腹股沟直疝修补术
Repair of DirectInguinal Hernia
腹股沟直疝较斜疝少见,多发于老年人,术后复发率较斜疝高。
【适应症】
易复性和难复性直疝都应手术治疗。
【术前准备】
1.患急性上呼吸道感染者,应先行控制症状以后手术。
2.术前 1周戒烟,训练床上大小便。
3.术前排尿,使膀胱空虚,必要时可置尿管,以免手术误伤膀胱。
4.巨大疝,术前需卧床休息 3天,使疝内容物还纳。局部组织疏松,减轻水肿,有利于术后愈合。
5.特殊巨大疝,腹腔脏器有一部分降入疝囊内,突出腹外。若估计手术不能将内容物完全还纳,术前可作
气腹,以扩大腹腔。
6.绞窄疝,术前注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。输液,可给胶体液防止休克,大剂量使用抗生素,
防止感染。应在积极准备的前提下,尽早手术。
【麻醉】
可用局麻、硬膜外麻醉或全麻。局麻较理想,其优点是:麻醉效果好,并发症少,安全 可靠。术中可嘱
病人增加腹压,以辨别斜疝和直疝。修补前后,嘱病人抬头或抬肩
检测
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腹股 沟管后壁的强度和修补效果。
【体位】
平卧位,床脚略抬高。
【手术步骤】
1.切口:皮下组织分离、腹外斜肌腱膜的切口与腹股沟斜疝修补术相同(图 1)。
2.分离疝囊:将腹内斜肌向上拉开,于精索和腹壁下动脉的内侧,可见腹壁薄弱处的腹横筋膜向外膨出(图
1)。分离精索(图 2),用纱布条将其拉开,可以发现自腹股沟管后壁膨 出的灰白色、半球形疝囊(图 2)。若疝
囊很小,仅为一膨出,不必切除疝囊,可用镊子将膨 出的腹筋膜向腹内翻转(图 3),用 7号线将腹横筋膜间
断折叠缝合(图 4)。缝合时注意勿伤 及膀胱、小肠和腹壁下动、静脉。修补以后不应再有膨出。
3.底部较宽的直疝:如图 5所示,将疝囊提起,切开腹横筋膜和疝囊(图 6),剥离疝囊。于疝囊的内侧常可
发现膀胱,外侧可见腹壁下动、静脉,将膀胱自疝囊上分离下来(图 7)。用左手示指伸入疝囊作导引,于疝囊颈
部将疝囊切除(图 8),用小止血钳将颈部边缘夹 住,用 4号线间断褥式或连续缝合颈部的腹横筋膜和腹膜(图
9)。
4.有时腹股沟直疝形似一憩室,有一较窄的囊颈(图 10)。分离疝囊时需注意勿伤及膀 胱和腹壁下动、
静脉。切断颈部,用 4号线荷包缝合或贯穿缝合结扎颈部,并缝合腹横筋膜。
5.有时于腹壁下动静脉的内、外各有一疝囊突出,形似裤裆状(图 11),直、斜疝同时存在。将内侧的疝囊
拉到腹壁下动静脉的外侧,成为单一的疝囊(图 12),然后行疝补术。
6.修补直疝:直疝时腹沟管后壁一般缺损较大,根据具体情况可采用以下几种
方法
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修 补:
(1)如图 13、14所示,用以修补腹股沟管后壁的 Bassini法、Halsted法等同样适用于直疝的修补,具体方法
请参照“腹股沟斜疝修补术”。
(2)若腹股沟管后壁缺损很大,联合腱萎缩不能缝合时,可将腹直肌鞘前层作一半形切 口,然后将其向外
下翻转,在精索深面,用 7号线将腹直肌鞘前层缝合于腹股沟韧带(图 15)。也可取大腿阔筋膜修补腹股沟管后壁。
(3)Mcvay修补法:适用于巨大型疝和复发性疝。将联合腱向上内侧拉开,精索向下外 牵开,分离腹横筋
膜(图 16),内到陷窝韧带,外至髂外动、静脉(图 17)。然后隔腹横筋膜摸到耻骨上支,沿耻骨支滑行剥离,可以
显露出耻骨梳韧带。沿耻骨梳韧带向外滑行扪到髂外血管以后用手指保护,用 7号线自耻骨梳韧带的最外侧开始,
根据韧带的长短,将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和耻骨梳韧带缝 3~5针(图 18),最后,针应缝合到耻骨结节附近
的骨膜上(图 18)。再将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和陷窝韧带缝合(图 19、20)。缝合精索上方,使精索的出口松紧
合适(图 21),用 7号线将联合腱和腹股沟韧带作间断缝合。然后将腹外斜肌腱膜的上叶和腹股沟韧带缝合,下叶
再和上叶重叠缝合,将精索置于上、下叶之间。缝合皮下组织和皮肤。
【术后处理】
1.一般处理:术后取平卧位。窝部加小枕使髋部屈曲,以减轻缝合的张力,减轻伤口的不适和疼痛。
2.预防血肿,术后手术区用沙袋压迫 24小时,用丁字带托起阴囊以免发生血肿。亦可 用冷敷。
3.防止腹内压增高:术后腹内压增高易致疝复发,故应首先防治上呼吸道感染,避免咳嗽;便秘者可口服
缓泻剂,多食纤维素含量高的食物,使大便通畅。
4.防止感染:切口感染可致疝复发,除术中注意无菌操作以外,术后切口的处理亦较重要。
5.残余疝囊和液体的处理:先穿刺抽液,可反复穿刺,无效可行手术引流。
6.休息和劳动力恢复:疝修补较好,无张力,术后 2~3天可下床活动。术后 3周不可剧烈活动,2个月可
以恢复轻体力劳动,3个月可以恢复重体力劳动。
弥漫性膨出型疝
图 1 图 2
图 3 图 4
宽底型疝
图 5 图 6
图 7 图 8
图 9
憩室型疝
图 10 图 11
图 12
图 13
图 14 图 15
图 16 图 17
图 18 图 19
图 20 图 21
RepairofDirectInguinalHernia