和其他免疫抑制剂
三、脾切除术
四、输血
五、其它(造血干细胞或骨髓移植)