何立人辨治心律失常的临床经验

辽宁中医杂志2008年第 鲞筮 何立人辨治心律失常的临床经验 何 欣 (上海市徐汇区天平街道社区卫生服务中心中医内科，上海 200031) · l8l3· 摘 要：介绍何立人教授治疗冠心病、病毒性心肌炎所致的心律失常，从中医治疗角度提出“以脏腑辨证论治为基 础，病症结合，重视兼证治疗，中药为主，西药为辅”的治疗对策，并举验案两则。 关键词：心律失常；心悸；中医治疗对策；何立人 中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1000—1719(2008)12—1813—02 IⅢ Li·ren’S Clinical Experience about Differential Treatm ent of Arrhythmia HE Xtn (Internal Medicine ofTCM，Tianping Community Health Service Centre in Xuhui District，Shanghai 200031，China) Abstract：To introduce professor HE Liren~arrhythmic treatment，which caused by coronary heart disease and viral myocardi— tis．And，to introduce the treatment principle，which based on entrails differential treatment，integrated disease and symptoms，thought highly of vice—sym ptoms treatment，treated by traditional medicine mainly，aided drugs．Take two significant cases for example． Key words：Arrhythmia；Palpitation；TCM’S treatment principle；HE Li—Fen 何立人教授为上海市名中医，从事 医疗 、教学、临 床研究 工 作几 十载 ，经验 丰 富 ，精 于心脑 血管 系统 疑难 疾病的中医治疗 ，疗效颇著 ，兹就其辨治心律失常的临 床经验进行总结 ，并介绍如下 ，以飨 同道 。 心律失常是心 电活动的病理现象 ，心脏冲动的频 率、节律、起源部位 、传导速度和激动次序的异常 ，均可 导致心动过速 、过缓 、心律不齐或异位心律。心律失常 在 临床多 见 心 中动 悸 不 宁 ，自觉 心 中跳 动 ，惊 慌 不 安 、 呈陈发性或持续不止 ，伴有眩晕 、胸闷、心烦易激动、气 短 乏力 ，甚 者 胸痛 、喘促 肢冷 、汗 出 、晕 厥 、黑 蒙 、呼吸 困 难等 症状 ，属 于 中医 “心 悸 ”范 畴 。心 律 失 常可 由冠心 病 、高血 压性 心脏 病 、心力衰 竭 、病毒性 心肌 炎 、甲状腺 机能亢进 、植物神经功能错乱等多种疾病引起 ，一般的 心律 失 常经 中西药 治疗 后 大多 可 以改 善 。心律 失常 如 反 复发作 ，或 进 行 性 加 重 ，可 导致 恶 性 心 律 失 常 心脏 病 ，甚或 发 生心脏 性卒 死 。 