宫角妊娠37例诊治分析

宫角妊娠37例诊治分析 【摘要】 目的:探讨宫角妊娠的临床特点、诊治方法及宫腔镜技术在终止宫角妊娠中的应用。 方法:回顾分析2001年6月，2006年6月中山市陈星海医院妇产科收治的37例宫角妊娠患者的资料。根据不同预后分为足月组、破裂组及未破裂组～未破裂组根据治疗方法不同又分为A、B组～对各组诊治方法、预后进行分析。 结果:?宫角妊娠部分可达足月～但分娩期并发症较多～胎盘滞留于宫角部是其特点。?宫角妊娠破裂时孕周平均78.5〒13.2天～与未破裂组比较差异有显著性,P>0.01,,内出血汹涌～平均出血量2253.8〒468.4 ml～是宫角妊娠严重的并发症。?在宫角妊娠破裂前可人工终止妊娠～方法A:使用MTX杀胚治疗后行吸宫术;方法B:使用MTX杀胚后行宫腔镜下钳取术。两组比较在出血量、血β HCG下降10倍所需时间差异有显著性,P>0.05,。结论:宫角妊娠目前尚无成熟的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。部分可至足月～对渴望妊娠者～加强孕期、产时监护至关重要。部分宫角妊娠可在早、中期穿破宫角出现腹腔内出血～是其严重的并发症。早期人工终止宫角妊娠可采用MTX等杀胚治疗后在B超监护下行吸宫术或宫腔镜下钳取术～后者在手术效果、安全性上优于前者～是终止宫角妊娠有效的方法。 【关键词】 宫角妊娠 足月 破裂 宫腔镜 宫角妊娠是一种特殊部位的妊娠～临床上比较少见。随着孕卵的增长～可出现完全不同的妊娠结局～适时、恰当的处理可避免严重并发症的发生。现回顾分析我院2001年6月，2006年6月诊治37例宫角妊娠的临床资料～以探讨宫角妊娠的临床特点和诊治方法～以及宫腔镜技术在终止早期宫角妊娠中的应用。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院2001年6月，2006年6月共收治宫角妊娠37例。其中足月妊娠11例,足月组,～孕周38，42周～平均39.72〒1.16周～均为足月妊娠剖宫产术中证实为宫角妊娠,另13例为宫角妊娠破裂～腹腔内出血～行手术治疗证实,破裂组,～停经时间为63，102天～平均78.5〒13.2天,此外13例为 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 人流～或稽留流产、不全流产行清宫术未能吸出妊娠物～B超检查为宫角妊娠,未破裂组,～停经天数为44，82天～平均55.1〒9.9天。未破裂组根据治疗方法不同又分为A组:B超下行清宫术,B组:宫腔镜下行钳刮术。上述各组间年龄、孕次无明显差异。 1.2 方法 1.2.1 足月妊娠组 均行子宫下段剖宫产术～记录产时并发症、胎盘粘连、胎盘残留情况、产后出血量等。 1.2.2 破裂组 全部行剖腹探查术～术中根据圆韧带与膨大的宫角的关系明确诊断～全部行宫角楔形切除术～记录腹腔内出血量。 1.2.3 未破裂A组 5例为2001年6月，2003年3月病历～均为吸宫术中未吸出绒毛组织而B超提示孕囊或组织物位于一侧宫角内～故在B超引导下再次吸宫仍无法吸出妊娠物而明确诊断。治疗上若为活胎予疗程第1、3、5天MTX50mg肌注～第2、4、6天用四氢叶酸解毒～稽留流产则予MTX50mg肌注一次、口服米非司酮50mg～每日2次～服用3天～第7天再行B超引导下的吸宫术。