前庭神经炎的诊治及残余头晕症状的处理嘉兴市第一医院王江泾分院神经内科胡进病例：患者，男，53岁。今晨睡醒睁眼突发眩晕，伴视物旋转，恶心呕吐。无耳鸣、听力下降。查体：可见快向朝向左的3度水平眼震，指鼻试验阴性。既往无头痛晕车史，无类似头晕发作史。无头晕家族史。下一步检查？？诊断？？病例：当地医院经654-2针、天麻素针、眩晕停片等治疗2周后，患者视物旋转、恶心呕吐消失，但仍有头昏头重感，体位改变时明显。行Dix-Hallpike试验可见双侧上极扭转向右，水平略带旋转眼震。持续时间超过1分钟。诊断：进一步治疗：一、病理：1、正常人前庭神经节潜伏有HSV-I型病毒2、尸检结果：前庭上皮以及前庭神经周围突的退行性萎缩变性基于以上推测前庭神经炎为病毒感染性病变二、解剖1、前庭神经上支支配前半规管和水平半规管的壶腹嵴、椭圆囊斑。2、前庭神经下支支配球囊斑和后半规管壶腹嵴。三、临床
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现：临床特征主要表现为急性自发性眩晕或平衡障碍，患者有强烈的眩晕感，头动或体位改变时眩晕症状加重；一般都有平衡障碍，易于向患者偏斜或倾倒。大多单侧发病，且多累及前庭上神经，累及前庭下神经或者二者均累及较少见。持续时间为数天至数周。患者大多发病前有感染的病史，并且患者耳蜗症状少，无听力下降，无中枢神经系统异常体征。三、临床表现：1、首次发作急性眩晕或平衡功能障碍2、头动或体位改变时眩晕症状加重3、持续时间为数天至数周4、感染的病史（并非必要条件）5、耳蜗症状少，无听力下降，无中枢神经系统异常体征诊断关键：1.单侧前庭功能减退（双侧发病罕见）2.排除引起单侧前庭功能减退的明确其他病变如中耳迷路炎，听神经瘤，梅尼埃病等3、排除后循环脑梗死四、诊断四、诊断单侧前庭功能减退的“金标准”-双温试验冷热试验诱发眼震：1.水平性/水平略带旋转眼震；2.热水诱发的眼震快相向同侧；3.冷水诱发的眼震快相向对侧。四、诊断前庭神经炎的诊断要点：自发性或凝视性眼震-眼震快相指向前庭相对兴奋侧。四、诊断单侧前庭功能减退：甩头试验四、诊断听力检查：一般不影响听力。四、诊断标准突然发作并持续存在的眩晕；•水平－旋转性眼震；•甩头试验阳性；•双温试验显示受累侧水平半规管功能减退或者消失；•不伴有听力下降•不伴中枢定位体征，中枢影像学结果阴性四、诊断标准HINTStodiagnosisstrokeintheacutevestibularsyndrome:Three-stepbedsideoculomotorexaminationmoresensitivethanearlyMRIdiffusion-weightedimagingKattahetal;stroke2009HINTS:HeadImpulse---Nystagmus---TestofSkew五、鉴别诊断5.1、梅尼埃病：梅尼埃临床上主要以听力下降、耳鸣和眩晕为特点。发作性眩晕、反复波动渐进性听力下降。到完全耳聋时，迷路功能丧失，眩晕发作亦停止。甘油试验阳性。五、鉴别诊断5.2、BPPV：BPPV眩晕发作时间短，大多为数秒钟，常与特定的头位有关，无耳鸣、耳聋。良性阵发性位置性眩晕，眼震常有一定的潜伏期，多次检查可消失或逐渐减轻，属疲劳性。预后良好，能够自愈。五、鉴别诊断5.3、迷路炎：常继发于中耳乳突炎或中耳炎，出现发热、头痛、耳部疼痛、外耳道流脓。骤起的阵发性眩晕、剧烈耳鸣，伴恶心、呕吐，出现自发性眼震，1~2ｄ内听力可完全丧失。周围血象提示感染存在。五、鉴别诊断5.4、后循环脑梗死：超早期也可表现为眩晕、视物旋转，少数位置甚至可以出现甩头试验阳性和诱发凝视眼震阴性。一般后循环脑梗死眩晕程度好转慢甚至加重，前庭神经炎眩晕程度好转稍快一些。六、治疗1、抑制前庭功能、止吐的药物（胃复安、地芬尼多等）：改善症状，减少患者痛苦仅早期使用，一般不超过三日2、营养神经：甲钴胺、维生素B1六、治疗3、糖皮质类固醇激素治疗：多项双盲对照试验结果证实：早期应用糖皮质类固醇激素治疗，可以有效促进前庭外周功能的恢复。但样本量偏小、疗效评价方法差异较大。六、治疗倍他司汀：加速猫的前庭代偿过程–实验过程•11只猫，分3组（均行左侧外周前庭器官切除术）–倍他司汀组一：4只猫，口服倍他司汀，每天50mg/kg–倍他司汀组二：4只猫，口服倍他司汀，每天100mg/kg–不治疗组：不予药物治疗结果：倍他司汀组二能在更短的时间促进猫的前庭代偿。BrahimTighiletetc.JournalofVestibularResearch,1995六、治疗•双盲、随机、安慰剂对照研究；•研究对象：单侧前庭神经切除术的梅尼埃病患者；•试验组：倍他司汀24mgbid；•结果：倍他司汀可以缩短一个月或者更长的代偿时间。RedonC,etal.JClinPharmacol.2011Apr;51(4):538-548.七、残余头晕症状的原因1、耳石器功能障碍，前庭功能未完全代偿：内耳功能存在基础病变，静态代偿容易恢复，动态代偿恢复较困难。2、中枢适应的再调整：大脑为了保持平衡，努力适应异常的状态，当平衡功能逐渐恢复正常时，仍需要大脑重新做出调整。3、精神情绪因素引发的主观感觉障碍：患者在眩晕好转后仍然对头昏过度关注，而这种关注会通过脑内的某些区域，诱发焦虑抑郁。七、残余头晕症状的处理1、判断残余头晕症状的原因2、前庭功能未代偿的患者：仅仅加强前庭康复锻炼和促进中枢代偿的药物。3、对于并非前庭功能未代偿的患者进行DHI和HAMA、HAMD量表评分。评分低的患者仍加强前庭康复锻炼和促进中枢代偿的药物；评分高的患者在此基础上加用相应的抗焦虑抑郁药物。七、残余头晕症状的处理前庭康复•前庭眼动反射•前庭脊髓反射七、残余头晕症状的处理新井法•Step1：头静止不动，单纯眼球运动•Step2：头部运动•Step3：座位和站位交替在此输入标题谢谢您的耐心聆听！
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