中医认 为 ，心为 君 主 之官 ，是 全 身 最重 要 的 脏器 ， 心主血脉，又主神明 ，心律失常 ，可有心脏本身疾病 ，也 可有心脏22~'1-的脏腑 功能失调 的原因。因此 ，何教授 提出 ，在心律失常的治疗中应从整体观念出发 ，并弄清 心与其他脏腑之间的关系 ，把握病因病机 ，从辨证论治 中体现中医治疗特色 ，提高疗效 。 1 有虚 有 实 病 机 复杂— —脏 腑有 病 皆可 致悸 悸病 虽多 ，无非心病 ，心悸包括 惊悸与 怔忡 ，二 者相 关 ，多云“悸久怔忡”。《内经》“心中澹澹大动 ”、“心惕 惕如人将捕之”、“心如悬若饥状”形象记述 了本病的基 本特征，认为心悸怔忡之病 ，其病本于心 ，然五脏六腑皆 可致悸 ，其他脏腑病 变可直接或 间接影响心 而发 病 。 (1)心与肺 ：心肺之 间的病理联 系主要 反映于气 血关系的失衡 ，肺主气 、司呼吸、主宣发肃降，若肺气虚 衰 ，则宗气不足 ，无 以贯心脉助血运 ；卫外不 固，常易感 受外邪 ，外邪 内舍于心 ，心血运行受阻 ，或 出现气机调 节障碍 ，升降反常 ，血液运行受制 ，从而出现胸闷、心动 不宁等症状 。(2)心与脾 胃：心主血脉、脾主运化 ，若 脾气 虚弱 ，运 化失 职 ，气 血 生化 乏 源 ，可致 血 虚 而 心无 收稿日期：2008—07—18 作者简介：何欣(1968一)，女 ，上海人，主治医师，长期从事中医临床研 究，以心脑血管疾病、高血压、急性中风、中风后遗症、心律不 齐等为主要研究方向。 所 主 ，从 而 出现 心悸 、失 眠等 症 状 。再 则 ，心 气 以 通 为 顺 ，胃气 以降为 和 ，心 气通 则 胃气 降 ，胃气 滞 则心气 逆 ， 也 会 出现 心 悸症 状 。 (3)心 与 肝 胆 ：肝 者 ，心 之 母 也 ， 母病可以及子 ，母虚则令子虚 ；子病亦可及母 ，子乱则 母亦乱 ，《金匮真言》中云 ：“惊有二症 ，有 因病而惊者 ， 有因惊而病者 ，如东方 色青 ，入通 于肝 ，其病发惊骇 。 因惊而病 ，惊则气乱而心无所倚 ，神无所归 ，虑无所定 ， 是宜安 养 心神 ”，肝 失所 藏 ，可 致 心 血 亏虚 ，肝 失 疏 泄 ， 常致气滞而血瘀 ，肝气郁结 ，则心气抑郁 ，倘若郁而化 火则 心火 亦见亢 盛 。胆 主决 断 ，心 主神 明 ，胆 气却 弱 ， 整天处于惶恐之 中，则心气不定 ，心神不宁 ，也可导致 心中悸动不安。然于临床经验 ，体会 到，心悸 日久 ，忧 思太 过 ，久 之亦 可致 肝 气 不 疏 ，气 郁 生 热 ，郁 热 耗 伤 气 阴，致心之气阴愈加虚损 ，心气不宁 ，《辨证录》中提 出 “人有 怔忡 之 症 者 ，一 遇 怫 情 之 事 ，或 听 逆 耳 之 言 ，便 觉心气怦怦上冲 ，有不能 自主之势 ，似烦而非烦 ，似晕 而非 晕 ，人 以为心 虚 之故 也 ，然 而 心 虚 由于 肝 虚 ，补 心 必须 补肝 ”。(4)心 与 肾 ：心 肾相 交 ，水 火 既 济 才 能 维 持正常生理 ，若心肾不交 ，水火失济 ，或肾水上凌于心 ， 心不能静而时惊 ，则 必致心悸不宁。张介兵于《景岳 全书》中提出“凡治怔忪 惊恐者 ，虽有 心、脾、肝 、肾之 分 ，然阳统乎阴，心本于肾 ，所 以上不宁者 ，未有不 由乎 下 ，心气虚者 ，未有不由乎精”。 2 证有 阴 阳 脉 有虚 实—— 病位 病 性 了然 胸 中 何教授认 为临床所见心悸多为本虚标 实，虚实夹 杂 ，故宜详审病情 ，细别标本 ，辨证可抓住辨虚实、辨脏 腑、辨巨别、辨脉象几个方面。