动态观察血β HCG情况～以下降10倍为治疗成功的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。血β HCG下降不理想者行第二疗程的治疗。 1.2.4 未破裂B组 为2003年3月，2006年6月病历。诊断方法同前。治疗方法同样予MTX肌注、口服米非司酮。第7天在宫腔镜下用活检钳将妊娠物钳取至宫腔～再行刮宫术～或逐块钳取妊娠物～或用电切镜的环形电极刮出绒毛组织,不带电,。膨宫介质为5%葡萄糖～膨宫压力为80，100mmHg。如血β HCG下降不理想再行第二疗程治疗。记录A、B两组入院后宫腔操作次数、血β HCG下降10倍所需天数、手术失血量等。 1.3 统计学处理 各组数据均值以x〒s表示～计量资料采用t检验进行统计学分析。 2 结果 足月妊娠组11例。其中孕早期有腹痛史9例～少量阴道流血史6例～孕早期B超曾提示孕囊着床在一侧宫角内者2例～孕中期产检发现腹型异常疑宫角妊娠者7例。11例均行剖宫产术～手术指征为胎位异常,臀位,5例～不协调宫缩乏力、产程停滞4例。另2例因疑宫角妊娠坚决要求手术。术中全部证实为宫角妊娠。其中1例为双角子宫畸形一侧宫角妊娠。11例全部胎盘滞留于一侧宫角需行人工剥 离～6例宫缩乏力经处理好转～2例产后出血。 破裂组15例～均因停经腹痛拟诊“宫外孕破裂”行剖腹探查术～术中见一侧宫角部膨大突起呈紫蓝色～表面有破裂出血～圆韧带附着在妊娠部外侧而确诊。术中行患侧宫角楔形切除术。术中见盆腹腔积血1200，3200ml～平均2253.8ml〒468.4ml～其中9例出现失血性休克。 破裂组平均停经天数为78.5 〒13.2天～与未破裂组停经天数55.1〒9.9天比较～差异有显著性～P>0.01。 未破裂组13例～A组宫腔操作次数1.6〒0.49次～与B组1次比较差异有显著性～P>0.05,A组β HCG下降10倍所需时间15.6〒4.7天～与B组9.29〒1.03天比较差异有显著性～P>0.05,A组平均手术失血量82〒25.6ml～与B组失血量44.3〒19.2ml比较差异有显著性～P>0.05。见表1。表1 未破裂组不同治疗方法结果比较,略, 3 讨论 宫角妊娠是指受精卵种植在子宫的一侧角部,在输卵管开口处着床,向宫腔侧发育。有认为属宫腔内妊娠的范畴,1,。但一部分也出 现宫角妊娠破裂致腹腔内大出血。故也有学者认为属异位妊娠,2,～是一种特殊部位的异位妊娠。临床上较少见～诊治有一定困难。目前大多数人接受的诊断标准为?有腹痛～子宫不对称增大～以后可发展为流产、破裂～部分可足月妊娠至分娩,?直视下子宫一侧角扩大～伴圆韧带外移,?胎儿娩出后～胎盘滞留在子宫角内。符合以上一项者可考虑宫角妊娠,2，4,。 对宫角妊娠尚缺乏成熟的治疗方案,2,。随着妊娠的进展～宫角妊娠可能出现完全不同的转归～一部分可妊娠至足月分娩～孕期除有原因不明的腹痛外～多无特殊不适～一般在产检时可发现子宫形态异常～呈不对称增大～并可出现胎位异常、胎膜早破等。分娩时可因不协调宫缩导致难产～胎盘滞留在一侧宫角内是其特点～多需人工剥离。因宫角处肌层较薄弱且收缩欠佳及部分胎盘粘连～产后出血往往较正常分娩多。本组资料显示11例有5例胎位异常～4例有宫缩异常及产程进展异常～11例全部胎盘滞留～2例产后出血。 另一部分宫角妊娠可在孕早、中期发生破裂。因宫角处血运丰富～一旦破裂～出血较汹涌～甚至是致命性大出血,3,。