(1)辨虚实：即疾病定性 ， 须分清虚多实少抑或虚少实多，虚者宜辨气、血、阴、阳 亏虚 ，实者宜别痰、火、瘀、血。虚者多为气、血、阴、阳亏 损，使心失所养，而致心悸 ，实者多由痰火扰心 ，水饮上 凌或心血瘀阻 ，气血运行不畅所 引起。实证 日久 ，正气 亏耗 ，可分别兼见气血 阴阳之亏损 ，而虚证则又往往兼 见实象。如阴虚可致火旺或夹痰热 ，阳虚易夹水饮 、痰 湿 ，气血不足 亦易见气血瘀 滞 ，痰火互 结每易 伤阴 。(2) 辨脏腑 ：即疾 病定 位 。本病 以虚 为 主 ，多 为脏 腑 功 能失 常为本 、心 脉失养 为标 ，何 教授认 为可 抓住 病 人 主诉 症 状以判断虚损在何脏。如悸多于进食后 即现 ，责之 于 胃，胃主受 纳 ，受纳 过 度 则不 降 反逆 ，以消 导法 诊 治 ，悸 在进食后 2—3h后始见，责：之于脾 ，乃脾运化功能不足 · l8l4 · 而起 ，以运脾法诊 治 。如悸 作而 咽欲 咳 ，责 之 于肺肃 降 失职，以肃肺诊治。若肺感邪，心悸伴见肺系之症，宜宣 肺散邪。如悸在活动后而发 ，休息后则安 ，多为肾虚，若 悸 自脐下 而 上 冲 至咽 喉 ，如奔 豚 状 ，亦 为 肾虚 ，治可 补 肾 。如悸每 因情 志过 极 而 起 ，或 激 动、恼 怒 、或 心虚 胆 怯 ，从肝胆而治 。如悸 于睡 中多见 ，为心血亏虚 ，宜养血 安神治之。(3)辨脉象：“心动悸、脉结代”，心悸多伴有 脉律失常，《金匮要略》中则云 ：“寸 口脉动而弱 ，动则为 惊 ，弱则为悸”。II缶证要仔细体会结脉、代脉、数脉、迟脉 及其 临床 意义 ，结合 病 史 、症 状推 断脉 症从 舍 。凡 脉缓 而虚大无力为元气不足，结脉既可 以为心气虚甚 ，也可 以是痰瘀 阻滞 ，代 脉多 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示 心气衰 微 ，但 伤寒 家亦 可见 之 ，故《脉阴阳类成》云：“若 因病而气血骤损 ，以至元气 不续 ，或 风家 、痛家 ，脉见止代 ，只为病脉 ，故伤 寒家亦 有 心悸而脉代者。”不同的病 因，脉家亦各异 ，如同为高血 压性 心脏病 的心律 失 常 者 ，肝 阳上 亢者 其 脉 可见 弦 数 脉 ，肝 阳夹 痰湿者 可见 滑数 脉 ，肝 阳夹瘀 阻气 滞 者可 见 弦涩脉 ，病 毒性心 肌炎 的心 律失 常 患者 ，外 邪侵 袭者 其 脉可见浮数 ，气 阴虚 者可 见 细数 、涩脉 ，根 据不 同脉象 ， 配伍用药可予通脉 之品。 3 施 治原则— —气 血 兼顾 补泻并 施 何立人教授认 为心律 失常施治原则应是阴 阳同 补，气血兼顾 ，补泻并施。拟订具体治法时则做到既有 辨证论治 ，又不为证 型分类所 限。宁心定 志、健脾温 肾、理气通络、活血化瘀 、滋 阴补血 、养心安神、疏解时 邪 、清热解 毒 、泄 卫通 营均为 常用之 治法 ，可 以单用 ，可 以合用 ，甚至根据病情需要多法兼及 。 4 辨证加 减 对 因治 疗—— 辨证论 治 衷 中参西 心律失常的病机隐晦复杂 ，常见寒热相错、虚实夹 杂 、邪恋 正衰 ，一般可 从脏腑 论治 ，并注 意阴 阳气 血 、寒 热 虚实 、邪 正 盛衰 的整 体调 治 。 4．1 有证可辨 对有证 可辨者结合所伤脏腑进行论 治。(1)从心、脾 胃论治 ：临床辨证有心脾两虚 、食滞 胃脘 。心脾两虚者 ，可从运脾、实脾选用归脾汤等以补 益 心脾 ，养心 安神 。食 滞 胃脘 者 ，当消 导 为宜 ，以消食 导滞 ，方 用保 和丸加 减 ，常用玉 竹 、北沙 参 、石斛 等药物 养胃阴，黄芪、黄精、党参、白术等益脾气 ，砂仁、木香 、 白豆蔻等理气 ，藿香 、佩兰 、紫苏梗等化脾湿。(2)从 心、肝胆论治 ：临床辨证有心虚胆怯、肝气郁滞 、肝郁化 火、肝肾阴虚。心虚胆怯者 ，益气养心，镇惊安神 ，方用 安神定志丸。肝气郁滞、郁而化火者 ，疏肝泄热 ，方用 龙胆泻肝汤。肝肾阴虚者 ，滋养肝 肾，养心安神 ，方用 一 贯煎。(3)从心 、肺论治：临床辨证有心肺气虚及或 复感 外邪 、或余邪 留恋 。心 肺 气虚 者 ，补肺 益 气 ，用 补 肺汤 ；如复感外邪或余邪留恋者 ，用银翘散。病毒性心 肌炎 多 由于卫外 不 固 ，外邪 侵犯 而致 ，故 治疗时 除疏邪 外 ，还宜益 气 固表 。 (4)从 心 、肾 论 治 ：辨证 有 心 肾不 交、心肾阳虚、肾精不足。心肾不交者 ，交通心肾，宁心 止悸，方用交泰丸加减；心肾阳虚者 ，温补心肾，方用右 归丸、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味 ；肾精不足者 ，填补肾 精 ，滋水宁心 ，方用左归丸合养心汤 ，临床运用巴戟肉、 生地、熟地、仙茅、淫羊藿 、脱力草、补骨脂等补 肾药物， 能对心 律失 常 的反 复 与再 发 起 到 明显 的遏制 作 用 ，对 中老年病人尤其适合。(5)从邪论治 ：辨证有痰浊阻 滞者 ，化湿浊 、养心神 ，用导痰汤；水饮凌心者，振奋心 阳，化气行水 ，用苓桂术甘汤；瘀血阻络者，活血化瘀 ， 理气通络 ，用桃仁红花煎；寒凝血脉者，祛寒活血 ，宣痹 通 阳 ，当归 四逆 汤 、瓜 萎薤 白半 夏 汤加味 。 4．2 有证可辨 证属难 治者 心 悸可 由多种病 因引起 ， 何立人教授认 为在I临证 中应结合 现代 医学知 识 ，辨病 与 辨证合参 ，结合 已有 的现代 药理 研 究结 果 ，合 理配 伍用 药 。如病毒性 心肌炎所致 ，多 为风热袭 表 ，湿 邪 内蕴 ，内 舍 于心 ，治宜 清热解 毒 ，多加入 一些 有解 毒利 咽作 用 的 辽宁中医杂志2008年第 35卷第 12期 药 物如西青果 、蝉 蜕 、薄荷 、桔梗 、凤 凰衣 ，如感 受外感 侵 袭 ，宜疏散风寒或 疏解 风 热 以祛 时邪 ，加入荆 芥 、防 风、 桑枝 、金银 花 、淡豆 豉 ，以绝发 病 之源 ，高血 压性 心 脏病 所 致者 ，多加入天 麻 、钩 藤 、羚 羊 角粉 等平 降 之 品 ，如 出 现心力衰竭 征 象则 予 真 武 汤加 减 ，可用 参 附 苓 芍姜 等 药；伴有高血脂的可加玉米须、茶树根以降浊利湿；症状 多在平静或休息后出现 ，活动后消失者 ，多加入磁石 、朱 茯苓、生龙骨、生牡蛎等安神镇静药物 ，以调节植物神经 功能 ；风湿性心脏病所致者多加入威灵仙 、羌活、防风等 药物 。 4．3 无证 可辨 无 从 施 治者 有 反 复 心律 失 常 体 征 ， 但 I临床无心 悸症状 而无 从 辨 证者 ，何 立 人 教 授认 为治 疗 时可从 病论 治 ，或针 对 兼 证 辨 其 体 质证 型 ，常 获 良 效 。