本组资料腹腔内出血均在1200ml以上～平均2253.8 〒468.4ml。一般破裂时孕周均大于8周～本组资料显示78.5 〒13.2天～所以早期诊断～及时处理是预防宫角妊娠破裂的关键。早期发现宫角妊娠能否继续妊娠目前尚无确定的判断标准～我们的经验是B超动态监测宫角处肌层的厚 度～若肌层较厚且覆盖胎囊的子宫肌层组织健康～可密切监护下继续妊娠～与资料观点相符,2,。宫角妊娠破裂手术前不易与输卵管间质部妊娠破裂鉴别～术中鉴别输卵管间质部妊娠的方法是注意病灶与圆韧带的关系～间质部妊娠时胚胎向宫外生长～病灶位于圆韧带外侧方～而宫角妊娠病灶位于圆韧带内侧。 宫角妊娠孕卵着床在宫角～因蜕膜发育差及孕卵生长受限等关系～易发生流产、胚胎停止发育等现象～人工终止妊娠是治疗宫角妊娠的重要方式。因一般人流吸宫术器械无法达到宫角处～不能顺利将妊娠物吸出～以往多采用MTX、米非司酮治疗后反复多次在B超引导下吸取、钳刮等～因往往不能将妊娠物彻底取出～血β HCG下降较慢～治疗时间较长～且保守治疗过程中仍有破裂的危险。近年来～由于受到宫腔镜用于诊治宫角、输卵管开口等腔道内病变技术的启发,5,～将宫腔镜技术用于诊治宫角妊娠～取得良好效果～为宫角妊娠的治疗开辟了另一途径。因膨宫液将宫腔膨开后～宫角处被扩张～使活检钳及电切环可达到平时难以达到的宫角部～且组织物被直视～有利于钳取～技术的关键在于分辨妊娠物与宫壁的分界～准确清除妊娠物而不伤及较薄弱的宫角肌层。我们的体会是:?术前先用MTX、米非司酮保守治疗～使绒毛失去活性且绒毛组织有机化～增加了组织间的粘附力～有利于术中整块钳取～减少出血量。因为一旦发生多量出血～宫腔镜下视野模糊～无法操作～将会增加手术难度、手术时间。所以不要急于求成～尤其对胚胎尚存活者～一定要先用1，2疗程MTX～追 踪血β HCG无增长或有所下降时方行手术～当然对不全流产、部分稽留流产可直接进行手术治疗。?手术一定要在B超监测下进行。因宫角处肌层相对较薄弱～易发生子宫穿孔～且受孕后蜕膜发育差～胎盘组织与子宫粘附较紧密～植入的机会较大～所以手术操作一定要轻柔～切忌粗暴～并做好开腹手术准备。手术一定要在B超监测下进行～一则从超声的角度观察妊娠物与宫壁的分界～有利彻底清除妊娠物,二则B超可了解子宫肌层的厚度～有利于防止子宫穿孔。有人主张在腹腔镜监测下手术,6,～但因腹腔镜为有创操作且费用昂贵不易被患者接受。我们全部病例均在B超监测下手术～无1例发生子宫穿孔。?膨宫压力要适中～压力太小不能暴露宫角使操作困难～压力太大又有将绒毛组织自对侧宫角冲入腹腔的顾虑～我们的经验一般采用80，100mmHg为宜。 【参考文献】 1 王德智～罗焕兆页～石一复～主编. 中国妇产科专家经验文集. 第1版.沈阳:沈阳出版社～1994～91. 2 徐增祥～杨辛～盛韵姑～主编.妇产科急诊学. 第2版. 北京人民军医出版社～2004～71，72. 3 戴钟英～主编.妇产科疑难病例会诊. 第1版. 江苏:江苏科学技术出版社～2004～3，5,32，33. 4 李娟清,石一复. 输卵管妊娠与其他部位异位妊娠的鉴别诊断. 实用妇产科杂志～2005～21,6,:324，325. 5 夏恩兰. 宫腔镜临床应用进展. 实用妇科与产科杂志～2006～22,1,:18，21. 6 王淑贞,主编. 实用妇产科学. 第1版. 北京:人民卫生出版社.1987～203，204.