如青少 年体质 素 虚 、易感 外 邪 者 ，辨 为肺 气 虚 ，补 肺同时兼疏散风寒或疏解风热 ，予黄芪、党参等补益肺 气 ，加荆芥 、防风 、连翘 、羌活 、桑叶等 祛 时邪 ；女 子多 于 经期而见心律失常体征时，勿忘调经 ；老年若有痰饮内 阻 ，则化痰 蠲饮 ；脾 胃湿 热加用 黄连 、黄芩 、葛根 、木香 、 石菖蒲 、半 夏 、苍 术 以清热利 湿 ；大便 不通 ，肠有 燥结 则 予 全瓜 蒌 、制 川 大 黄 、月 季 花 等 ；伴 鼻 塞 ，时 流 黄 稠 浊 涕 ，声音 重浊 则予辛荑 、白芷 、苍耳 子开 通鼻窍 ；有伴 肩 背不舒的常用威灵仙、羌活 、独活等。 4．4 中药为主 西药为辅 因西药易产生耐药性 ，并 可导致药源性心律失常、抑制心肌收缩 ，临证可遵照 “不用或少用西药”的原则 ，如室性早搏治疗宜先区分 室性早搏的性质，如果室性早搏多于安静或睡眠中出 现 ，运动后减轻，情绪因素诱发或加重 ，发作次数少，不 影响 日常生 活者 ，多不 主 张用西 药治疗 ，中医可从 疏肝 解郁 ，调理气 机 ，养 心安神 等方法 治疗 ，可加 用淮 小麦 、 玫瑰花、郁金 、合欢皮、远志等疏肝理气解郁之品，以使 气血调和 ，同时注重调 畅患者的情志。但对于严重 的 心律失常 ，如频发室性早搏或成联律者，则主张用西药 如心律平等药物控制病情 ，同时合用中药宁心定志 ，属 快速性心律失常加用一些有抗快速性心律失常药理作 用的药物如苦参 、黄连 、青皮 ，属缓慢性的则加用一些 兴 奋心脏 、增 快 心率 的药 物 如 附 片 、蜀椒 、细辛 、麻 黄 ， 待病情稳定后 ，西药再逐渐减量。 总 之 ，抓住 病机关键 ，对 因治疗 ，注意伴 随症 状 ，随 证 加减 ，能收到 较好 的临床疗 效 。 5 病 案举例 案 1 黄某 ，女 ，68岁。冠心病史 10余年 ，时有心 悸早搏 ，胸 闷如窒 ，入 暮 后 加 重 ，入夜 尤 重 ，下 肢 冷 ，夜 尿频 多 ，纳可 ，舌淡 红 苔薄 白 ，脉 细 结 代 。治 宜补 益 心 肾，养 心 安 神 。处 方 ：炒 党 参 12g，灵 芝 草 lOg，地 龙 10g，苦参 12g，生白果 7枚 ，生黄芪 30g，柴胡 9g，白僵 蚕 10g，熟 附片 10g，鹿 角 片 10g，龙 骨 30g，牡蛎 30g，山 萸肉 10g，桃仁 10g，巴戟肉 10g，补骨脂 lOg，桂枝 6g， 枸杞 子 12g，制首 乌 15g。2个 月后 患者 症 状 渐 除 ，心 悸感 明显 减轻 ，精 神转振 。 按 患者 自诉 夜尿 频 多 ，下肢 冷 ，入 夜心 悸 甚 ，辨 证为心肾气阳亏虚 ，治宜补益心肾，养心安神为主。 案 2 张某 ，女 ，40岁 。心悸 早 搏 ，服 养 心 安 神 药 数年未愈，来诊时神情忧郁 ，诉平时易多思善虑善疑， 纳便调 ，舌淡红 ，苔薄 白，脉细结代。治宜养心安神 ，滋 培肝胆。处方 ：淮小麦 30g，炙甘 草 15g，大枣 7枚 ，炒 党参 12g，生黄芪 30g，山萸 肉 12g，合欢皮 15g，远志 10g，郁金 10g，桃仁 10g，灵芝草 10g，玫瑰花 10g，龙骨 30g，牡 蛎 30g，生 白果 7枚 ，并 有 意识 和 患 者 多 加 交 谈 ，剖析世事 ，心理疏导 ，数月后患者心悸逐渐消失。 按 心悸 日久 ，不 管是 功能性 的 ，还是 器质 性心脏 病，都存在肝之气机不畅，气血郁滞，患者性格 多虑善 疑，心情抑郁不畅，辨证为肝 木气机郁滞 ，心经气血亏 虚，宜养心安神 ，疏肝理气解郁为主。